超药品说明书用药备案申请表.doc

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琼海市人民医院

超说明书用药备案申请表

科室：

申请日期：

年月日

药品名称：

规格：

剂型：

说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量）：

申请超说明书的内容：

（勾选类别并详细说明）

□适应症超说明书□用法用量超说明书□适应人群超说明书□其他

超说明书用药方案：

超说明书使用的原因及证据支持：

可能出现的风险：

应急预案：

（具体可行方案，可另附文件）

本科室有处方权医师人数：

参加讨论人数：

同意人数：

科室讨论意见：

科主任签字：

XX药事管理与药物治疗学委员会意见：

签名：

日期：

XX医学伦理委员会意见：

签名：

日期：

备注：

1、每表只填写一药；2、需附循证医学证据资料。

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