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临床药学的思考

临床药学的思考汇总

一、如何建立以病人为中心的临床药学服务

随着中国医疗体制改革和以“病人为中心”服务理念的深入人心，近年来药学界也将“如何建立以病人为中心的临床药学服务”作为讨论的焦点。

为此，笔者针对我国临床药学的发展现状，采访了卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任、中华医院管理学会理事兼药事管理专业委员会主任委员吴永佩，上海第二医科大学附属瑞金医院药剂科主任蔡卫民，成都军区总医院药剂科主任、中华医院管理学会药事管理专业委员会副主任委员曾仁杰，浙江大学医学院附属邵逸夫医院药剂科主任章辉四位专家。

他们一致认为，临床药学服务的开展对医院适应当代医疗体制改革、增强医院的生存和竞争能力都有积极的意义，并将成为今后医院药学发展的主要方向。

1需要政策指导

吴永佩：

我国临床药学的发展，现阶段政府导向是第一位的。

有关方面应从患者的利益出发考虑问题，制定切实有效的促进临床药学发展的政策，包括制定合理医疗体制改革方案、正确的药物政策、制定培养优秀的临床药师教育体制及有利于提高药师工作积极性的职称制度等。

以患者为中心的临床药学服务已经成为发展的必然。

药物致损害事件（ADE）的发生，是急需发展临床药学服务发展的根本原因。

目前国际、国内不合理用药的现象极为严重，各种触目惊心的药害事件向人们警示———滥用药物不仅危及人类的健康与生命安全，而且增加政府和百姓的经济负担，浪费有限的医疗资源。

所以医院药师的工作核心也应转变为如何给病人用好药，如何保护病人的用药利益，减少、避免用药副作用，促进合理用药。

为此，政府有关部门应充分认识到这两点，希望在促进临床药学发展的进程中，给予合理有效的政策支持，使我国的临床药学能够尽快与国际接轨。

2教育应该先行

蔡卫民：

我国现阶段的药学教育在专业设置上偏重于化学模式，诊断和治疗学方面几乎是空白。

而人才的培养方向主要还是通用药学人才和制药及流通领域方面的药学人才，在临床药物应用环节人才的培养上存在着严重的缺陷，培养的药学人才无法在医院承担临床药师工作，所以目前的药学教育与临床药学应用的要求不相适应。

为此，国家需要大批具有高学历的临床药师作为后备力量支持我国临床药学的发展，所以必须改革高等药学教育，储备坚实的人才基础。

根据我国药学院校的特点，我认为在医学院药学系中成立临床药学专业，培养临床药师会更合适。

因为在教育模式和课程设置方面要将药学专业、临床医学专业广泛联系起来，让学生参与临床实践，并使其具有良好的人文素质及沟通能力。

同时，要重视培养年轻、本科以上药学或医学专业的药师，从进医院开始就要有选择地加以训练，从中选拔悟性好、表现优异者担任临床药师。

此外，建议国家和各省市成立“临床药师培训中心”，让广大在职药师接受到临床药学的新知识和新技能。

有条件的单位还要将药师送到临床药师制度运作成熟的欧美国家进修。

总之，中国的临床药学教育应该朝着职业化的道路发展。

曾仁杰：

根据我国教育滞后的国情，我认为医院对在职药师的培养是目前医院药学工作的当务之急。

先培养临床药师，有了人才，才可能有临床药学学科。

第一步应是“临床培训”，用1年左右的时间，选择年轻、本科以上学历、性格开朗、愿意学习、立志当临床药师的药师来培养。

目的是建立与医师、护士和病人的交流平台。

要学习的内容是：

感悟临床医师和病人；体验临床思维与责任；了解医疗程序和合作；掌握基本技能和知识，为临床药学打基础。

创造有益的培养环境不仅可以加速了解临床，更可促进药师复习和应用药学知识。

完成第一步的培养后，再将重点定位在药物和药物治疗知识与技能的学习与补充上，并坚持临床应用，达到能结合病案鉴别用药水平，一位临床药物治疗专家就可能产生。

药师不可替代

曾仁杰：

一种职业有其极深刻的专业内涵，有严格的专业准入标准和制度，主要包括学历、学位和职称。

如果医师获得了药学本科或以上学历，取得药学理科学士或以上学位，有相应的临床药学职称，就当然可以从事临床药学工作。

同样，药师重新就读临床医学，也可以当临床医师。

所以，提出“医师替代临床药师论”实在不够严肃，等于不需要临床药师论，这种论点可以说是极其错误的。

在我国临床药学发展十分关键阶段，也是十分危险的。

3医院更需重视

吴永佩：

目前国家政策、临床药学的教育都不是很完善，在这种大环境下，医院管理层和医院药剂科主任对发展临床药学的正确认识与重视，就成为十分关键的因素。

因为在现有的医疗体制下，药品收入长期以来一直是医院主要收入来源和补偿渠道之一。

生产厂商最大限度地利用其产品的让利空间，使用不规范竞争行为进行促销。

这无疑与临床药学所强调的安全、有效、经济的合理药物使用原则相违背。

有的医院领导“重医轻药”，对临床药学服务的认识程度和重视程度不够；医疗机构内部，目前临床用药是医师一统天下，药师的数量、质量在医院的总体上呈下降趋势，这些因素都从相当程度上制约了我国临床药学的发展。

其实外部因素无法控制，但“内部环境”则可以改善。

如果得到了医院领导和药剂科主任的重视，临床药学工作也一样可以开展得很出色，国内已经有很多医院的药剂科主任在这方面为我们做出了榜样。

他们在医院内参与临床药物治疗开展用药咨询、患者用药教育、结合临床需要开展实验研究工作和常规监测工作。

除此之外，他们非常注重人才的培养，要求药师下临床，参与查房、用药，与医师一起进行病例分析和讨论；评估患者用药方案，及时发现、解决和预防药物治疗相关的问题，使现有在职药师在实践中完成工作职能和知识转型等等。

4药师要练内功

章辉：

在过去几十年不断探索的过程中，由于过多的与药学研究和治疗药物监测相联系，临床功能（介入临床合理用药）反而显得相当不足，因此未取得突破。

随着大环境的改变，目前这一情况有所好转，有条件的医院都在积极开展以合理用药为核心的临床药学工作。

但是许多医院开展的临床药学工作仅流于形式。

如药师查房、整理药历等，真正由药师进行临床合理用药干预，制定出本单位合理用药实施细则的并不多。

要实现医院药师自身价值，切实开展临床药学服务，医院药师就必须走出实验室和药房，接受新的专业知识教育，改变服务模式，真正融入临床，发挥药师的业务专长，为病人服务，并因此树立医院药师在药物治疗中应有的地位。

第一、要勤练内功，拥有更多的临床知识和临床实践技能。

第二、要提高技巧，增强与医护人员合作沟通的能力。

第三、要强化意识，在实际工作中真正树立以“病人为中心”的临床药学服务理念和意识，时刻关注患者。

第四、要密切关系，避免行业间的误解和摩擦。

第五、要摆正位置，做医生的助手，切忌夜郎自大。

第六、敬业进取，保持刻苦敬业、不断进取的精神。

要有良好的心理状态和健全人格、对职业的热爱和投入。

第七、要增强自信，获得更多的尊重和地位。

临床药师工作不是简纯的下临床查房、整理药历，而应该参与临床疾病治疗的全过程，作为药学专业人员应提供服务，帮助实现安全、有效、经济用药。

二、建立临床药师制度所面临的问题

临床药师是临床药学服务的实施者，国家对临床药师制度的提出仅仅是从制度上为医疗机构临床药学的发展提供了保障。

面对目前临床药学工作发展严重滞后的局面，我们必须对阻碍临床药师制度发展的原因进行探讨，从而有针对性地逐一解决。

具体地说，建立临床药师制度到底面临着哪些问题和难点呢？

21配套的行政法规缺位影响了临床药师制度的建立与实施

从经济学的角度讲，任何一项新制度的建立都是从法制层面对原有利益进行重新划分的一种确认。

这种重新划分要是影响到了部分人的既得利益，那么在监督检查不力或落实跟进速度滞后的情况下，制度的健全必然会受损，实施过程必然会被扭曲。

建立临床药师制度的目的，是为了促进以合理用药为核心的临床药学的发展，通过药师参与临床疾病的治疗，提供药学技术服务，提高医疗服务质量。

合理用药不仅要合理地使用有限的医药卫生资源，减轻政府与百姓的经济重负，更要最大限度地维护患者的利益，使人民群众的健康和生命得到保护，免受各种药害事件的损伤。

临床药师在承担起减少药害、节约资源、保护用药者身心健康的社会责任时，势必会对现有的一些不良作风产生影响，对某些不当的既得利益予以制约或取消，因而其在实施中必定会遭到许多阻力。

所以，国家在推行临床药师制度的同时，不仅要建立起该制度的具体内容，还需要确立对制度的建立与实施进行监控的跟踪、检查制度。

从临床药师制度建立的基本原则到配套实施细则，对计划、准备、执行、检查、反馈调整等各个方面具体落实，不仅可保证制度建立后的可操作性，也能够避免政策流于形式。

为确保临床药师制度能够有效地贯彻落实，笔者认为目前应从以下几个方面做起：

211有关部门应在《医疗机构药事管理暂行规定》的基础上，进一步出台相关的实施细则。

如，医疗机构临床药师的配备原则和比例，明确不同级别及类型的医疗机构必须配备相应的临床药师，临床药师占医院药学技术人员总数的比例，同时要落实临床药师的编制问题。

212制订临床药师的岗位工作规范和职责。

213针对全国医疗机构各自发展的特点，制订出分地区、分级别、分阶段建立临床药师制度的发展规划。

如，三级综合医院5年内临床药学服务项目的开展数、服务质量、临床药师的配备比例，二级医院5年内的发展规划，专科医院5年内的发展目标，以及10年内各级医疗机构在这些方面应该达到的标准都应有具体的要求。

214建立起相关的跟踪监督检察制度，量化各项检查指标，加大临床药学服务在医疗机构等级评审及服务质量评估中的权重比例，对不能按时完成任务的医疗机构建立起公示、警告和处罚制度。

建议先以东部发达地区的部分医院试点，指派专门机构对制度实施的有效性进行持续地考察和评估，及时反馈各方信息并加以调整，不断完善制度内容。

然后以此为基础，向东部地区的其他医疗机构和西部地区扩展。

在扩展的同时，注意建立起各级监督机构，认真履行检查义务，最终保证临床药师制度在全国医疗机构中普遍实施并充分、有效地发挥作用。

22竞争机制的缺乏使发展临床药学、建立临床药师制度缺少足够动力

由于历史原因，国内大多数医疗机构作为国家事业单位，处于行业性的行政垄断保护中，使得医疗卫生体制改革目前仍存在着诸多不尽人意的地方。

以医疗保险（简称“医保”）制度为例，由于我国“医保”市场至今尚未完全开放，国家在基本“医保”领域仍处于垄断地位。

但“医保”明显存在极强的市场化特征，并不具备完全的公共性质。

市场经济条件下的社会“劳保”部门独家垄断基本“医保”基金的筹集和管理，使得保险机构与医院之间难以进行真正有效的双向选择，即不管保险机构制定的各项指标或标准是否公平、合理，是否能够及时付费等，医院都不能完全依据它来选择第三付费方；“医保”机构也不能完全以医院每日的病种消费、住院消费的最低值，或治疗相同病种所需费用的最低值来作为选择医院的标准。

医疗机构之间也就不能形成真正有效的竞争，合理使用医药卫生资源、积极维护患者的利益也就不能成为医院生存与发展的惟一准则。

在患者自主选择医院的权利没有得到充分实现的情况下，与病人的满意度密切相关的医疗质量和服务水平的提高就会趋向表面化和形式化。

尤其是在财政补贴仅约占医院总收入的7％[4]、医疗技术服务补偿严重不足、医院只能靠销售药品的批零差价来获得主要回报的现实情况下，药学部（科）承担的买药、储存和卖药之职就显得极为重要，成为事实上医院药学的工作中心。

而面对“以促进合理用药”、“进一步维护病人利益”为目的的临床药师制度，医疗机构不愿也无法顾及。

因此，建立临床药师制度对现有医疗体制是“牵一发而动全身”，该项制度的建立需要来自医药卫生方方面面的支持和配合。

仅以“医保”为例，如果能将是否建立了临床药师制度作为“医保”机构选择定点医疗机构的优先条件之一；或者作为保险机构选择是否为某定点医院采取优惠服务的条件之一，如缩短或减免处方审核过程、及时快捷结算费用等；或者将临床药师对院内用药的经济学评价、药物利用研究，以及处方的合理性分析作为“医保”机构每年审评定点医疗机构服务质量的一个重要依据，诸如此类措施都会有力地促进临床合理用药，增进医疗机构间的相互竞争，在实际工作中大大推进临床药师制度的建立。

23药学教育模式陈旧制约着临床药师制度的发展

临床药师要参与个体化给药方案的设计，对患者药物治疗的合理性提出评价和建议，需要丰富的疾病诊疗和临床用药知识，并拥有各种交流、沟通和应急处理能力。

然而，国内的药学教育长期偏重于药物研究、生产、检验及化学知识的积累，强调学生实验室技能的培养。

而一些与临床相关的病理生理知识、药物使用知识、疾病基本判断与护理知识，以及对药物治疗结果预测、分析和评估能力、药物不良反应处理能力、与临床各专业人员沟通和协作能力却一直处于不被重视的地位，成为影响医院药师发挥药学技术性服务专长的重要因素。

药学教育的不完善使得医院药师失去了直接参与临床治疗的基础，由此造成的临床实践经验的匮乏又进一步削弱了药师提供临床药学服务的能力。

所以，即使是具有药学专业本科以上学历并已取得中级专业技术资格的医院药师，也不大具备设计个体化给药方案，对药物治疗提出合理性、经济性建议的能力。

因此，临床药师作用的发挥不仅需要从政策和制度上给予支持，更要在药学教育上得到有力的支撑。

临床药师的培养应以药学专业本科学历为起点，以拥有常见疾病的诊疗和药物治疗知识、药物治疗方案的选择与安排技能、药物治疗问题的解决及应急处理能力为目标，培养具有硕士或博士学位的专业临床药师；同时，增加临床实践环节，在经历1年～2年的各临床科室的实习与锻炼后，定职于某一专科，进一步深入实践和细化服务，从而在不断接受继续教育、强化知识更新的同时，成为专业化、专职化、专科化的临床药师。

当然，临床药师的培养还要充分利用已有的人力资源，对目前已具有一定工作经验和实践能力的医院药师进行有针对性的培养，是快速获得临床药学服务人才的有效途径。

笔者建议：

在全国范围内组建几个较大规模的全国性临床药师培训中心或基地，以大学本科毕业、具有依法经过资格认定的中级职称为起点，选拔一批业务能力强、思想素质过硬的医院药师在培训中心集中培养；再以培训中心为依托，聘请国内、外知名专家来中心讲座，开展实地训练，或选送一些人员到国外临床药学发展较好、临床药师制度较完备的国家和地区的医疗机构去学习、交流。

这样，一方面，培训中心的临床药师服务模式可以成为国内其他医院学习和效仿的榜样，中心的经验也可予以推广；另一方面，培训中心的学员毕业后回到各自的工作岗位，在原有机构的临床药学服务中可发挥骨干作用。

这里需要指出的是，医院药学部（科）主管临床药学工作的主任和副主任本身就应该是临床药师，其对本科室临床药学工作应发挥领导和骨干作用。

因此，设立一个具有临床药师资格的药学部（科）副主任之职是医院建立临床药师制度的重要一环。

24传统观念的束缚影响了临床药师制度的建立

在我国的医疗模式中，医师是主体，在医疗过程中医师是权威，支配和控制着整个治疗；而药师则仅处于辅助地位，其工作主要是按照医师的处方调配、发放药品，所以药师进入临床会受到一定的排斥和抵触。

加之部分药师也因自身惰性等因素影响，以及对临床工作风险的畏惧，不愿主动接触临床。

此外，还受我国特有的历史文化与传统观念的影响，人们总是习惯把药师与调剂、制剂、分发与储存保管药品联系在一起，认为他们的工作场所也不外乎药店、药房、制剂室和药库等地。

因此，药师的历史定位不仅影响了医师与患者对“药师直接参与疾病治疗和监护”这一新观念的接受，也使药师自己产生了畏惧和不自信。

思想是行动的先导，观念左右着人们的行为。

对医、药、护、技、患等人员的传统观念能否转变，对临床药师制度能否有效实施至关重要。

因此，新制度的实施首先需要人们从思想上发生转变。

药师作为服务的实施者，应首先冲破旧观念的束缚，怀着诚挚的信念和执着的热情，以强烈的责任感和事业进取心来推动临床药师制度的发展；同时，国家有关部门要加强宣传和沟通，通过各种传媒渠道，运用多种手段如报刊、杂志、电视、广播、专业网站及研讨会、专家座谈会等，对临床药师工作进行多角度的广泛宣传，提高社会对临床药师的认知；各级医疗机构对此也要加大工作力度，一方面安排临床药师长期扎根于临床一线，与患者及医、护、技人员进行全面的接触和深入交流，通过切实有效的服务来展示临床药师的形象；另一方面，医疗机构还要经常组织临床药师深入城镇社区和广大农村开展服务，扩大社会的接触面，通过发放临床药学服务小册子、介绍临床药学知识等形式宣传临床药师的工作和服务目的，通过参与基层医疗活动充分挥临床药师的作用，不断扩大临床药师的影响。

25法律层面上责任划分的缺位将对临床药师制度的发展产生不利影响

医患纠纷一直都是困扰我国医疗机构维持正常医疗秩序的严重问题，且医患关系紧张已具有一定的普遍性。

据中国医师协会调查[5]，北京71家二级以上大、中型医院近3年来共发生殴打医务人员的事件502起，其中被打伤致残的人员达90人，扰乱医院正常诊疗秩序的事件有1567起。

造成如此局面的原因很多，但相关政策的不健全以及有关法律体系建设的相对滞后是一个重要的原因。

如今，临床药师作为一支新兴的医疗技术力量介入到现有的医疗服务体系中，如果不事先制订出准确、具体、标准的服务规范，不对临床药师的临床行为所应承担的经济和法律责任做出明确而恰当地划分，那么，一方面不仅可能加剧已有的医患矛盾，使医院的工作秩序更加混乱；另一方面，临床药师制度作用的发挥也会受到严重影响，医患之间的不信任有可能转化为药患之间的不信任。

此外，法律责任的模糊性还会滋生医师与药师之间出现相互推诿的扯皮现象，更可能为个别医师和药师牟取私利留下空间，使其结成“攻守同盟”，相互串通，损害患者的利益。

法制社会中制度的建立需要法律先行，在矛盾、纠纷以及不良行为出现之前，从法律层面对临床药师的权利、义务和责任做出具体规定，并对其加强监管，这也是我国临床药师制度顺利开展、有效实施的重要保障。

笔者建议国家出台临床药师的职业道德规范，以对临床药师的执业行为予以引导和约束，有关部门可在相关药师法律、法规的“权利与义务”章节加入对临床药师的具体规定，明确解释临床药师与服务对象间的法律关系，正确划分临床药师在工作中所应承担的法律责任。

各级行政主管部门应加强本辖区所属医疗机构临床药师的法律知识培训和岗位风险教育，医疗机构也要加强对本单位临床药师的职业风险控制，并注意理顺医、药、护间的责任关系。

三、临床药学教育发展与探索

国外临床药学教育的发展

一、临床药学专业的建立与发展

临床药学教育的发展始自美、英等国。

20世纪60年代后，随着美国药学工作重点向临床合理用药的转移，美国药学教育逐渐由传统的化学模型转向生物医学模式，药学专业课程设置中化学课程比重下降，生物医学和临床医学课程比重增加。

美国药学教育模型的转变

美国药学教育模型的转变

1957年美国密西根大学药学院DonaldFrancke教授首先提出，医院药师需要实行6年制Pharm.D.（Doctorofpharmacy）临床药学专业教育课程，并强调了生物医学科学教学内容。

临床药学专业就此设立。

1974年美国药学教育委员会在其专业新标准中提出：

Pharm.D.学位必须按临床药学大纲规定，并需1500小时的“临床实习生”训练。

1979年美国第一个临床药学学院（ACCP）在KansasMissouri大学创立。

随着临床药学在美国的深入开展，临床药学教育得到广泛认可。

据统计1987年全美有23所药学院校设置Pharm.D专业，1992年增至38所，1997年全美75所药学院校中有57所设置有Pharm.D专业。

1997年美国药学教育委员会（ACPE）通过的“Pharm.D.专业教育实施程序的认证标准指南”规定：

从2000年6月1日起，全面实施Pharm.D.专业教育，2005年后停止其他药学教育。

现在美国医院的药师中38%以上是接受过Pharm.D.教育。

日本临床药学教育始自1962年美国药物信息服务理念的引入，但20世纪90年代后期才有了明显发展。

1996年日本国家药师考试标准修改，新考试大纲中增加了大量临床药学和临床医学的内容；1997年修订的《医疗服务法》中明确药师应向患者解释和提供药物治疗信息。

由于药师工作中面临越来越多的临床实践问题，加上法律的相关要求，以及与国家药师资格考试接轨的需求，日本高等药学教育开始探讨建立六年制的临床药学专业教育。

2002年秋，日本药学会提出6年制药学教育改革方案。

在英国，20世纪90年代后期，为统一全国药师资格认证标准，各药学院校按照英国皇家药学会的要求，对药学学位的授予及课程的设置进行了一些调整，1997年，英国很多药学院校新设或由药学专业学士学位调整后，设置了药学硕士的荣誉学位，该学位可在大学本科直接攻读，学制4～5年，学生毕业后可直接参加皇家药学会的药师资格认证。

二、临床药学专业及教育模式

概括起来，目前世界各国临床药学专业的设置，大体上可分为两种类型，一种是直接在大学本科攻读的第一学位性质的专业，如美国的Pharm.D1学位，英国的M.Pharm学位，日本的Pharm.D学位，其性质多为专业学位，类似于我国临床医学硕士。

另一种是研究生专业，如日本的医疗药学专攻及临床药学专攻，英国的临床药学硕士课程以及美国的PharmD2学位课程。

英、美、日三国药学教育模式

目前美国的Pharm.D教育分为两种模式：

即2+4模式和4+2模式。

前者为第一学位，一般称为Pharm.D1，在美国任一高校接受2年综合基础教育，达到药学院校所要求的必修课程学分后，经考核进入药学院接受4年专业教育，包括3年药学和临床医学相关课程，1年医疗机构的临床实践，最后经考核授予Pharm.D学位。

后者通过4年药学本科教育获得药学学士学位后，再接受2年临床医学教育和临床实践，一般称为Pharm.D2。

2004年日本通过药学教育改革方案，实行新的6年制药学教育体系，主要采取4+2模式，即学生在第4年通过毕业考试，合格后方可参加第5、6年的学习。

通过6年制药学教育，取得药学专业硕士学位后，即可以参加国家药剂师考试，通过后可从事药师工作；如果不愿或不能从事药师工作，可再通过博士考试攻读博士学位。

目前日本的私立大学全部实行新的六年制药学教育，以培养面向临床和实践的药师为主。

而国立大学从2006年起实行两种教育体制：

（1）现有的四年教育体制：

四年学士学位+两年硕士学位+三年的博士学位，培养研究型人才；

（2）新的六年教育体制：

六年硕士学位+四年的博士学位。

在英国，按照其教育体制，药学生入学前，已在中学的最后两年进行了专业分科学习，因此在大学中没有专业基础学习阶段，直接进入专业学习阶段，专业实习穿插于专业课程学习中，类似于“三明治”式教学安排。

我对这个问题的认识

对于我们临床药学生本科阶段以后的就业与就业后的培养

必须向临床医学生一样。

临床实习对于我们很重要就像你把临床医学生不放在医院或放在医院不到门诊或科室病房去，这样怎么会有好医生出来。

我们临床药学生还不是一样吗？

不是没有好的临床药师符合医院或医生要求，而是现行医院的盈利体制中我们临床药师根本没有存在的必要，当然不会有合格的临床药师存在。

对考研的认识

在临床药学的培养体制还在探讨的现阶段，我们读研更多的是去做学术性的研究或实验性的工作。

真正想在研究生阶段学到临床药师所应具备的各种能力，我本人觉得是很难的。

考研可能可以给我们一个进入医院做临床药师的工作机会，但真正进入临床药师这个岗位，研究生毕业的你一样要从头学起。

可能这个适应过程一样会是一段不短的时间。

对就业的思考

现在有20多所的高等院校每年毕业好几百名的临床药学本科学生，他们都到哪去了呢？

作为一个临床药学专业的大四学生，我很为我毕业后的就业担忧，我很怀疑自己将来能从事临床药学工作，因为我们的上