宫内节育器放置(取出)手术记录表.doc

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宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）

门诊号：

编号：

姓名年龄:

岁职业：

住址：

日期：

年月日

孕/产次：

/末次妊娠终止日期：

年月日

末次妊娠结局：

哺乳：

否是（个月）

月经史：

经期/周期/天经量：

多中少痛经：

无轻重

末次月经：

年月日

避孕史：

既往史：

药物过敏史：

体格检查血压：

/mmHg脉搏次/分体温：

℃心：

肺：

妇科检查：

外阴：

阴道：

宫颈：

子宫大小：

附件：

辅助检查：

血常规：

滴虫念珠菌清洁度：

度

妊娠试验：

诊断：

放置（取出）日期：

取器原因：

放置（取出）时期：

月经净后天行经期天

阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）

人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他

术时情况：

子宫位。

宫腔深度cm宫劲扩张：

未从号扩张至号

手术：

顺利困难

宫内节育器种类：

园宫形IUDTCu380ATCu220c母体乐铜375活性γ型VCu200药铜165左炔诺孕铜IUD铜固定式IUD

其他

大小：

号尾丝：

无有（留丝cm）襻状尾丝

预计可存放年限：

年

取出宫内节育器类型：

节育器形态：

正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）

特殊情况记录：

手术医生签名：

年月日