陕西省监理统一表格.docx
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陕西省监理统一表格
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承包的工程已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1、开工/复工报告
2、证明文件
承包单位（章）
项目经理：
资质证号:
日期:
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证书
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A2
施工组织设计（方案/变更）报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同有关规定完成了工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案/变更）
承包单位（章）
项目经理：
资质证号:
日期:
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
岗位证书
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证书
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料：
2、分包单位业绩材料：
分包（部位）名称
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
%
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
岗位证号
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A4
报验审请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了工作，并按按规范、难标准进行了自检，质量等级为合格。
现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日期
审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A5
工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共计（大写），（小写），现报上
工程付款申请表，请予以审查并开具工程支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理：
资质证号
日期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A7
工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，现报上，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料：
承包单位
项目经理
资质证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A8
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
先将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
附：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总／专业监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A9
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A10
工程进度计划报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
兹上报年季月工程施工进度计划，请审查批准。
附件：
施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机构、劳动力计划）
编制说明
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A11
施工测量放线报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我们已完成（工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。
附件：
1、测量放线成果表
2、成果保护措施
承包单位（章）
测量员
项目经理
资质证号
日期
审查意见：
1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求；
2、经实地检验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足要求；
3、控制标志是/否明显、牢靠；
4、检验合格纠正差错后再报。
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A12
质量事故（缺陷）处理方案报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
年月日时，在发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案，请予以审批。
处理方案及详图：
附件：
质量事故（缺陷）报告
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日期
设计单位意见：
设计单位
项目负责人
日期
本表一式四份,建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A13
混凝土浇注报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
拟定于年月日时浇注（部位）混凝土，混凝土强度等级C。
请予以审查。
附件：
1、上一工序报验申请表份
2、混凝土配合比通知单份
3、隐蔽工程预检记录份
4、分部分项工程质量评审表份
5、质量保证资料等份
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日期
各专业监理工程师审查意见：
各专业监理工程师会签：
岗位证号
日期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B1
监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致：
事由与内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B2
工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日期
本表一式四份,建设单位、监理单位、承包单位、工程质量安全监督单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B3
工程款支付证书
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
5、本期应会款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B4
工程延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
同意工期日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
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B5
费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
费用索赔申请（第号），索赔（大写）
，经我方审核评估：
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总监理工程
岗位证号
日期
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅
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