CRP的临床意义.docx

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CRP的临床意义

C反应蛋白（CRP）的简介

1．C反应蛋白的发现

1930年由Tillet和Francis发现一种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质1941年，Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质）

2.C反应蛋白的结构

结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）

3.C反应蛋白的分泌合成

当人体有炎症存在或是感染时由肝细胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生

4.C反应蛋白的分类

C反应蛋白按照灵敏程度不同分为三类，常规CRP，高敏CRP，超敏CRP。

需要注意的是这种分类方式只能说明它们的检测范围不一样每种CRP本质都一样。

5.C反应蛋白的生物功能

1.识别各种内源性和外源性的物质（配体）。

并与之结合，激活补体系统。

2.调理素作用，能增加巨噬细胞的活性和运动，促进对各种细菌和异物的吞噬。

3.与T淋巴细胞特异性地结合，抑制T抑制细胞和增强T辅助细胞的功能。

4.抑制血小板的磷脂酶，减少其炎症介质的释放。

6.C反应蛋白的物理化特性

CRP在健康人血清中的含量极低。

在感染，炎症，组织损伤，恶性肿瘤等刺激下，2小时开始升高，24----48小时达到高峰，升高达千倍，升降幅度与感染的程度成正相关。

远早于体温，白细胞计数等改变。

一旦感染被控制，其浓度可迅速回落，一周内可恢复正常。

7.C反应蛋白与白细胞计数血沉检查炎症之间的相互比较

C-反应蛋白（CRP）

白细胞（WBC）

血沉（ESR）

对急性炎症的反应出现升高、消退时间

CRP浓度在炎症进程开始后4～6h明显上升；36h～50h达高峰（可为正常值的100倍～1000倍），当感染被控制后血的CRP水平迅速下降

wbc升高较慢，在炎症早期WBC不如CRP出现的快；治疗后变化缓慢*

一般2～3d才开始升高,有效治疗后,血沉几周后仍不降至正常

影响因素

不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响

易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响,解热镇痛药、抗生素均可使WBC降低

易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响

相关疾病的活动性（细菌感染）

CRP量的动态变化能反应疾病的活动性*在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常

WBC量的变化不能反应疾病的活动性*WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著

无相关性间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响

细菌或病毒感染鉴别

能（显著性差异）

不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿

不能（无显著差异）

血培养：

至少需要48h，结果滞后，且阳性率低，标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症

在某些CRP正常而WBC偏高时，很可能是病人的肝功能损害，营养状况不良，免疫功能低下或缺损以及恶液质的病人，在发生炎症的情况下CRP的量要比营养状况正常的人会明显偏低；一些原发潜在性的疾病也可能引起WBC增高CRP正常，列如慢性粒细胞性白血病，应注意作进一步检查和分析。

此外，在检测前如果已服用过消炎药物或经过抗炎治疗，CRP会迅速降低而WBC敏感性比较差，容易出现CRP正常WBC偏高的情况。

在某些白细胞计数正常而CRP偏高时，CRP试验的本身要比白细胞计数更为敏感，因此在炎症感染时更早被检测到升高的现象。

此外，当患者本身基础的白细胞水平遍地，或一些特殊人群如某些老年人和反应差的人也可能出现CRP增高而WBC在正常范围内的情况。

8.影响C反应蛋白的的因素

由于CRP有人的肝脏受到外在的刺激下产生的急性时相反应蛋白，所以当人的肝脏受损时会引起CRP的分泌受阻，因此某些有肝脏疾病的病人在检测CRP时医生要特别注意。

CRP的半衰期为19小时。

正常CRP每天的清除率为20——70%，既清除其一般的量需要1——3.5天。

清除的半衰期还与CRP是否有继续合成有关。

C反应蛋白的影响因素还与一些疾病或生理状况有关详情见下表。

八、在健康人体中CRP的正常值

临床上一般认为<8mg/L为正常，连续结果的前后比较更有意义。

另外CRP在成人和儿童之间的正常值也不一样成人为0.068——8.2mg/L，中值0.58mg/L。

新生儿，≤0.6mg/L出生后四天至一个月的婴儿≤1.6mg/L。

分娩母亲≤47mg/L根据不同年龄不同阶段正常值不同从而达到对不同年龄段的人进行不同的治疗和用药。

九、CRP的检测方法

目前市面上主要运用的方法分为三大类：

1.免疫比浊测定法（散射，透射）

此方法是运用抗原和抗体在反应液中反应后通过一束光照射到反应液中使之发生散射或是透射来测定蛋白浓度的一个过程。

这种方法在于抗原和抗体是否充分反应，另外每个厂家的仪器的光源也有所不同所受因素比较大，免疫透射比浊法与免疫散射比浊法比较，免疫投射比浊法具有优良的精密度，相似的分析灵敏度和检测范围，良好的相关性，系统误差小，且更加实用和便利。

2.标记免疫测定法（RIA放射免疫检测法、酶标记免疫附测定法ELISA）将抗原或抗体与酶结合作为探针，利用酶的活性来检查有无抗体或抗原而将放射免疫测定（RIA）中的放射性标记用酶来代替的方法。

因为不使用放射性物质，所以较为安全，只是灵敏度稍差，但由于在使用的酶的种类及结合方法等方面的改进，巳逐渐达到与RIA大致相等的灵敏度。

3.POCT（免疫渗滤和免疫层析、酶标记、生物传感器、生物芯片）此种方法是最近今年发展较为迅速的一种快速检测方法。

POCT检测方法检测速度快只要几分钟就可以出具结果，操作简单，可用于床旁检测。

10、CRP的临床意义

CRP虽然是炎症及其它不同刺激物的非特异性蛋白，但是对于对器官性疾病的筛选；鉴别细菌感染还是病毒感染；心脑血管疾病的预测；监测疾病的活动情况和严重性、观察治疗效果有很好的指导作用，特别是对抗生素的合理应用有提示性作用。

12、CRP在某些疾病上的具体应用

1、下呼吸道感染：

细菌性感染时CRP明显高于病毒感染。

细菌性肺炎时CRP大幅度增高，平均值可达200mg/L。

CRP值取决于感染的持续时间。

病毒性肺炎并发细菌感染，如果CRP值偏低，那么在给予抗生素治疗前还需要观察和检测，如果值很高应立即给予抗生素治疗。

连续监测CRP水平下降，这是治疗效果满意的指标。

CRP水平在3-4天内下降，2—4周内恢复到正常附近水平，表示很好的治疗效果。

细菌和病毒引起的呼吸道感染临床症状有时很难区分，CRP可以帮助作判断，决定是否抗生素早期治疗。

如果发病<12小时，即使有细菌感染的明显表现，CRP值可以是正常的。

但是12小时后CRP值异常的话可以证实为细菌感染。

2、泌尿系统感染：

膀胱炎病人CRP水平<30—50mg/L，肾盂肾炎>10—20mg/L，中值75mg/L,最高230mg/L，CRP检测特别对不能表达症状的病人（婴儿、昏迷、痴呆病人等），有良好的提示作用。

此外对评价泌尿系统感染的严重程度有重要作用。

3、妇科及孕妇的感染：

孕妇CRP从怀孕时的6mg/L，分娩时上升到20mg/L，顺产24小时后升到60mg/L，24小时减到25mg/L，剖腹产48小时后平均升到150mg/L。

更高水平的CRP表示感染。

妇科炎症性疾病如子宫附件炎，急性与慢性盆腔炎CRP值显著高于非炎性疾病。

急性与慢性炎症CRP值有显著差异，与WBC部分相关。

在盆腔炎治疗后CRP在抗生素治疗前后变化幅度值明显大于WBC值，说明CRP敏感性较高。

CRP动态观察可以较好的指导临床用药。

单一观察WBC值可能会掩盖对疾病发生发展及治疗效果观察。

WBC正常幅度较大：

4.0——10.0X109/L。

有些低WBC人，8.0已是高值；即使出现WBC升高，亦在24小时后。

4、婴儿和儿童感染：

婴儿时期严重感染的临床特征往往模糊不清。

CRP增高对婴儿感染有更高的的特异性和敏感性。

连续的CRP测定对诊断更有价值。

发热患儿如果症状持续>12小时之间在测CRP水平<20mg/L，临床上不能确诊细菌感染，可以怀疑为病毒感染，或在8——12小时之间在测CRP的值可排除或证实细菌感染的可能。

5、败血症、心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎：

CRP的值水平较高，均值为150——200mg/L。

CRP迅速下降至正常是疾病好转和抗生素治疗有效的标志。

大龄儿，成人患细菌性脑膜炎时，症状超过12小时，CPR极少低于50mg/L，而症状小于12小时，CRP可能会正常。

几小时在测会出现高浓度的CRP值。

6、急性阑尾炎：

发病时间少于12小时，CRP可能正常，几小时后进行第二次检测可得到有诊断价值的结果。

和WBC计数综合分析是诊断的最佳指标。

郑建方报道了400列CRP与WBC对急性阑尾炎诊断价值的研究提示：

CRP与WBC均正常者可以排除急性阑尾炎，其预测效率为100%。

这种病例根据临床症状尽量采取保守治疗，并多次测CRP、WBC，当某一指标升高，在全面考虑是否手术。

7、组织损伤：

术后6—8小时CRP开始增加，2—4天达到最高水平。

胆腹镜，开放式胆囊切除，前者CRP的均值为20mg/L,后者均值100mg/L。

急性肝移植排斥反应不会引起CRP升高，术后细菌感染CRP可大幅度升高。

肝功减退的病人，蛋白合成障碍术后CRP会低于正常人。

评估CRP时应考虑肝功影响。

8、手术后感染：

术后6天或6天后CRP>75mg/L明显提示有并发症可能。

疑似急性肠梗阻，CRP持续高或不断上升趋势，提示并发症可能。

每天CRP测定的动态观察，对发现感染很有价值。

9、心血管疾病：

对健康人群首发心血管事件的预测，把hs-CRP纳入常规的胆固醇筛查:

（1）、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测

（2）、hs-CRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者冠心病患者再发心血管事件的预测：

当冠心病患者血清中hs-CRP浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45%hs-CRP可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子，提示可利用hs-CRP来区分高危险和低危险患者。

在AMI和UAP血液中hs-CRP的含量：

UAP（7.28+/-2.03）mg/lAMI（22.19+/-7.64）mg/l正常组（2.35+/-0.58）mg/l

炎症反应在ACS的形成中所起的决定性作用已得到公认，hs-CRP是急性冠脉事件发生的强有力的，独立的预测指标hs-CRP的升高与炎症的活动相关，并与动脉硬化斑块的稳定状态相关，是高度敏感炎症指标。

hs-CRP对心血管炎症的评价：

对不稳定性心绞痛，非Q波型的心肌梗死患者，即使cTnI未升高，但出现hs-CRP的升高，相应的14天内病死率也会增加。

对糖尿病患者在治疗过程中检测hs-CRP，可以很好的预防急性心肌梗死的发生。

当病情好转或治愈时，检测hs-CRP的含量低时，则意味着预后较好。

10、预测所有因素的死亡率：

研究报道患者在入院时hs-CRP浓度>5mg/L，则任何原因导致的死亡率均升高50％至330％不等，如入院时患者hs-CRP浓度>8mg/L，死亡危险性成倍增加。

作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物，hs-CRP应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者。

11、CRP的其他一些应用：

hs-CRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，hs-CRP筛查是高度有效的，美国一些临床医师已将hs-CRP检测作为每年健康体检的内容之一。

在一级预防中，将hs-CRP与HDL-C、LDL-C、TC一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-C进行分析。

在二级预防中，将hs-CRP同cTnI一起检测。

特别适合急诊有胸痛症状、但cTnI正常的患者，此时hs-CRP升高预示着短期和长期的发病危险增加。

美国心脏学会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出，对于所有CHD以及其他动脉粥样硬化性疾病患者，应该将LDL-C降至<2.6mmol/L（100mg/dl），并且将LDL-C水平进一步降至<1.8mmol/L（70mg/dl）最为理想。

美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（AHA）建议，可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类：

即<1mg/L为相对低危险，1.0~3.0mg/L为中度危险，>3.0mg/L为高度危险。

hs-CRP是健康人群或心绞痛（或心梗）患者发生心血管事件的有效预测指标，是独立于脂类之外的危险因子hs-CRP应与脂类指标共同检测，在一级预防中，对脂类检查正常的人群有预测价值。

hs-CRP有助于评价阿司匹林、他汀类药物等的治疗效果。

由于CRP为非特异炎症指标，对CRP结果分析时要注意复习病史，排除近期组织损伤、炎症、感染等情况，如果有这些情况应在2周后或损伤、炎症治疗后方能检测hs-CRP，用以评价心血管事件的危险。