包头市居民基本医疗保险实施办法.docx

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包头市居民基本医疗保险实施办法

包头市居民基本医疗保险实施办法

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

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包头市居民基本医疗保险实施办法完整版全文

第一章总则

第一条为认真落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，构建统一的城乡居民基本医疗保障体系，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔20xx〕3号）和《包头市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》（包府发〔20xx〕38号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我市行政区域内具有本市户籍的城镇居民和农牧民（以下简称居民）基本医疗保险的参保、缴费、就医、监督管理等活动。

第三条基本原则：

（一）权利和义务对等原则，居民按规定参保缴费后，方可享受居民基本医疗保险相关待遇;

（二）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，重点保障居民的基本医疗需求，兼顾保障重大疾病及门诊需求，逐步扩大保障范围、提高保障水平;

（三）双方筹资、合理分担原则，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法，按国家和自治区要求，合理设置个人和政府的筹资标准及保障水平;

（四）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。

第四条居民基本医疗保险管理职责：

（一）市人社部门主管本市居民基本医疗保险工作，负责本市居民基本医疗保险工作的组织实施;各旗县区人社部门负责本辖区内居民基本医疗保险的经办管理工作;

（二）卫计部门负责加强基层医疗卫生机构能力建设，督促定点医疗机构做好医疗服务工作，负责做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作;

（三）发改部门负责做好定点医疗机构收费价格和收费项目的监督管理工作;

（四）教育部门负责本市范围内各类高等院校本专科学生、研究生及各类中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校在册学生、托幼机构的在园幼儿（以下简称在校在园学生）的参保工作;

（五）公安部门负责居民基本医疗保险参保人员户籍和个人身份认定等工作;

（六）民政部门和残联组织负责特殊群体享受政府缴费补助的身份确认及相关待遇的补助落实工作;

（七）财政部门负责政府补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理工作;

（八）监察和审计部门负责对居民基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督;

（九）食药工商部门负责协助做好定点医疗机构、定点零售药店医保药品的监督管理工作;

（十）各旗县区政府和稀土高新区管委会负责辖区内居民基本医疗保险组织实施和缴费补助、参保登记、政策宣传及工作经费保障等工作。

第二章居民基本医疗保险基金

第五条居民基本医疗保险实行市级统筹，基金纳入社会保障财政专户，实行统一管理，单独列账，专款专用。

第六条居民基本医疗保险基金由下列各项构成：

（一）居民缴纳的基本医疗保险费;

（二）政府补助资金;

（三）社会捐助资金;

（四）其他公共资金;

（五）居民基本医疗保险基金利息收入;

（六）其他收入。

第三章居民基本医疗保险参保和缴费

第七条参保范围：

（一）具有本市户籍，未参加本市城镇职工基本医疗保险的居民;

（二）在校在园学生;

（三）具有本市户籍，3周岁以下婴幼儿（以下简称婴幼儿）。

第八条参保缴费：

（一）缴费及医疗待遇时限

1.参保人员集中参保缴费时间为每年9月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费后，于次年1月1日至12月31日享受居民基本医疗保险待遇;

2.集中参保缴费期截止后，符合参保条件的人员可以中途参保，中途参保人员应当按照年度标准缴费，并设置3个月等待期，等待期满后方可享受居民基本医疗保险待遇，医疗待遇期至当年12月31日;

3.在校在园学生不设置待遇等待期，集中参保缴费期之前缴费的，医疗待遇期至当年12月31日;

4.婴幼儿出生前在出生定点医疗机构参保缴费的，可落地享受居民基本医疗保险待遇，集中参保缴费期前缴费的，医疗待遇期至当年12月31日;

5.具有本市户籍的城镇居民在20xx年新旧政策过渡期间（以下简称过渡期），7月1日以前新参保缴费人员和当年续保缴费人员,医疗待遇期至20xx年12月31日。

（二）缴费方式：

1.在校在园学生的个人缴费由所在学校和托幼机构按代办性收费程序代为收缴;

2.城镇居民按照属地化管理的原则统一办理参保缴费，参保人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地或者就近的经办机构办理参保缴费;

3.农牧民按照户籍管理的原则以户为单位统一办理参保缴费，户内的在校在园学生由所在学校和托幼机构办理参保缴费，不可重复参保缴费。

第四章居民基本医疗保险基金筹集

第九条居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的方式，参加居民基本医疗保险的人员应当按照规定缴纳基本医疗保险费，政府按照规定标准给予补助。

第十条居民个人缴费标准，每年根据财政补助标准、居民上年度收入水平、基金收支情况等作适时调整;调整方案由市人社局会同市财政局制定，报市政府批准。

第十一条过渡期原农牧民与原城镇居民个人缴费差额部分，由市、区（旗、县）两级财政补助，列入财政预算，各负担50%。

第十二条建国前老党员、"三无"人员、低保、孤儿等特殊人群，个人缴纳部分按照国家、自治区和本市有关规定标准给予补助。

第五章居民基本医疗保险待遇

第十三条住院医疗待遇标准：

（一）居民基本医疗保险年度内统筹最高支付限额包括：

住院统筹支付、门诊统筹支付、门诊特殊慢性病统筹支付、生育医疗统筹支付等，年度内统筹累计支付超过统筹最高支付限额，统筹基金不予支付，20xx年居民基本医疗保险统筹最高支付限额为23万元;

（二）在一个年度内，在校在园学生、婴幼儿在苏木（乡镇）卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地医疗机构住院治疗的，起付标准统一为200元，政策内报销比例分别为95%、90%、85%、80%、75%;

（三）在一个年度内，居民在苏木（乡镇）卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地医疗机构住院治疗的，起付标准分别为200元、400元、600元、800元、1000元，政策内报销比例分别为95%、85%、80%、70%、60%;

（四）参保人员在苏木（乡镇）卫生院住院使用国家基本药物目录和自治区增补药品目录的，报销比例为100%;

（五）在一个年度内多次住院治疗的，起付标准依次降低20%，最低不低于200元;

（六）参保人员出院后15日（含15日）内因同一疾病再次住院治疗的，参保人员不需再负担住院起付标准费用;因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个年度内多次住院治疗的，仅需支付一次住院起付标准;

（七）参保人员在定点蒙医、中医医疗机构住院治疗的，起付标准在原有基础上降低50%;使用蒙医、中医有关的诊疗项目、成药、蒙药中药医院制剂、蒙药中药饮片及其他服务的，政策范围内报销比例在原有基础上提高15%，最高不超过95%;

（八）长期在外居住的异地安置参保人员，在备案的异地医疗机构住院时，按照我市同级定点医疗机构报销政策执行;

（九）经本市民政部门代缴费的五保户、低保户、持有抚恤金和定期定量补助金领取的红军老战士、红军失散人员、不享受公费医疗的伤残军人的参保人员，住院报销比例在原有基础上提高10%，最高不超过95%;

第十四条门诊统筹、门诊特殊慢性病、恶性肿瘤靶向药物、重大疾病、大病补充保险等医疗待遇按照有关政策执行。

第六章医疗管理

第十五条居民基本医疗保险医保目录按照自治区人社部门和卫计部门制定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《医疗服务设施标准》执行。

第十六条居民基本医疗保险定点机构管理和参保人员就医管理等办法，由市人社局会同市卫计委、市食药工商局等部门另行制定。

第十七条参保人员发生的下列费用，居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;

（二）应当从工伤保险基金中支付的;

（三）应当由第三人负担的;

（四）应当由公共卫生负担的;

（五）在境外或港、澳、台地区就医的;

（六）国家和自治区规定其他不予支付的费用。

第十八条实施分级诊疗制度，推行医疗保险支付方式改革，逐步实现按病种（病组）付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式，严格控制医疗费用不合理增长。

推进"医养结合"养老服务体系建设，探索开展长期医疗护理保险制度。

第七章监督管理

第十九条各旗县区居民医疗保险经办机构负责定点医疗机构、定点零售药店日常监管工作。

市级居民医疗保险经办机构定期、不定期对各旗县区居民医疗保险经办机构进行抽查、监督、考核。

同级政府（管委会）要做好居民医疗保险经办机构的人员和经费落实工作，保证居民医疗保险经办机构服务和监管工作正常运行。

第二十条各级居民医疗保险经办机构建立举报投诉制度，设立举报投诉电话和信箱，按规定严肃查处各类违规行为。

第二十一条各地区、苏木（乡镇）、嘎查（村）定点医疗机构要设立居民医疗保险报销公示栏，对参保居民住院报销情况在其所在地进行张榜公布。

第二十二条人社部门及医疗保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医疗机构和定点零售药店谋取私利，造成居民基本医疗保险基金损失的，按照有关法律、法规的规定依法追究其责任。

第二十三条参保人员有违规违法行为的，依据《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行处罚;构成犯罪的，依法追究相关法律责任。

第二十四条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有违规违法行为的，由人社部门按照《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行行政处罚;构成犯罪的，依法追究相关法律责任。

第八章附则

第二十五条本办法自20xx年7月1日起施行。

《包头市人民政府关于印发包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（包府发〔20xx〕89号）、《包头市人民政府办公厅关于印发包头市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施方案的通知》（包府办发〔20xx〕177号）同时废止。

包头市基本医疗保险医疗管理办法

第一章总则

第一条为加强本市基本医疗保险医疗服务管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我市医疗保险参保人员及定点医疗机构、定点零售药店（以下统称为定点医药机构）。

第三条人社部门负责本办法的组织实施，医疗保险经办机构负责经办管理。

第二章社会保障卡（就医电子凭证）

第四条参保人员办理参保并缴费后，到人社部门指定的协议银行营业网点申领社会保障卡，社会保障卡仅限持卡人使用，不能转借他人使用。

第五条参保人员社会保障卡遗失、损毁的，须携带本人有效证件及时在相应协议银行营业网点办理挂失、补换卡业务。

第六条社会保障卡具有下列医疗保险功能：

（一）可作为参保人员在我市医疗保险定点医药机构就医、购药及医疗费用结算的电子凭证;

（二）医疗保险个人医疗账户资金的划拨、支取凭证;

（三）可在自治区范围内异地就医定点医药机构直接使用;

（四）在相应协议银行营业网点或医疗保险业务信息查询设施上查询个人医疗账户有关情况;

（五）社会保险相关主管部门设定的其他功能。

第三章就医管理

第七条参保人员在门诊就医的，应当在定点医药机构就医和购药。

在非定点医药机构发生的医疗、购药费用，基本医疗保险基金不予支付（因急诊、抢救需要进行急诊留院观察或住院的