CIN与宫颈癌.docx

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CIN与宫颈癌

CIN与宫颈癌

　　一、宫颈上皮内瘤变（CIN）

　　——是与宫颈浸润癌密切相关的一组宫颈病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。

　　低级别CIN——大都可以自然消退

　　高级别CIN——可能发展为浸润癌，为癌前病变

　　好发于25～35岁妇女——通过筛查发现CIN，积极治疗高级别病变是预防宫颈癌行之有效的措施。

最常见的妇科恶性肿瘤。

　　宫颈刮片细胞学检查的广泛应用，使得宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。

近年来发病率、死亡率明显下降。

　　宫颈上皮内瘤变（CIN）?

　　未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些致病因素（如HPV）刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性（不典型增生）

　　【发病相关因素】

　　1.性生活紊乱、性卫生不良：

多性伴侣、初次性生活＜16岁；

　　2.分娩因素：

早年分娩、多产、密产；

　　3.高危男子：

有阴茎癌、前列腺癌、或其伴侣曾患宫颈癌者；

　　4.宫颈裂伤、外翻、慢性炎症长期刺激；

　　5.其他病毒感染：

单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）、巨细胞病毒（HCMC）等感染；

　　6.吸烟者；

　　7.社会经济地位低下、从事重体力劳动者；

　　8.人乳头瘤病毒（HPV）：

　　目前已明确HPV感染是子宫颈癌发生的主要病因。

已接近90%的CIN和99%以上的子宫颈癌组织发现有高危HPV感染。

　　◆高危型HPV以16、18为主——可引起CIN和子宫颈癌。

　　◆高危型HPV产生病毒癌蛋白——E6、E7

　　◆E6、E7分别作用于宿主细胞的——抑癌基因P53、Rb，使之失活或降解

　　◆HPV主要通过性行为传播——30岁以下女性多为一过性HPV感染，绝大多数通过自身免疫可以清除HPV，而持续高危型HPV感染者有可能发展成为CIN和宫颈癌。

　　【组织发生】

　　宫颈鳞癌形成过程——移行带区、多病灶、缓慢发展过程。

　　【病理学诊断和分级】宫颈上皮内瘤变（CIN）?

　　未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些致病因素（如HPV）刺激下，发生细胞异型性及组织异型性——不典型增生

　　*宫颈上皮内瘤变（CIN）分为3级

　　①轻度（Ⅰ度）：

病变局限在上皮层下1/3→CINⅠ

　　②中度（Ⅱ度）：

病变局限在上皮层下2/3→CINⅡ

　　③重度（Ⅲ度）：

病变累及2/3层以上或全部上皮层→CINⅢ→原位癌

　　*CIN有3种转归：

　　①消退（或称逆转）

　　②持续不变（或称病情稳定）

　　③进展（或称癌变）

　　子宫颈癌的发生是一连续发展的过程，由CIN转变为浸润癌约需5～10年的时间。

　　宫颈癌

　　高发年龄50～55岁。

　　宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。

自20世纪50年代以来由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，使宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。

但仍为发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤。

　　【发病相关因素】

　　同宫颈上皮内瘤变（CIN）

　　【组织发生及发展】

　　CIN形成后继续发展——突破上皮下基底膜，浸润间质，形成宫颈浸润癌。

　　【病理】

　　1）鳞状细胞癌占75%～80%

　　2）腺癌约占20%～25%

　　3）鳞腺癌不到5%

　　4）其它

　　1）鳞状细胞癌

　　◇巨检：

　　①外生型——常累及阴道

　　②内生型——常累及宫旁

　　③溃疡型

　　④颈管型——常侵入宫颈管及子宫狭窄部供血层，转移至盆腔淋巴结。

　　◇镜检：

　　Ⅰ级：

分化较好，即角化性大细胞型——可见角化珠、细胞间桥无核分裂或核分裂象＜2个/高倍视野

　　Ⅱ级：

中度分化，即非角化性大细胞型——少见角化珠、细胞间桥核分裂象2～4个/高倍视野

　　Ⅲ级：

多为未分化的小细胞，即小细胞型——无角化珠、细胞间桥核分裂象＞4个/高倍视野

　　微小浸润癌：

指在原位癌基础上镜检发现小滴状、锯齿状癌细胞团突破基底膜，浸润间质。

诊断标准见临床分期。

　　腺癌

　　◇巨检：

　　①乳头状

　　②菜花状

　　③溃疡型

　　④浸润型

　　◇镜检：

　　①黏液腺癌——最常见，来源于宫颈管柱状粘液细胞

　　√镜下：

见腺体结构、腺上皮细胞增生呈多层，异型性明显；

　　√可分为：

高、中、低分化。

　　②恶性腺瘤——又称宫颈微偏腺癌（MDC）

　　√属高分化子宫颈黏液腺癌

　　√腺上皮细胞无异型性，但侵袭性强，常有淋巴结转移。

　　【转移途径】

　　1.直接蔓延——最常见！

　　2.淋巴转移

　　一级组包括：

子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结。

　　二级组包括：

腹股沟深浅淋巴结，腹主动脉旁淋巴结。

　　3.血行转移

　　极少见，晚期，最常见于肝脏，也可转移至肺、脑。

　　【临床表现】

　　【诊断】

　　宫颈癌早期病例诊断的“三阶梯”程序

　　筛查：

宫颈刮片细胞学检查

　　宫颈和宫颈管活组织检查：

　　宫颈和宫颈管活组织检查：

　　是确诊宫颈癌及其癌前病变的最可靠依据，也是不可缺少的方法。

　　另外，宫颈脱落细胞学检查阳性，活检阴性时，应搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

　　宫颈锥切术（冷刀切除、环形电切LEEP）

　　——切除组织应做连续病理切片（24～36张）检查。

　　适应证一：

宫颈刮片细胞学检查多次阳性，活检为阴性时

　　——进一步确诊。

　　适应证二：

宫颈活检为原位癌，不能排除浸润癌时

　　——术前应做锥切，明确浸润深度。

　　适应证三：

CINⅡ、CINⅢ——治疗

　　HPV（人乳头瘤病毒）检测

　　有条件者，定量检测HPV有助于对CIN的了解及预后估计。

　　确定临床分期：

根据具体情况，进行下列检查

　　【治疗】

　　1.宫颈上皮内瘤样病变（CIN）

　　60%CINⅠ级会自然消退

　　CINⅡ级约20%的能发展为原位癌，5%发展为浸润癌

（1）CINⅠ级：

定期刮片或按炎症治疗

（2）CINⅡ级：

物理治疗

　　（3）CINⅢ级：

物理治疗、手术

（1）CINⅠ级：

定期刮片或按炎症治疗

　　60%CINⅠ级会自然消退

　　如细胞学检查为LSIL或以下——可仅随访观察；

　　随访过程中病变发展或持续存在2年——给予物理治疗；

　　如细胞学检查为HSIL——给予物理治疗；

　　阴道镜检查不满意或ECC阳性——推荐宫颈锥切。

（2）CINⅡ：

物理治疗，术后随访

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　　（3）CINⅢ：

　　宫颈锥切+随访——首选

　　经锥切确诊、年龄较大、无生育要求——子宫全切

　　2.宫颈浸润癌：

手术为主，放、化疗为辅。

（1）手术治疗：

　　原则

　　早期患者（Ⅰa～Ⅱa）——手术治疗

　　年轻患者卵巢正常者——可保留卵巢

　　术式

　　①Ⅰa1期：

筋膜外子宫全切（无脉管浸润）

　　②Ⅰa2期：

改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术

　　③Ⅰb1～Ⅱa1期：

广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术

　　（必要时做腹主动脉旁淋巴结取样）

　　④Ⅰb2～Ⅱa2期：

广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术

　　+腹主动脉旁淋巴结取样

　　要求保留生育功能的年轻患者：

　　ⅠA1——可行宫颈锥切

　　ⅠA2期、肿瘤直径＜2cm的ⅠB1——广泛性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术

（2）放疗：

包括腔内照射及体外照射

　　适用于：

　　①部分ⅠB2和ⅡA2～Ⅳ期患者；

　　②全身情况无法手术的早期患者；

　　③大块病灶的术前放疗；

　　④手术后发现有高危因素的辅助治疗。

　　早期病例：

以局部腔内照射为主，体外照射为辅

　　晚期病例：

则体外照射为主，腔内为辅

　　（4）化疗：

　　主要用于：

晚期或复发转移的患者。

　　常用方案：

以铂类为主的联合化疗

　　TP（顺铂+紫杉醇）

　　FP（顺铂+氟尿嘧啶）

　　BVP（博来霉素+长春新碱+顺铂）

　　BP（博来霉素+顺铂）

　　浸润癌的治疗：

　　【预防】

　　随着人们对宫颈癌发生与发展认识的加深及宫颈癌筛查系统的普及，使宫颈癌的预防及早期诊断、早期治疗成为可能。

　　预防宫颈癌应普及宫颈癌相关科普知识；

　　避免不洁性行为；

　　早期治疗慢性宫颈病变及性伴侣包皮疾病；

　　对育龄期妇女，定期行宫颈细胞学检查；

　　有条件时可行高危型HPV检测；

　　提倡屏障式避孕和应用HPV预防性疫苗等。

　　（重庆朕尔职业病康复医院体检中心内科：

李昌炎欧阳凝碧）