事故案例教材.docx

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事故案例教材

事故案例教材

1、高空不系安全带踏空坠落骨折

【简述】

2000年6月1日，一检修人员由于高空作业未系安全带，发生高空坠落重伤事故。

【事故经过】

6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。

谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项（安全措施）一栏内只写上了“注意人从高处掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施。

工作票签发人陈某匆匆看了一眼，没有说什么就签了字。

谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。

在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。

由于石膏板强度太弱，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上掉落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。

【事故原因】

1.安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。

2.工作负责人在工作票注意事项（安全措施）一栏内仅填写了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施；工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。

安全意识也不强。

【防范措施】

1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，对违章行为的查处力度要加大，管理要严。

2.认真执行工作票制度。

工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。

2、临时措施不可靠检修人员把命丧

【简述】

##年1月15日，某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地面处（落差25米），高空坠落死亡。

【事故经过】

1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。

因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护安全措施。

1月17日8时30分燃贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。

约9时，工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。

杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。

于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处（落差25米）。

于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往张家口市251医院抢救，后抢救无效死亡。

【事故原因】

1.工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项，没有采取任何补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，起不到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。

2.没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。

【防范措施】

1.对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复。

2.提高作业人员的安全意识及自我保护意识，开始工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。

3、起吊大件不放心机上看护出悲剧

【简述】

2003年3月9日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水电厂机组检修工程中，发生一起由于因吊车故障造成的人身死亡事故。

【事故经过】

2003年3月9日上午，按计划进行#1机转轮吊装作业。

约8时项目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确了各岗位的职责，交待了起重作业的安全注意事项，并做了危险点分析；随后各工作人员进入工作位置再次进行起吊前的检查工作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。

约8时25分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”试吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥（转轮的部件）的组装。

约10时20分泄水锥组装完成后，再次进行“三起三落”起吊试验，未发现异常。

由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1人，检修公司2人在桥机上看护。

约10时28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。

地面指挥发令先将转轮提升离地约2米，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位置后，开始将转轮下放。

下放初始阶段未见异常，当下放约3米时,转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发“停止”令，司机听到停止的哨声后，当即将启升机构操作把手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关，然而此时桥机已失控，转轮下滑速度明显加快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。

此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难；另一名职工韦某头部受轻伤；业主方程某左手、左腿部受重伤。

即造成一人死亡，一人重伤，一人轻伤的群伤事故。

此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏，副抱闸爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。

【事故原因】

1.由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动；桥机司机发现异常及听到“停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动。

但是，由于离合器与齿轮啮合已失效（脱档），主抱闸虽投入制动但不起制动作用;

副抱闸投入,但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀（表面的温度最高，轴心最低），加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生。

2.检修公司对特种设备的安全问题认识不足。

本次事故前（2月20日）桥机已出现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。

3.检修过程中，对大件起吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人。

【防范措施】

1.外出承包工程时，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材料。

2.承包安全合同要详尽和全面。

签订承包合同时，要特别明确双方的安全责任和义务。

有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要详尽和全面，有利于合同的执行。

4、焊接材料不符吊环断裂伤人

【简述】

6月1日，某发电厂一检修人员高处作业时坠落造成人身重伤。

【事故经过】

6月1日15时，某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工业废水泵前置滤网（该滤网长、宽、高分别为1.5.0.5.1.8米，重约160公斤）防腐油漆工作。

防腐工作前用3吨葫芦将滤网从-6米吊至零米，17时10分左右，职工张某在油漆前置滤网内部时，悬吊滤网的吊环突然断裂，张随前置滤网一起坠落到-3.5米处，当即送市医院检查治疗。

诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨折。

【事故原因】

1.滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作（吊环应为普通钢材，因为滤网是普通钢材制做。

），其他工作人员也未提出异议。

两种不同材料焊接粘合力低，导致吊环与滤网之间焊接不牢固，是导致此次事故的原因之一。

2.该项工作施工前未办理工作票，未履行工作许可手续，更无具体的工作负责人（监护人），工作现场也未设专人进行监护，所以未能及时发现和制止违章现象和行为。

伤者张某在油漆前置滤网前，明知道此项工作安全上存在诸多漏洞（滤网吊环安装不合理、无防坠落措施），没有向有关人员提出，却盲目进行作业。

【防范措施】

1.提高对“三不伤害”的认识，加强自我保护意识。

2.在布置生产任务的同时布置和讨论防止人身事故的安全措施，检修人员在实施工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。

5、炉膛负压反正检修人员摔伤

【简述】

2003年6月17日，某发电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔伤。

【事故经过】

6月17日，某发电厂锅炉分公司本体班人员，在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履行了工作票手续，而且安全措施中也明确指出：

炉内保持负压，保持运行参数。

工作票中所列安全措施是完备的。

工作中当锅炉炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从2米高的脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。

【事故原因】

1.运行人员安全意识不强，对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视，特别是对于存在人身安全的问题思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故预想，致使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。

2.在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修人员不认真执行防范措施，为图方便不顾烧伤危险，采取正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也没有及时制止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章的现象。

【防范措施】

1.加强危险点分析制度执行过程管理。

工作前参加工作的人员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析，采取控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。

2.运行人员在运行设备有检修项目时，对可能出现的问题要做好事故预想。

6、擅自进煤斗煤塌致人亡

【简述】

10月25日，某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒息死亡。

【事故经过】

10月25日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。

【事故原因】

燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情况下，私自下到煤斗捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。

【防范措施】

安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。

在设备运行情况下进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。

如：

停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。

7、制粉系统爆燃作业人员身亡

【简述】

###年8月7日，某发电厂检修人员（临工）在处理风扇磨分离器堵塞工作时，安全意识不强，无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故。

【事故经过】

#4炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机（编号配置为#13.#14.#15.#16）。

事故前制粉系统运行方式：

#13磨处于检修状态，其余3台磨运行。

20时55分，运行中的#16风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马××初步判断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止#16磨运行，让司水员检查#16磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16磨停电，并用防误罩扣上了#16磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。

司水员在22时找到值班人员姜××（男，40岁，临时工）和吕××（男，22岁，临时工），2人正在处理#3炉#10磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，2人同意处理，司水员随即离去。

此时，#4炉#14.#15磨运行，投一个油枪助燃，22时33分由于煤湿#15磨突然断煤，致使#4炉燃烧不稳瞬间正压（60pa）,由于检修人员在处理分离器堵时，没有插入分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），#16磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜××于次日死亡。

疏于对外雇工的安全管理，外雇工单独从事危险性作业，失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事故教训十分深刻。

【原因分析】

1.“两票三制”执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。

检修工作无票作业。

严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定1.1在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票：

1.1.1需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按《电业安全工作规程（热力和机械部分）》规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。

1.1.2需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工作。

2.严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定第1.2条：

“事故抢修工作（指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作）可不填用工作票，但必须经值长同意。

夜间如找不到工作票签发人，可先开工。

对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按《电业安全工作规程》规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。

工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录”。

3.违反了《电业安全工作规程》对工作负责人条件的规定。

“《电业安全工作规程》热力机械补充规定”2.3.1条规定：

“工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件：

熟悉安全工作规程有关部分；掌握检修设备的设备情况（如内部结构、缺陷内容等）和与检修设备有关的系统；掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。

2.3.2一级工、学徒工不得担任工作负责人”。

本次事故的检修工作全部由临时工进行，临工不可担任工作负责人。

4.运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止。

事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。

既未在开工前按《电业安全工作规程》要求执行安措（将分离器插板插上），检查安措执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。

5.检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。

开工前未有采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。

6.危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人身安全的意识。

7.外用工管理存在漏洞，本次作业严重违反了“外雇工不得单独从事具有危险作业”的安全生产工作规定，外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。

对外雇工的安全教育、培训不认真。

违反了“各单位临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。

根据安全生产工作规定的要求，外雇工应和职工一样进行安全教育，而外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。

【防范措施】

1.加强和完善“两票三制”管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象。

使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。

2.严格执行《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中，对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。

在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执行，在工作许可时，“检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施”的规定，必须认真执行。

3.做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保证人身、设备运行的安全措施一定要认真执行。

4.加强对临时工的安全管理与教育，认真执行“临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。

8、监护制不落实工作人员坠落

【简述】

9月3日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。

【事故经过】

9月3日11时40分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长：

“＃l炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷”。

同时要求班长：

“上去一定要铺好脚手板（因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由

810mm×830mm的14号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。

”

下午，锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到＃l炉除尘器平台（标高15米）上（＃l炉正在预装电除尘器），梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问：

“上面铺着板子没有”。

梁回答：

“上面有板子踩着”，说完后用绳子将钢板提了上去。

技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部，技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条100mm的缝，仍然漏风。

这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3米左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道）。

技术员在前走，梁某在后面走，梁某却没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。

15时31分当梁某走到孔洞南侧一空时，他左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压（350mmH20）的作用下，掉进水膜筒内部（水膜筒顶标高22.1米，水膜筒下锥部标高1.5米，落差20.6米）。

立即停炉救人。

梁某16时58分经抢救无效死亡。

【事故原因】

1.作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。

2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。

【防范措施】

1.扎实细致的进行安全教育，提高职工自我保护意识。

2.《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第75条明确规定了工作负责人的三项安全职责：

“正确的和安全的组织工作”，

“工作人员给予必要指导”，“随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施”。

工作负责人除进行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护。

9、安全措施不全电除尘内触电

【简述】

5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。

【事故经过】

5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：

3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。

由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。

在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。

【事故原因】

1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。

2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。

3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。

不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。

【防范措施】

1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。

并执行监护制度。

2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。

3.对职工加强应急处理和救援的教育。

事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

10、安全措施不到位热浪喷出酿群伤

【简述】

2003年9月6日，某电厂由于人员违章操作造成2人重伤2人轻伤的群伤事故。

【事故经过】

2003年9月6日8时左右，某电厂运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板（150某70某6mm）卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。

打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。

14时45分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍（6-7米）通过灰斗南面人孔门（标高约3米）进行捣灰作业。

上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门（西侧）对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。

检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。

就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。

伤者立即被送往医院救治。

【事故原因】

1.安全技术措施不到位。

检修人员违反《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214条：

放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。

而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。

2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是事故发生的又一原因。

【防范措施】

检修人员放灰时应严格遵守《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214条的规定，做好安全措施。

11、检修关小下油门检查不力瓦烧损

【事故经过】

2月28日上午，锅炉检修人员为了消除#2炉乙磨煤机大瓦漏油缺陷，将该磨煤机进油门关小。

19时40分运行人员发现该磨进出、口大瓦回油温度上升至105℃，怀疑热工表计有问题（因为未报警），即联系热工人员检查，20时07分助手就地检查大瓦温度确实高，立即停止该磨运行。

经检查进、出口大瓦均已烧损。

【事故原因】

（1）检修关小进油门未于运行人员打招呼，联系不畅。

（2）进油门关小后，运行人员没有及时发现就地大瓦笛形管下油量减少。

（3）润滑油中含有较多杂质，导致大瓦油质差而烧瓦。

（4）运行人员监盘不认真，磨煤机大瓦温度高发现不及时。

（5）当运行人员发现大瓦温度105℃后，未进行仪表分析和综合分析，也未到就地进行认真检查，工作责任心不强。

（6）热工仪表工作条件差，大瓦温度高没报警。

（7）异常情况下，事故应变能力差，存在侥幸心理。

（8）交接班制度执行不力，交接班司磨值班工在就地检查时均未发现大瓦下油量的变化，没有进行认真检查比较。