消毒产品卫生安全评价报告(新).doc
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消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
填表说明
1、表格由申报者填写，并加盖公章。
2、进口产品须填写产品英文名称；产品类别填写第一类产品或第二类产品。
3、表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。
4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、英文使用12号TimesNewRoman字体）。
5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。
6、资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑缝章。
7、表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所备案、一份返还申报单位留存）。
8、该页与首页正反面打印。
一、基本情况
产品责任单位名称
产品责任单位地址
法定代表人/责任人
电话
邮编
实际生产单位名称
实际生产单位地址
实际生产企业卫生许可证号
法定代表人 /责任人
进口产品报关单号
该产品属于哪类产品
第一类（ ） 第二类（ ）
该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求
是（ ）否（ ）
标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。
是（ ）否（ ）
检验项目是否齐全
是（ ）否（ ）
检验结果是否符合要求
是（ ）否（ ）
产品企业标准（质量标准）是否符合要求
是（ ）否（ ）
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应
是（ ）否（ ）
产品配方是否添加了禁止使用的原材料
是（ ）否（ ）
产品配方是否与实际生产产品配方一致
是（ ）否（ ）
消毒器械结构图是否与产品实际结构一致
是（ ）否（ ）
所用原材料是否合格
是（ ）否（ ）
原材料所用量是否符合相关法定要求
是（ ）否（ ）
评价结论：
消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。
是（ ）否（ ）
承诺：
本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、工艺流程图、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。
安全评价报告所需资料：
（请在□内打√）
R消毒产品卫生安全评价报告登记表；
□产品配方；
□生产工艺流程;
□消毒器械元器件、结构图；
□消毒产品检验报告（含结论）；
□消毒产品生产企业标准或质量标准；
□国产产品生产企业卫生许可证；
□责任单位工商营业执照；
□委托加工的产品需提供委托加工合同；
□进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单；
□标签（铭牌）、说明书；
□其他相关材料。
注：
1.所有复印件均需加盖产品责任单位公章。
2.按上述安全评价报告所需资料顺序排列上报资料。
消毒产品卫生安全评价报告审核意见表
产品名称：
产品责任单位名称：
实际生产企业名称：
备案类别：
□首次备案□变更□延续
受理意见:
经办人：
科室负责人：
年月日年月日
省级卫生监督机构负责人：
省级卫生监督机构
单位公章
年月日
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表
接收编号：
接收日期：
产品名称
中文
英文
剂型/型号
产品类别
生产企业
中文名称
英文名称
地址
生产国（地区）
联系电话
联系人
在华责任单位
名称
地址
联系电话
联系人
传真
邮编
保证书
本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
产品责任单位（签章）法定代表人（签字）
年月日
申请人：
申请日期：
消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表
接收编号：
接收日期：
产品名称
中文
英文
剂型/型号
产品类别
原备案号
产品责任单位
实际生产企业
联系人
联系电话（手机）
变更项目：
变更前变更后
变更原因：
保证书
本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
产品责任单位（签章）法定代表人（签字）
年月日
消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表
接收编号：
接收日期：
产品名称
中文
英文
剂型/型号
产品类别
原备案号
生产企业
中文名称
英文名称
地址
生产国（地区）
联系电话
联系人
在华责任单位
名称
地址
联系电话
联系人
传真
邮编
保证书
本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
产品责任单位（签章）法定代表人（签字）
年月日
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