表格cjj 28204 城镇供热管网工程施工及验收规范.docx
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表格cjj28204城镇供热管网工程施工及验收规范
表格目录
1、表A.0.2隐蔽工程检查记录
2、表A.0.6基础/主体结构工程验收记录
3、表A.0.8支架、吊架安装调整记录
4、表A.0.9固定支架制作检查记录
5、表A.0.13阀门试验记录
6、表A.0.15焊工资格备案
7、表A.0.16焊缝表面检测报告
8、表A.0.21超声波检测报告
9、表A.0.22超声波检测报告（缺陷记录）
10、表A.0.23焊缝综合质量记录表
11、表A.0.24焊缝排位记录及示意图
12、表A.0.25固定支架安装检查记录
13、表A.0.27管道/设备保温施工检查记录
14、表A.0.28供热管道水压试验记录
15、表A.0.29设备强度/严密性试验记录
16、表A.0.30供热管网工程清洗检验记录
17、表A.0.31工程竣工验收鉴定书
18、表A.0.34供热管网工程竣工交接书
19、开工报告
表A.0.2隐蔽工程检查记录
隐蔽工程验收记录
编号
工程名称
施工单位
隐检部位
隐检项目
隐
检
内
容
填表人：
检
查
结
果
及
处
理
意
见
检查日期：
年月日
复
查
结
果
复查人：
复查日期：
年月日
监理（建设）单位
施工单位
技术负责人
施工员
质检员
注：
该表由施工单位填写，承建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。
表A.0.6基础/主体结构工程验收记录
基础/主体结构工程验收记录
编号
工程名称
施工单位
结构名称
结构类型
构筑物断面尺寸
验收日期
管沟长度/层数
建筑面积
施工日期
年月日至年月日
检
查
内
容
验
收
意
见
工程实体质量
技术资料
监理（建设）单位
施工单位
项目经理
技术部门
质量部门
注：
该表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。
表A.0.8支架、吊架安装调整记录
支架、吊架安装调整记录
编号
工程名称
施工单位
工程部位
调整日期
年月日
管架编号
形式
安装位置
固定状况
调整值
备注
监理（建设）单位
施工单位
技术负责人
施工员
质检员
注：
该表由施工单位填写，建设单位、施工单位各保存一份。
表A.0.9固定支架制作检查记录
工程名称
设计图号
施工单位
监理单位
固定支架位置：
固定支架结构检查情况（钢材型号、材质、外形尺寸等）：
固定支架制作检查情况（钢材、钢筋型号、焊接质量等）：
固定支架卡板、卡环制作情况（卡板、卡环尺寸、焊接质量等）：
参加单位及人员签字
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
表A.0.13阀门试验记录
阀门试验记录
编号
工程名称
施工单位
试验采用标准名称
试验
日期
位置
编号
类型
规格型号
强度试验
严密性试验
外观检查及试验结果
公称
直径
公称
压力
试验
介质
压力
（MPa）
时间
（min）
试验
介质
压力
（MPa）
时间
（min）
监理（建设）单位
施工单位
项目负责人
质检员
试验员
注：
该表由施工单位填写，建设单位、施工单位各保存一份。
表A.0.15焊工资格备案
焊工资格备案表
编号
工程名称
施工单位
致监理（建设）单位：
我单位经审查，下列焊工符合本工程的焊接资格条件，请查收备案。
序号
焊工姓名
焊工证书编号
焊工代号
（钢印）
考试合格
项目代码
考试日期
备注
施工单位部门负责人
项目经理
填表人
填表日期
年月日
注：
1本表由施工单位填写，监理（建设）单位、施工单位保存。
2本表应附焊工证书复印件
表A.0.16焊缝表面检测报告
报告编号：
第页共页
工程名称
委托单位
工件
表面状态
检测区域
材料牌号
板厚规格
焊接方法
坡口形式
器材及参数
仪器型号
探头型号
检测方法
扫描调节
试块型号
扫描方式
评定灵敏度
表面补偿
检测面
检测标准
检测比例
合格级别
检测工艺编号
最终结果
焊缝部位长度
扩检长度
最终检测长度
检测位置
示意图
缺陷及翻修情况说明
检测结果
本台产品返修部位共计处，最高返修次数次；
超标缺陷部位返修复检结果；
返修部位原缺陷见焊缝超声波探伤报告。
本台产品焊缝质量符合标准级的要求，结果：
检测部位详见超声波位置示意图，各检测部位情况详见焊缝超声波探伤报告。
结论统计
实际焊缝
一次合格
返修
共检焊缝
一次合格率
最终合格率
报告人：
年月日
审核人：
年月日
质量专用章：
年月日
备注：
表A.0.21超声波检测报告
超声波检测报告
编号
委托编号
报告编号
共页第页
基本情况
工程名称
施工单位
委托单位
检测委托人
联系电话
委托检测比例
焊接方法
构件材质
构件名称
构件规格
母材厚度
mm
检测部位
坡口形式
表面状态
检测条件
仪器型号
试块型号
检测方法
探头型号
评定灵敏度
dB
扫查方式
耦合剂
表面补偿
dB
检测面
扫描调节
检测标准
合格级别
检测结论及说明（可加附页）：
拍片人（签字）：
（证号：
）年月日
检测单位资格证号：
（检测单位章）
检测单位名称：
评片（报告）人（签字）：
（证号：
）年月日
审核人（签字）：
（证号：
）年月日
注：
本表由检测单位出具，承建档案馆、建设单位、施工单位保存。
表A.0.22超声波检测报告（缺陷记录）
超声波检测报告（缺陷记录）
编号
工程名称：
委托编号
报告编号
共页第页
序号
焊缝
代号
区段编号
缺陷编号
缺陷状况
评定级别
备注
长度
高度
埋藏
深度
缺陷波反
射区域
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
检测人（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由检测单位出具，建设单位、施工单位保存。
表A.0.23焊缝综合质量记录表
焊缝综合质量记录
编号
施工单位
工程名称
工程部位或起止桩号
要求焊缝等级
序号
焊缝
编号
焊工
代号
焊接
日期
外观质量
内部质量等级
焊缝质量
综合评价
备注
射线
超声
综合说明：
负责人
施工员
质检员
填表日期
年月日
注：
本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。
表A.0.24焊缝排位记录及示意图
焊缝排位记录及示意图
编号
工程名称
施工单位
施工桩号
绘图日期
年月日
示意图：
应表示出桩号（部位）、焊缝相对位置及焊缝编号
焊缝
编号
桩号
（部位）
焊工
代号
备注
焊缝
编号
桩号
（部位）
焊工
代号
备注
负责人
施工员
绘图人
注：
本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。
表A.0.25固定支架安装检查记录
工程名称
设计图号
施工单位
监理单位
固定支架位置：
固定支架结构检查情况（钢材型号、材质、外形尺寸、焊接质量等）：
固定支架混凝土浇筑检查情况（支架安装相对位置，上、下生根情况，垂直度等）：
固定支架混凝土浇筑后检查情况（支架相对位置、垂直度、防腐情况等）：
参加单位及人员签字
建设单位
监理单位
施工单位
日期：
年月日
表A.0.27管道/设备保温施工检查记录
管道/设备保温施工检查记录
编号
工程名称
部位工程
施工单位
安装单位
设备名称
管线编号/桩号
保温材料品种
保温材料厚度
mm
生产厂家
检查日期
年月日
基层处理与涂漆情况：
保温层施工情况：
保护层施工情况：
直埋热力管道接口保温（套袖连接）气密性试验结果：
综合结论：
监理（建设）单位
施工单位
技术负责人
施工员
质检员
注：
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。
表A.0.28供热管道水压试验记录
供热管道水压试验记录
编号
工程名称
施工单位
试压范围
（起止桩号）
公称直径
mm
试压总长度
（m）
设计压力
（MPa）
试验压力
（MPa）
允许压力降
（MPa）
实际压力降
（MPa）
稳压时间
试验压力下
试验日期
年月日
设计压力下
试验中情况：
试验结论：
监理（建设）单位
施工单位
技术负责人
施工员
质检员
注：
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。
表A.0.29设备强度/严密性试验记录
设备强度/严密性试验记录
编号
工程名称
施工单位
设备名称
设备位号
试验性质
□强度试验□严密性试验
试验日期
年月日
环境温度
℃
试验介质温度
℃
压力表精度
级
试验
部位
设计压力
（MPa）
设计温度
（℃）
最大工作压力（MPa）
工作介质
试验压力
（MPa）
试验介质
壳程
管程
试验要求：
试验情况记录：
试验意见及结论：
监理（建设）单位
施工单位
技术负责人
施工员
质检员
注：
本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。
表A.0.30供热管网工程清洗检验记录
供热管网工程清洗检验记录
编号
工程名称
施工单位
冲洗范围（桩号）
冲洗长度（m）
冲洗介质
冲洗方法
冲洗日期
年月日
冲洗情况及结果：
备注：
监理（建设）单位
施工单位
技术负责人
施工员
质检员
注：
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。
表A.0.31工程竣工验收鉴定书
工程竣工验收鉴定书
编号
工程名称
开工日期
年月日
完工日期
年月日
设计概算
施工决算
验收范围及数量（附页共页）：
验收意见：
本工程竣工质量评为：
级
验收组组长（签字）：
建设单位（签字、公章）：
监理单位（签字、公章）：
设计单位（签字、公章）：
施工单位（签字、公章）：
单位（签字、公章）：
单位（签字、公章）：
竣工验收日期：
年月日
其他说明：
注：
本表由建设单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。
表A.0.34供热管网工程竣工交接书
项目：
装置：
工号：
单位工程名称
交接日期：
年月日
工程内容：
交接事项说明：
工程质量鉴定意见：
参加单位及人员签字
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
注：
本表由施工单位填写，参试单位各保存一份。
开工报告
工程名称
洛阳理工学院家属院、百姓嘉园供暖工程
建设单位
洛阳城燃新能源热力有限公司
施工单位
洛阳卓群建设工程有限公司
监理单位
河南智远工程管理有限公司
工程地址
洛阳市涧西区建设路285号
合同工期
理工学院：
60天
百姓嘉园：
40天
合同开工日期
理工学院：
2017年4月8日
百姓嘉园：
2017年4月20日
工
程
开
工
申
请
致：
河南智远工程管理有限公司
根据合同约定，我方已经完成开工前的各项准备工作，理工学院计划于2017年4月8日开工，百姓嘉园计划于2017年4月20日开工请审核。
已完成的开工准备有：
1、施工场地平整基本就绪
2、施工图纸已审查
3、现场供水供电已通
4、施工人员已到齐
5、施工工具、设备已到齐
项目经理（签字）：
施工单位（盖章）：
日期：
年月日
审核意见：
申报单位
项目经理：
年月日
监理单位
监理工程师：
年月日
建设单位
项目负责人：
年月日
升级会员 