三级中医院评审标准细则表.docx
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三级中医院评审标准细则表
三级中医院评审标准细则表
说明：
①本细则以三级中医医院评审标准（初稿）为纲，以《中医医院管理评价指南2008版》《2010年三级中医医院管理年活动检查评估细则》《三级中医医院中医药特色评价指标体系及评价细则（试行）》为目而制定。
②所查阅资料均指2008年至目前为止资料。
一、基本要求
评价指标
评价方法
评价细则
分值
1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.1.1坚持以中医为主的发展方向。
查阅医院中长期发展规划。
未制定中长期发展规划或发展规划为体现以中医为主方向，不得分。
1.1.2医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医（医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。
查阅医院中长期规划、年度计划和总结等相关资料。
无相关资料，不得分；缺一项，扣分。
1.1.3医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合《三级中医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。
查阅相关资料。
无相关资料，不得分；缺一项，扣分。
1.1.4医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学影像和临床检验服务。
查阅相关资料。
现场考察。
无相关资料，不得分；缺一项，扣
分。
相应的设施、设备、人员队伍
不完善，扣分。
不能提供有效服务，
扣分。
1.2承担公立医院与基
1.2.1开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社
查阅医院年度工作计划、
未纳入医院年度工作计划，扣分；
评价指标
评价方法
评价细则
分值
层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
区卫生服务工作，有工作计划和实施方案，专人负责。
对口支援协议书等相关材料。
无确定的对口支援单位，扣分；无实施方案，扣分。
1.2.2承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
查阅相关材料并访谈有关人员。
未制定相关的制度、培训方案，不得分；措施未落实，扣分。
1.2承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
（续）
1.2.3根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。
查阅相关资料。
法定传染病报告率＜100％，医院感染率≥10％，医院感染漏报率≥10％，一项不符合，不得分。
1.2.4开展中医药预防保健服务（“治未病”）健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。
承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。
查阅相关资料。
无“治未病”中心，不得分。
未承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务，不得分。
1.2.5在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
查阅相关资料。
未建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，不得分。
措施未落实，扣分。
1.2.6根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
查阅相关资料。
数据不真实不可靠，不得分。
一项不准确，扣分。
1.3应急管理
1.3.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援
查阅相关资料。
未承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防
评价指标
评价方法
评价细则
分值
1.3应急管理
（续上）
任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
控工作，不得分。
1.3.2认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求。
明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。
建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
查阅相关资料。
无医院应急管理的评估与持续改进机制，不得分。
1.4临床教学
1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。
查阅相关资料及实地考察。
教学师资、设备设施未达到要求，扣分。
1.4.2承担本科、研究生临床教学和实习任务。
查阅近年教学任务书、教学计划或教案、教师评估表并实地访谈。
未承担教学及带教工作，不得分；教学任务书、教案、教师评估表，每缺一项，扣分。
1.4.3承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。
查阅近年相关资料。
未开展，无记录，不得分；无计划，扣分；未落实，扣分
1.4.4开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。
查阅近年相关资料。
未承担省级和国家级继续教育项目，不得分。
1.4.5开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。
查阅近年度相关资料。
未开展相关工作，不得分；记录不完整，扣2～5分
1.5科研及科技成果
1.5.1确定与中医临床密切结合的科研方向。
重点专科（学科）的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。
查阅院、科科研规划。
无规划及具体措施，不得分；课题与重点病种结合不紧密，扣分
1.5.2有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。
查阅相关资料。
查阅原始记录、奖金分配方案和激励机制实施细则。
无相关内容，不得分；未落实，扣分。
二、中医药文化及医院服务
评价指标
评价方法
评价细则
分值
2.1中医药文化。
2.1.1．贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。
查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。
无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣分。
2.1.2医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。
2.1.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。
查阅相关材料并现场考察。
无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。
2.1.2.2医院发展战略体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位。
无发展战略或未体现，不得分；体现不充分,扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。
2.1.2.3院歌体现中医医院的宗旨。
无院歌或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。
2.1.2.4院训体现中医医院的宗旨。
无院训或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。
2.1.2.5院徽体现中医医院的宗旨。
无院徽或未体现，不得分；体现不充分，扣分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。
2.1.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
2.1.3.1医院员工诊疗行为规范，体现中医理念和思维。
现场考核3名医师。
诊疗行为不规范，每人扣分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣分。
评价指标
评价方法
评价细则
分值
2.1中医药文化。
（续）
2.1.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
（续）
2.1.3.2医院员工言语仪表规范。
现场考核3名员工（含1名窗口服务人员，1名医技人员，1名门诊服务台人员）。
医院员工言语仪表不规范，每人扣分。
2.1.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。
查阅相关材料。
无特定礼仪，不得分。
2.1.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》并开展培训。
查阅相关材料。
未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣分；未开展培训，扣分。
2.1.4．建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化。
2.1.4.1庭院建设体现中医药文化。
实地考察。
庭院建设未体现中医药文化，扣分。
2.1.4.2门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区、住院部走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室等，通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。
未宣传中医药知识，每个区域扣分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣分；部分有或未与科室中医药特色相结合，酌情扣分。
2.1.4.3中药候药区宣传中医药相关知识。
未宣传中医药知识，扣分。
2.1.5为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措施。
实地考察。
无提供就诊接待、引导、咨询服务，标识不明显，无隐私设施，不得分。
评价指标
评价方法
评价细则
分值
2.2医院服务
2.2.1开展预约诊疗服务
2.2.1.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
查相关资料，实地考察。
无预约诊疗工作制度和规范，无操作流程，不得分。
预约诊疗工作制度和规范、操作流程不完善，扣分。
2.2.1.2有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。
查相关资料，实地考察。
无开设晚间门诊和节假日门诊激励措施，不得分。
2.2.2优化门诊、住院、转诊、转科服务流程
2.2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。
查相关资料，实地考察。
门诊布局不合理，门诊管理制度不完善，便民措施未落实，扣分。
各服务窗口等待时间≥10分钟，（中药饮片调剂等待≥20分钟），不得分。
2.2.2.2公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
查相关资料，实地考察。
出诊信息不准确，扣分。
未根据患者流量调配医源，不得分。
2.2.2.3完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
查相关资料，实地考察。
患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准不完善，转诊、转科患者的交接不及时，扣分。
2.2.2.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
查相关资料，电话访谈患者。
出院后患者健康教育未落实，患者康复知识未掌握，扣分。
已出院患者对医疗服务的满意度≤85%，不得分。
评价指标
评价方法
评价细则
分值
2.2医院服务
（续）
2.2.3加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
2.2.3.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
查相关资料，实地考察。
首诊负责制未落实，急诊、急救转接服务制度未建立，不得分。
急诊未执行检诊、分诊，救治急危重症患者流程不合理，急危重症抢救成功率≤80%，急诊留观时间≥48小时，扣分。
2.2.3.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
查相关资料，实地考察。
急诊未分区救治，扣分。
未建立住院和手术的“绿色通道”，急危重病服务流程不规范，未提供连贯医疗服务，扣分。
2.2.4完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。
2.2.4.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。
严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
查相关资料，实地考察。
医疗价格收费标准及基本医疗保障支付项目未公布，管理制度和相应保障措施不完善，扣分。
乱收费、多收费、自立项收费等，不得分。
2.2.4.2建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。
查相关资料，实地考察。
无医疗相关知情同意相关制度，扣分。
患者及家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意知晓率＜100%，扣分。
2.2.4.3实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。
查相关资料，实地考察。
无实行“首诉负责制”，投诉地点及方式不明确，扣分。
投诉后未及时解决问题，扣分。
2.2.4.4对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。
尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。
查相关资料，实地考察。
无开展通俗易懂的医患沟通培训，实行履行书面同意手续不得分。
未考虑民族风俗习惯及宗教信仰，扣分
三、患者安全
评价指标
评价方法
评价细则
分值
3.1严格执行查对制度，准确识别身份
3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。
现场抽查就诊患者身份识别。
就诊患者未施行身份识别，不得分。
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
现场抽查诊疗患者身份识别执行情况。
诊疗患者未执行姓名、性别至少2项核对患者身份，不得分。
3.1.3实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
现场抽查。
实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师无亲自向患者或其家属告知，不得分。
3.1.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
查相关资料及现场抽查。
无身份识别制度，不得分。
有制度，措施落实不到位，扣分。
3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。
现场抽查。
重点部门以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等无使用“腕带，”不得分。
3.1.6职能部门要落实其督导职能，并有记录。
查相关资料
医务科、护理部无相关记录，不得分。
督导不力，扣分。
3.2严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
现场抽查。
常规诊疗中执行口头嘱，不得分。
无双人核对，扣分。
3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
查相关资料及现场抽查。
执行口头临时医嘱未完整重述确认，执行时未双人核查；不得分。
事后＞6小时补记，不得分。
评价指标
评价方法
评价细则
分值
3.2严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
（续）
3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
查相关资料及现场抽查。
无相关制度与流程，不得分。
有制度和流程，未准确执行，扣分。
3.3严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
查相关资料及现场抽查。
无相关制度与流程，不得分。
有制度和流程，未准确执行，扣分。
3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
查相关资料及现场抽查。
无手术部位识别标示制度与工作流程，不得分。
执行不力，扣分。
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
查相关资料及现场抽查。
无手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程，不得分。
执行不力，扣分。
3.4严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
查相关资料及现场抽查。
无手卫生设备和设施，不得分。
监管措施不力，扣分。
3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
现场抽查。
包括器材、环境、医疗垃圾处理。
一名医护人员手卫生不合格，扣分。
评价指标
评价方法
评价细则
分值
3.5规范特殊药物的管理，提高用药安全
3.5.1高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
查相关资料及现场抽查。
无特殊药品管理规章制度，不得分。
特殊药品的使用与管理，一项不符合要求，扣分。
3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
查相关资料及现场抽查。
转抄和执行医嘱未按核对程序执行，不得分。
漏一项，扣分。
3.6建立临床“危急值”报告制度
3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目。
查相关资料。
未按实际情况确定“危急值”项目，不得分。
3.6.2有临床“危急值”报告制度与工作流程。
查相关资料及现场抽查。
无临床“危急值”报告制度与工作流程，不得分。
执行漏一项，扣分。
3.7防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
3.7.1对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。
查相关资料及现场抽查。
无知情告知，不得分。
护理服务无适宜的人力资源保障，不得分。
措施未落实，扣分。
3.7.2有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
查相关资料。
无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。
有制度、预案、流程，未实施，扣分。
3.8防范与减少患者压疮发生
3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
查相关资料。
无压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范，不得分。
漏项执行，扣分。
3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。
现场抽查。
预防压疮无护理措施，不得分。
护理措施未按个体评估落实，扣分。
评价指标
评价方法
评价细则
分值
3.9主动报告医疗安全（不良）事件
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
查相关资料。
无相关制度与非处罚性措施，不得分。
3.9.2有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。
查相关资料。
无网上自愿报告的材料及激励措施，不得分。
3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
查相关资料。
无“医院安全文化”建设活动，不得分。
安全文化无持续改进，扣分。
3.10鼓励患者参与医疗安全活动
3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
查相关资料，访谈患者。
无相关的健康知识宣教资料及教育，不得分。
无协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择，扣分。
3.10.2鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
查相关资料，访谈患者。
患者对医疗安全的措施不理解与接受，不得分。
依从性差，扣分。
四、人力资源管理
评价指标
评价方法
评价细则
分值
4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度
4.1.1人力资源配置符合中医医院功能任务和管理需要和《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》要求。
医院管理人员、技术人员的配备以中医药专业技术人员为主，结构合理。
4.1.1.1中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中的比例达到要求。
查阅本年度人事档案及相关证明材料。
领导班子中中医药专业技术人员的比例应≥60%。
每低于标准1个百分点，扣分。
4.1.1.2中医药专业技术人员在执业医师（含执业助理医师）、药学专业技术人员中的比例达到要求。
中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
每低于标准1个百分点，扣分。
4.1.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例达到要求。
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
每低于标准1个百分点，扣分。
4.1.1.4按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》配备从事中医预防保健服务的专职人员。
无配备从事中医预防保健服务的专职人员，不得分。
4.1.2有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系，对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。
无中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系，扣分。
其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价无中医药的内容和要求，扣分。
无建立专业技术档案，扣分。
评价指标
评价方法
评价细则
分值
4.2重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训
4.2.1有中医药人员队伍建设中长期规划和计划，有中医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施
查阅相关材料并抽查项措施落实情况。
无人员队伍建设长期规划和计划的相关内容，无中医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，不得分。
措施部分落实，酌情扣分，无落实，扣分。
4.2.2有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度并组织实施。
无中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度，不得分。
未落实，扣分，部分落实，酌情扣分。
4.2.3有中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培训，开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划并组织实施、定期考核。
无中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培训，不得分。
未开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划，不得分。
措施部分落实，酌情扣分，无落实，扣分。
4.3贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
查阅相关材料。
无职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，无上岗前职业安全防护教育，不得分。
未实施，扣分。
五、
（一）临床科室质量管理
说明：
1．由专家在不含重点专科的其他临床科室中随机抽取确定被检查的临床科室。
抽查的科室中中医类别执业医师数量应≥3人，以便检查。
2．检查病历时要由专家随机抽取，不应由医院提供（下同）。
3．对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
对3.1.2科室名称检查时，如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。
中草药房、骨科、名医门诊、专家门
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