病理课件.docx
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病理课件
病理学绪论
病理学是一门研究疾病的病因、发病机制、病理改变、结局和转归医学学科,阐明疾病本质和发生、发展规律,为防治疾病提供必要的理论基础和实践依据
病理学的任务
•病因学（etiology）：
疾病的原因，内外因相互关系。
•发病学（Pathogenesis）：
即在病因的作用下,导致疾病发生的具体环节、发展机制和过程。
•病理变化（pathologicalchange或lesion）：
疾病在发生发展过程中，机体的功能代谢和形态结构的变化及引起的临床表现。
•转归：
疾病的发展规律和结局
病理学研究内容
•普通病理学（generalpathology）：
总论
研究和阐述不同疾病发生共同病变基础，是疾病、发展发生的共同规律
•系统病理学（systemicpathology）：
各论
在总论的基础上研究和阐述各器官系统各种疾病的特殊规律，根据各器官系统本身在功能、代谢上和形态结构上的不同，其病因、发病机制、病变特点、转归及有关的临床表现有所不同
病理学在医学中的地位
•基础医学与临床医学的桥梁
•在医学诊断中具有权威性的最终诊断
•医学科学研究的重要支撑点
病理学的研究方法
人体病理学
尸体剖检（autopsy）
活体组织检查（biopsy）
细胞学检查（cytology）
实验病理学
动物实验（体内）
组织和细胞培养（体外）
病理学研究方法和技术
•大体观察
•组织和细胞学观察
•超微结构观察
•组织和细胞化学观察
•免疫组织化学观察
•分子生物学
•细胞遗传学
•图像分析
•流式细胞术
•
病理学发展简史
•Margagni（1761年）器官病理学（尸体解剖）
•Virchow（1854年）细胞病理学（光学显微镜）
•DeDuve（20世纪60年代）亚细胞病理学（电子显微镜）
•近30年来，免疫学、分子生物学、细胞遗传学理论和技术的应用，推动了病理学的发展
第一章、细胞和组织的适应和损伤
第一节适应（adaptation）
•概念：
细胞、组织、器官对内外环境中各种有害因子的刺激而发生的一种应答反应。
•在形态上表现为
细胞组织体积的变化：
萎缩、肥大
细胞数量的变化：
萎缩、增生
细胞组织类型的变化：
化生
一、萎缩（atrophy）
概念：
已发育正常的实质细胞、组织和器官体积的缩小（可伴有实质细胞的减少）
萎缩原因：
•生理性萎缩
•病理性萎缩
–营养不良性萎缩
–压迫性萎缩
–废用性萎缩
–去神经性萎缩
–内分泌性萎缩
病理变化
•肉眼：
体积缩小，重量减轻，包膜皱缩，表面血管迂曲，褐色
•镜下：
主质细胞体积变小，数量减少，胞浆内脂褐素沉积，间质细胞不变或增多（假性肥大）
二、肥大hypertrophy
概念：
细胞、组织和器官体积的增大。
分类：
–生理性肥大
–病理性肥大
•代偿性如高血压时的左心室肥厚
•内分泌性如肢端肥大症
三、增生（hyperplasia）
概念：
实质细胞数量增多，可导致组织、器官体积增大。
分类：
•生理性增生
•病理性增生
–激素性—前列腺增生、子宫内膜增生
–代偿性—肝切除后
–修复性—伤口愈合
–炎症性—纤维组织、病变组织增生
四、化生（metaplasia）
概念：
一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型替代的过程。
是具有分裂增殖和多方向分化能力的干细胞转分化的结果
化生通常在同类细胞之间
–上皮细胞的化生：
鳞状上皮化生
肠上皮化生
–间叶组织化生：
骨化生
软骨化生
第二节细胞和组织的损伤
一、原因：
缺氧、化学物质、物理因素、生物因子、营养失衡、内分泌因素、免疫反应、遗传变异、衰老、社会心理、精神因素和医源性因素等。
二、发生机制
•细胞膜的破坏
信息传递、物质交换、免疫应答、细胞分裂
和分化等功能障碍，导致细胞损伤。
机械力的直接作用、脂酶性溶解
缺氧、活性氧物质
细菌毒素、补体、化学损伤
细胞膜完整性和通透性被破坏
•活性氧类物质（AOS）的损伤作用
自由基状态的氧超氧自由基（O2）
AOS羟自由基（OH•）
不属自由基状态的过氧化氢（H2O2）
自由基是原子最外层偶数电子失去一个电子后形成的强氧化活性的基团
细胞内同时存在生成AOS的体系和拮抗其生成的抗氧化
剂体系，正常时，少量生成的AOS及时被抗氧化剂清除。
多种致病因素作用下，AOS生成增多，导致脂类、蛋白质、
DNA过氧化损伤，
AOS的强氧化作用是细胞损伤发生机制的基本环节。
•细胞浆内高游离钙的损伤作用
磷脂酶、蛋白酶、ATP和核酸酶
磷脂
蛋白质
ATP
DNA
降解
游离钙活化
正常情况下，胞浆内游离钙与钙转运蛋白结合，储存于
线粒体、内质网等钙库内。
胞浆内处于低游离钙状态,
磷脂酶、内切核酸酶活性稳定，细胞的结构和功能得以保持。
ATP减少
胞浆内钙转运蛋白，
胞膜上的钙泵、钙离子通道功能障碍
缺氧、中毒
胞浆内游离钙增多
酶活化
细胞损伤
胞浆游离钙所引发的酶活化是多种因素损伤细胞机制的终末环节
•缺氧（hypoxia）的损伤作用
细胞不能获得足够的氧或氧利用障碍
–低张性缺氧：
空气中氧分压低或气道外呼吸障碍
–血液缺氧性：
血红蛋白的质、量异常
–循环性缺氧：
局部性缺血或心、肺功能衰竭
–组织性（细胞）缺氧：
线粒体氧化（内呼吸）障碍
•化学性损伤
–全身性、局部性、器官特异性
–化学物质和药物损伤的途径：
直接的细胞毒作用
–代谢产物对靶细胞的细胞毒作用
–诱发免疫性损伤
–诱发DNA损伤
影响化学损伤的因素：
剂量、吸收、蓄积、代谢或排出的部位、代谢速度个体差异
•遗传变异
三、损伤的形式和形态学改变
–可逆性病变：
变性（degeneration）
–不可逆性病变：
称细胞死亡（celldeath）
•组织、细胞损伤改变
–代谢变化
–细胞化学成分的改变
–超微结构改变
–光镜和肉眼改变
（一）变性（degeneration）
概念：
变性是指细胞或间质受损伤后因代谢发生障碍所致细胞浆内或间质内出现异常物质或原有物质的异常增多的现象，常伴有功能下降。
包括：
细胞水肿、脂肪变性
玻璃样变、淀粉样变
粘液样变性、病理性色素性沉积
1.细胞水肿（cellularswelling）
•原因：
缺氧缺血、感染、中毒
•机制：
线粒体受损→ATP生成减少，钠泵受损害，胞内钠水增加细胞水肿
好发部位：
心、肝、肾等主质细胞
•病变:
肉眼：
包膜紧，颜色苍白，失去光泽
镜下：
细胞体积增大，胞浆内颗粒，胞浆疏松、透明
电镜下：
线粒体肿胀内质网扩张
结局：
原因去除，恢复正常原因持续或加重，坏死
2.脂肪变性（fattydegeneration）
•概念：
除脂肪细胞外细胞浆中出现中性脂肪称为脂肪变性。
•原因：
摄入过多或脂库动员、缺氧、感染、中毒、营养不良，脂蛋白合成减少
•好发部位：
肝细胞、心肌组织、肾小管上皮
•病变
肝脂肪变性
肉眼：
肝体积增大，颜色变黄，切面油腻感，
镜下：
细胞内大小不等空泡，圆形，界限清楚，核可偏位。
冰冻切片，苏丹染色呈红色。
重度肝脂肪变性可继发肝坏死和肝硬化
心肌脂肪变性
肉眼：
慢性确氧时，乳头肌处（左室的心内膜下）出现成排的黄色条纹，与正常心肌的暗红色相间排列，形似虎皮斑纹，称虎斑心
镜下：
心肌细胞内脂肪空泡细小，呈串珠状排列。
心肌脂肪浸润：
心肌间质出现脂肪组织，重度者可引发猝死
3、玻璃样变（hyalinedegeneration）
又称透明变性
指细胞内、结缔组织、血管壁呈现均质、粉染、毛玻璃样或半透明的蛋白质蓄积。
是一个描述性名词
细胞内玻璃样变
细胞浆内蓄积的异常蛋白质形成均质、红染的近圆形小体。
如肾小管上皮内透明变性，浆细胞内Russell小体，肝细胞内Mallory小体
结缔组织玻璃样变性
胶原纤维老化，瘢痕形成。
肉眼：
灰白色、均匀半透明、质地硬韧、缺乏弹性。
镜下：
纤维细胞明显变少，胶原纤维变粗、融合成半透明均质、粉染的索、片状。
血管壁玻璃样变
多见于高血压和糖尿病患者。
主要累及细小动脉，如肾入球动脉、脾中央动脉、视网膜动脉。
表现为均质红染的血浆蛋白沉积。
管壁增厚，弹性减弱，管腔狭窄，称细动脉硬化。
4、淀粉样变性（Amyloiddegeneration）
•概念：
细胞外间质内尤其是小血管基底膜处出现蛋白—粘多糖复合物蓄积，出现淀粉样呈色反应，称为淀粉样变性。
•原因：
原因不明，可能为免疫球蛋白轻链沉积。
•病变
部位全身性—全身各处小血管壁
局部性—皮肤、结膜、呼吸道、膀胱、
一些肿瘤间质中
光镜：
HE染色为淡红色均质状物质，刚果红染色为红色。
电镜：
细丝状，平行排列
5、黏液样变性（mucoiddegeneration）
•概念：
组织间质内出现粘多糖和蛋白质的蓄积称为粘液样变性。
•病变：
病变处间质疏松，见染灰蓝色的粘液样基质，其中散在多突起的星芒状纤维细胞。
•原因：
恶性肿瘤、风湿病、甲状腺机能低下
6、病理性色素沉着
概念：
有色物质在细胞内外的异常蓄积。
内源性色素：
含铁血黄素、胆色素、脂褐素、
黑色素
外源性色素：
炭尘、纹身所用的色素
7、钙化
概念：
在骨和牙齿外的软组织内有固体钙盐沉着，称为病理性钙化。
病变：
HE染色呈蓝色片、块状结晶
分类：
–营养不良性钙化：
沉积于坏死组织、异物，体内钙磷代谢正常
–转移性钙化：
各种原因导致的钙磷代谢异常、高血钙所致，发生在正常肾小管、肺泡壁、胃粘膜
（二）细胞死亡（celldeath）
概念：
细胞因严重损伤出现代谢停止，结构破坏和功能丧失等不可逆变化称细胞死亡。
包括坏死和凋亡两大类。
1.坏死necrosis
•概念：
指活体内局部细胞的病理性死亡，以细胞的质膜（细胞膜、细胞器膜）崩解、结构自溶（坏死细胞被自身的溶酶体消化）并继发炎症反应为特征。
•病变
–肉眼：
局部温度下降，丧失光泽，表面污秽，疼痛消失，血流终止，脉搏消失，切割回缩不良，对刺激无反应
–镜下：
细胞核的改变
核固缩（pyknosis）：
核体积缩小，染色质浓缩，染色加深
核碎裂（karyorrhexis）：
核膜破裂，染色质崩解为浓染的碎片，分散在胞浆中
核溶解（karyolsis）：
DNA分解，失去对染料的亲和力，染色变浅，核仅见轮廓甚至完全消失（图）
细胞浆的改变：
细胞膜破裂，细胞降解
间质的改变：
基质崩解，胶原断裂、液化
•类型：
（1）凝固性坏死（coagulationnecrosis）
–部位：
多见于心、肝、脾、肾。
–机制：
局部酸中毒，坏死细胞的结构蛋白、酶蛋白变性，封闭了蛋白质的溶解过程。
–形态：
肉眼：
灰白、灰黄色，干燥，质实
镜下：
坏死细胞常保持其轮廓残影，坏死灶与周围组织境界清楚
*干酪样坏死（caseousnecrosis）
结核病灶的特征性病变。
组织结构完全崩解（坏死彻底），核碎片消失，形成红染、均质、细颗粒状、无定形物质。
病灶内含较多脂质，坏死区呈淡黄色，细腻，似干酪。
（2）液化性坏死（liquefactionnecrosis）
概念：
坏死组织发生酶性分解而变为液态。
好发于蛋白质少、脂质含量多的器官，如脑和脊髓。
类型
–脓肿
–脑软化灶
–脂肪坏死
（3）纤维素样坏死（Fibrinoiddegeneration）
概念：
结缔组织肿的胶原纤维发生断裂崩解形成细丝、颗粒状、红染、无结构物质，形态似纤维素，称为纤维素样坏死。
部位：
结缔组织、小血管壁
原因：
急性风湿病、结节性动脉周围炎
成分：
胶原纤维的退变，肿胀及崩解。
免疫球蛋白沉积。
血液中滲出的纤维蛋白
（4）坏疽（gangrene）
概念：
大块组织坏死后继发不同程度的腐败菌感染称为坏疽。
类型：
–干性坏疽
–湿性坏疽
–气性坏疽
干性坏疽
–条件：
动脉供血阻断，静脉回流正常，见于体表
–部位：
肢体末梢，下肢多见
–病变：
黑褐色、干涸、皱缩，与周围组织界限清楚
–后果：
发展较慢，危害较轻
湿性坏疽
条件：
动静脉同时受阻，见于与外界相通的内脏
部位：
肺、肠、子宫
病变：
明显肿胀，污黑绿色、恶臭，界限不清
后果：
发展迅速，全身中毒症状明显，休克，危害严重
气性坏疽
为湿性坏疽的一种特殊类型。
条件：
继发于深在的开放性创伤合并气性荚膜杆菌感染。
病变：
坏死组织经细菌分解产生大量气体，坏死组织呈蜂窝状，按之有捻发音。
后果：
气性坏疽发展迅速，毒素吸收多，后果严重。
•坏死的结局
–诱发炎症反应
–溶解吸收：
炎细胞释放酶水解坏死组织，淋巴管血管吸收，或被吞噬细胞清除
–分离排出
•糜烂（erosion）
•溃疡（ulcer）
•空洞（cavity）
•窦道（sinus）
•瘘管（fistula）
–机化（organization）由新生的肉芽组织吸收和取代坏死组织（或其它异物如血栓等）的过程称为机化，最后成为瘢痕组织。
–包裹坏死灶如较大，由周围新生结缔组织加以包绕。
–钙化坏死组织中出现钙盐沉积（营养不良性钙化）
•坏死的后果取决于
–坏死细胞的生理重要性
–坏死细胞的数量
–坏死器官的代偿能力
–坏死细胞周围细胞的再生能力
2.细胞凋亡（apoptosis）
•概念：
又称程序性细胞死亡，是基因调控下的机体内单个细胞的主动死亡过程。
在形态和生化特征上与坏死不同。
生理作用：
机体正常组织的更新，胚胎发育，免疫系统的克隆选择，衰老、突变、感染细胞的清除
病理作用：
先天性畸形、自身免疫病，肿瘤发生
•病变
单个细胞死亡，细胞皱缩，核染色质边集，呈半月状半，胞质芽泡，细胞膜、细胞器完整，形成内含核碎片和细胞器的膜包被小泡—凋亡小，无炎症反应细胞，可被吞噬细胞吞噬。
核DNA有序降解，琼脂凝胶电泳呈特征性梯带状。
•基因调控
诱导基因：
p53、bax、Fas
抑制基因：
bcl-2、ras
第三节细胞老化（cellularaging）
细胞随生物体年龄增长而发生的退行性变的总合，是个体老化的基础。
是生命发展的必然阶段（发育、成熟、老化、死亡）。
细胞老化的表现：
代谢和功能的减弱；蛋白和核酸等合成减少；摄取营养和修复DNA损伤的能力下降；细胞核不规则、异常分叶、线粒体空泡化、内质网减少、脂褐素沉着。
细胞老化的机制：
遗传程序学说（老化时钟）：
端粒和端粒酶
错误积累学说：
遗传物质损伤积累导致遗传物质缺陷增多。
第二章损伤的修复（repair）
•概念：
损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程称为组织修复。
由损伤周围的同种细胞增生来完成修复的过程称为再生
•修复的形式
–完全性再生：
完全恢复原组织的形态结构和功能
–纤维性修复：
由纤维结缔组织修复，形成瘢痕，亦称不完全性再生。
第一节再生
一、不同类型细胞再生潜能
–不稳定细胞：
这一类细胞在一生中不断地进行增生，以代替衰亡和破坏的细胞。
表皮细胞、小血管、成纤维细胞、呼吸道、消化道粘膜被覆细胞、生殖器管管腔的被覆细胞、淋巴、造血细胞
–稳定细胞：
这类细胞保留着潜在的再生能力，当组织遭到破坏时，则表现出较强的再生能力。
如肝细胞、胰腺细胞、涎腺细胞、内分泌腺细胞、汗腺细胞、肾小管上皮细胞、骨细胞、软骨细胞（较弱）、平滑肌细胞（较弱）
–永久性细胞此类细胞无再生能力或再生能力极弱，损伤后成为永久性缺损，或由瘢痕修复。
如神经节细胞、心肌细胞、骨骼肌细胞
二、各种组织的再生过程
•上皮组织的再生
1、被覆上皮再生鳞状上皮缺损时，由创缘或底部的基底细胞分裂增生，向缺损中心移动，先形成单层上皮，以后增生分化成鳞状上皮。
粘膜上皮（胃肠）缺损时：
基底细胞→立方细胞→柱状细胞。
2、腺上皮再生
普通腺体再生：
基底膜未破坏→残存细胞→腺体恢复。
基底膜破坏，难以再生。
肝细胞再生：
网状支架完整，恢复正常。
网状支架塌陷，胶原化，结节状再生
•纤维组织再生
•软骨组织再生
软骨膜细胞—
类成纤维细胞—
软骨母细胞
—软骨细胞、
软骨基质—软骨
•血管的再生
–毛细血管的再生
基底膜分解→内皮细胞分裂增生→幼芽→内皮条索（实心）→血流冲击管腔→新生的毛细血管网，改建→小动脉、静脉
–大血管的修复
大血管离断后，手术吻合两端内皮细胞分裂→互相连接→恢复内膜光滑性，肌层不易再生，结缔组织连接→疤痕
•肌组织再生
骨骼肌：
肌膜完整，肌纤维未完全断裂，可完全再生。
肌膜破坏或完全断裂，形成肌蕾，纤维连接。
平滑肌：
小血管平滑肌可经未分化间叶细胞分化、再生。
大血管和胃肠道平滑肌由纤维修复。
心肌：
几乎不能再生，由瘢痕修复
•神经组织再生
神经细胞（脑、脊髓）破坏后不能再生，由胶质细胞及其纤维修补胶质瘢痕。
周围神经受损后，与其相连的神经细胞存活，断离的两端距离近，可完全再生。
（图）
如距离远、有其他组织阻隔或失去远端，再生的轴突卷曲成团—创伤性神经瘤
三、细胞再生的影响因素
•细胞外基质（extracellularmaxtrix，ECM）在细胞再生中的作用
机体的组织由细胞与细胞外基质共同组成，细胞外基质的成分极其复杂、多样，其主要作用是将细胞连接起来，对细胞的形态、分化、迁移、增殖和生物学功能亦有影响。
体外实验表明，几乎所有的组织细胞在脱离了组织，处于悬浮状态时皆呈球形，这时，胞质中的细胞骨架呈解聚状态。
脱离了基质的正常细胞很快停止于G1或G0期。
实验证明，细胞只有粘着于适当的基质，才能保持正常形状，才能合成蛋白质及RNA；只有铺展状态下才能复制DNA。
基质表面积与DNA的合成量之间存在正相关关系，当细胞铺展受到限制时，细胞增殖受到抑制。
ECM的主要成分：
–胶元蛋白
–弹力蛋白
–粘附性糖蛋白和整合素
•纤维粘连蛋白
•层粘连蛋白
•整合素
–基质细胞蛋白
–蛋白多糖和透明质酸素
与再生有关的几种生长因子：
–血小板源生长因子（PDGF）：
成纤维细胞、平滑肌细胞、胶质细胞、单核细胞
–成纤维细胞生长因子（FGF）：
内皮细胞、其它间叶细胞
–表皮生长因子（EGF）：
上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞、平滑肌细胞
–转化生长因子（TGF）：
成纤维细胞、平滑肌细胞
–血管内皮生长因子（VEGF）：
内皮细胞
–其他细胞因子（cytokines）：
IL-1TNF可刺激成纤维细胞再生，TNF可使内皮细胞再生。
•抑素与接触性抑制
–抑素：
任何组织都可产生一种抑素抑制本身的增殖，具有组织的特异性。
常见抑素：
表皮抑素、干扰素2、TGF-b、PGE2
–接触性抑制：
细胞生长过程中相互接触，则生长停止，称生长的接触抑制。
细胞间的缝隙连接也通过细胞间通讯，参与接触抑制。
第二节、纤维性修复
纤维性修复是通过肉芽组织增生、溶解，吸收损伤局部的坏死组织及其它异物，并填补组织缺损，然后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织，完成修复
•肉芽组织（granulationtissue）：
概念：
由新生的毛细血管及成纤维细胞构成的幼稚结缔组织。
肉眼：
鲜红、颗粒状柔软湿润，富于血管，似鲜嫩肉芽
镜下：
内皮细胞索、扩张的毛细血管，垂直表面走行，周围有成纤维细胞，炎性细胞
肉芽组织的作用和结局
作用：
–抗感染及保护创面
–填补创口及缺损
–机化包裹坏死、血栓和其他异物
结局：
形成瘢痕
–间质水分逐渐吸收减少
–炎性细胞减少→消失
–血管减少或改建
–胶原纤维增多→结缔组织→瘢痕组织
•瘢痕组织（scar）
瘢痕组织特点—胶原纤维呈束状平行，交错分布，玻璃样变，苍白、灰白透明，质硬韧缺乏弹性
瘢痕组织对机体的影响
–有利：
填补缺损，连接伤口，保持器官完整性增强抗拉力，保持器官组织的坚固性
–不利：
瘢痕收缩，瘢痕粘连，器官硬化，瘢痕疙瘩
第三节创伤愈合
创伤愈合（woundhealing）是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈合过程。
各种组织再生、肉芽组织增生、瘢痕组织形成的协同作用
一、皮肤创伤愈合
•创伤愈合的基本过程
–早期变化：
•局部组织坏死，血管破裂出血
•充血水肿，炎性渗出
•凝块干燥为痂皮
–伤口收缩：
•肌纤维母细胞增生、牵拉
•皮肤及皮下组织向中心移动
•伤口收缩、创面缩小
–肉芽组织瘢痕组织
•3天左右：
肉芽组织从伤口底部及边缘长出毛细血管以0.1-0.6mm/天的速度延长
•5-6天：
成纤维细胞产生大量胶原纤维
•7-12天：
胶原纤维合成达高峰
•30天左右：
瘢痕形成
–表皮及其它组织增生
•伤口边缘基底细胞增生，向中心移动
•形成单层上皮覆盖肉芽表面
•分化为鳞状上皮
•创伤愈合的类型
–一期愈合（healingbyfirstintention）
•伤口条件：
组织缺损少，创缘整齐、无感染，对合严密（经粘合、缝合）
•愈合时间：
表皮再生在24-48小时内将伤口覆盖，5-6天胶原纤维形成（拆线），2-3周完全愈合。
•结局：
瘢痕小，不影响功能
–二期愈合（healingbysecondintention）伤口
•条件：
缺损较大，边缘不整，无法整齐对合，伴有感染或异物
•愈合时间：
数周至数月
•结局：
瘢痕大，明显影响功能
二、骨折愈合
•血肿形成
•纤维性骨痂形成
•骨性骨痂形成
•骨痂改建
三、影响再生修复的因素
•全身因素：
–年龄、营养
•局部因素：
–感染、异物、死腔
–局部血液循环
–神经支配
–电离辐射
•影响骨折愈合的因素
–骨折断端的及时、正确复位
–骨折断端及时、牢靠的固定
–早日进行全身和局部功能锻炼
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