南充市医疗保险培训教材.docx
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南充市医疗保险培训教材
第一部份基本政策
1.1起付标准（元）（南府办函[2010]26号）
1.1.1城镇职工：
基本金额：
按医院等级和地域分别确定；
住院次数浮动：
年第二次住院降50元，第三次及以上降100元；
退休浮动:
降低150元；
地域
年住院
次数
三级医疗机构
二级医疗机构
一级及以下医疗机构
在职
退休
在职
退休
在职
退休
市
第一次
700
550
450
300
250
100
第二次
650
500
400
250
200
50
第三次及以上
600
450
350
200
150
0
省
第一次
1000
850
600
450
400
250
第二次
950
800
550
400
350
200
第三次及以上
900
750
500
350
300
150
省外
第一次
1500
1350
600
450
400
250
第二次
1450
1300
550
400
350
200
第三次及以上
1400
1250
500
350
300
150
1.1.2城镇居民
地域
年住院次数
三级医疗机构
二级医疗机
一级医疗机构
市
第一次
600
300
100
第二次
550
250
50
第三次及以上
500
200
0
省
第一次
800
400
200
第二次
750
350
150
第三次及以上
700
300
100
省外
第一次
1000
400
200
第二次
950
350
150
第三次及以上
900
300
100
1.1.3特殊政策：
计划生育、计划生育手术、实行单病种定额报销的疾病不扣起付标准；实行“五定一跟踪”服务的特殊疾病一年只扣一次起付标准。
常年住院治疗的精神科疾病（精神病人住精神科治疗的），终生只计算一次起付线。
1.1.4转院就诊：
同一医院转科不计算住院次数。
转院不计算住院次数，起付标准按高等级医院计算,下转上补差,上转下不再扣。
1.1.5住院次数的计算：
住院次数以出入院一次计算。
跨年度住院的，以出院时间为准计算年度住院次数。
1.2封顶线（元）
1.2.1职工基本医疗保险：
统筹年度累计住院费17.5万元,统筹年度累计报销额13.3万元。
（南人社通[2011]445号）
居民基本医疗保险：
统筹年度累计住院费12万元
1.2.2重病补充医疗保险：
25万元。
1.2.3特殊政策：
癌症、更换人体器官、血透、腹透、安装心脏起博器等高额住院费，全自付医疗费不纳入封顶线计算围。
1.3住院费用报销比例﹝%﹞（南府办函[2010]26号）
1.3.1基本医疗
1.3.1.1城镇职工
基本报销比例：
三级医疗机构80%,二级及以下医疗机构84%
地域浮动比例：
省下浮5%，省外下浮10%
人员类别浮动比例：
退休人员上浮3%
缴费年限浮动比例：
缴费年限11-20年上浮2%，21-30年上浮5%，31年及以上上浮8%。
缴费年限以年计算，不足一年的按一年计算。
具体比例如下：
区域
缴费年限
三级医疗机构
二级及以下医疗机构
在职
退休
在职
退休
市
1-10年
80
84
11—20年
82
85
86
89
21—30年
85
88
89
92
31年以上
88
91
92
95
省
1-10年
75
79
11—20年
77
80
81
84
21—30年
80
83
84
87
31年以上
83
86
87
90
省外
1-10年
70
74
11—20年
72
75
76
79
21—30年
75
78
79
82
31年以上
78
81
82
85
红军遗属按31年以上机关一般退休人员享受住院医疗待遇；
精神病人在精神科住院按31年以上标准计算。
1.3.1.2城镇居民：
基本报销比例：
三级医疗机构65%,二级75%，一级80%
地域浮动比例：
省下浮5%，省外下浮10%
人员类别浮动比例：
未成年人及大学生上浮15%
缴费年限浮动比例：
缴费年限11-20年上浮2%，21-30年上浮5%，31年及以上上浮8%。
缴费年限以年计算，不足一年的按一年计算。
具体比例如下：
区域
缴费年限
三级医疗机构﹝%﹞
二级医疗机构﹝%﹞
一级医疗机构﹝%﹞
成年人
未成年人及大学生
成年人
未成年人及大学生
成年人
未成年人及大学生
市
1-10年
65
80
75
90
80
95
11—20年
67
82
77
92
82
97
21—30年
70
80
85
31年以上
73
83
88
省
1-10年
60
75
70
85
75
90
11—20年
62
77
72
87
77
92
21—30年
65
75
80
31年以上
68
78
83
省外
1-10年
55
70
65
80
70
85
11—20年
57
72
67
82
72
87
21—30年
60
70
75
31年以上
63
73
78
1.3.2重病补充医疗保险：
（南府办函[2010]26号）
符合基本医疗保险规定的待遇享受条件和符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施围和标准的医疗费用。
基本报销比例：
在职职工84%,退休人员87%。
（不区分医疗机构等级）
地域浮动比例：
省下浮5%，省外下浮10%
缴费年限浮动比例：
缴费年限11-20年上浮2%，21-30年上浮5%，31年及以上上浮8%。
具体比例如下：
区域
缴费年限
在职（%）
退休（%）
市
1-10年
84
87
11—20年
86
89
21—30年
89
92
31年以上
92
95
省
1-10年
79
82
11—20年
81
84
21—30年
84
87
31年以上
87
90
省外
1-10年
74
77
11—20年
76
79
21—30年
79
82
31年以上
82
85
1.3.3公务员医疗补助：
按县市区政策执行。
1.3.4病种上浮：
精神分裂症、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、瘫痪、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、血友病、安装心脏起博器、骨髓增生异常综合症、器官移植及抗排异药物治疗、各种伤病引起的植物人的维持治疗、艾滋病，基本医疗保险和重病补充医疗保险报销比例上浮5%。
参加城镇居民基本医疗保险的未成年人和参加大学生基本医疗保险的大学生，治疗先天性心脏病、白血病，在基本医疗保险封顶线以符合基本医疗保险报销围的住院医疗费，基本医疗保险统筹基金报销比例提高到100%。
（南人社发[2011]58号）
1.3.5异地就医不上浮围
按参保地住院待遇报销,起付标准和报销比例不上浮。
人员如下：
享受探亲假探亲，出差，单位成建制市外工作，异地安置的退休人员，外出务工且与用工单位签订正式劳动合同的人员，大学生寒暑假、符合学校规定的实习、因病休学等法定不在校及回原户籍地定点医疗机构异地就医。
1.4待遇计算
1.4.1住院待遇计算公式
1.4.1.1基本医疗住院医疗费报销额=（住院医疗费用-起付标准-全自费药品费-全自费诊疗项目费-全自费医疗服务设施费-乙类药品先期自付费-部分报销诊疗项目先期自付费）×基本医疗保险报销比例。
1.4.1.2重病补充住院医疗费报销额=（住院医疗费用-起付标准-全自费药品费-全自费诊疗项目费-全自费医疗服务设施费-乙类药品先期自付费-部分报销诊疗项目先期自付费）×重病补充医疗保险报销比例。
1.4.1.3公务员医疗补助报销额=（乙类药品先期自付额+部分自付诊疗项目自付额+比例自付额）×公务员医疗补助报销比例
1.4.2城镇居民基本医疗保险门诊统筹
筹资和报销标准：
按参保人员每人40元的标准由统筹基金划出（其中一般诊疗费20元，其他20元）。
在基本医疗报销围按60%报销，一个参保人员一年最高报销额不超过200元。
将人员划到社区卫生医疗机构，一年一定。
1.4.3城镇职工个人
在职职工年龄的确定以当年公历1月1日周岁年龄核定。
个人主要支付门诊医疗费，也可用于支付住院医疗费的自付部分。
人员类别
年龄段
划个人基数
基本医疗比例
公务员比例
在职职工
30岁及以下
本人缴费工资（元）
2．5%
各县市区政策
在职职工
31-40岁
本人缴费工资（元）
2．8%
各县市区政策
在职职工
41-50岁
本人缴费工资（元）
3．2%
各县市区政策
在职职工
51岁及以上
本人缴费工资（元）
3．5%
各县市区政策
退休人员
本人退休费（元）
3．5%
各县市区政策
第二部份药品报销
2.1目录：
《省基本医疗保险和工伤保险药品目录》
2.1.1药品分类报销办法
甲类药：
基金直接按报销比例支付。
乙类药：
个人先期自付一定比例额度后基金按报销比例支付。
（南人社通[2010]15号文）
先期自付比例（%）
最小规格单价300元以下（含300元）
15%
最小规格单价300-500元（含500元）
30%
最小规格单价500元以上
50%
经批准的医院院制剂
10%
实行最高结算限价的乙类药品限价自付比例（限价外全自费）
15%
《药品目录》中辅助性治疗的乙类药品（麻醉辅助药物、肝病辅助治疗药物、抗肿瘤辅助药物、肿瘤辅助用中成药、氨基酸型肠营养药物、短肽型肠营养药物、整蛋白型肠营养药物）
在上述比例上增加10%
自费药：
不报销。
《药品目录》甲、乙类药品均未列入的药品是自费药；《药品目录》已列但不属于限支付围用药仍是自费药。
实行最高结算限价的乙类药品限价以上的金额个人自付。
2.2《药品目录》限定支付围
备注中限“工伤保险”的药品，限工伤保险基金支付。
备注中限“生育保险”的药品，限生育保险基金支付。
备注中限“限…和工伤保险”的药品，指符合所限条件时医疗保险基金按规定支付。
备注中标明了适应症的药品，参保人员出现适应症限定围情况并有相就的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，基金可按规定支付。
备注中“限二线用药”的药品，支付时应有《药品目录》一线药无效或不能耐受的依据。
2.3落实几类特殊用药纳入医保基金支付围的管控措施
2.3.1复合药和院制剂。
未列入《药品目录》但由目录西药品种组成的复合药（包括含药大输液，下同）、经省食品药品监督管理部门批准生产的治疗性院制剂，由各定点医疗机构统一向市医保局申请，市医保局审核后报市人力资源和社会保障局审批。
市人力资源和社会保障局原则上每半年审批一次，批准纳入社保基金支付围的复合药、院制剂视同乙类药品予以支付。
2.3.2放射性同位素类药品。
《药品目录》未列入的放射性同位素类药物，纳入医疗服务项目围进行管理，视同乙类药品予以支付。
2.3.3抗艾、抗结核、抗疟、抗血吸虫药品。
依据《中华人民国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》、《中国结核病防治规划实施工作指南》、《血吸虫病防治条例》等相关规定，对国家免费提供的抗艾滋病药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付围的，医疗、工伤、生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付围的，医疗、工伤、生育保险基金按规定支付。
2.3.4对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必须的目录外药品。
用于工伤、地方病、突发公共卫生事件、重大流行传染病的临床紧急抢救治疗且无替代药品的情况下使用的目录外药品，由各县（市区）医保经办机构统一向市医保局申请，市医保局在充分听取相关专家意见的基础上提出审核建议报市人力资源和社会保障局审批，批准纳入社保基金支付围的视同乙类药品予以支付。
2.4药品医保结算最高限价：
（南劳社发[2007]8号）
品名
规格
单位
医保最高结算价
备注
紫杉醇
30mg
支
550元
注射剂
奥沙利铂
50mg
瓶
550元
注射剂
表柔比星
10mg
瓶
137元
注射剂
卡铂
100mg
支
97．5元
注射剂
吉西他滨
200mg
支
360元
注射剂
多西他赛
100mg
瓶
712元
注射剂
瑞宾
10mg
瓶
270元
注射剂
拓扑替康
2mg
瓶
199元
注射剂
福莫司汀
208mg
瓶
1735元
注射剂
来曲唑
2.5mg×10s
瓶
191元（19．1元/粒）
片剂
氟他胺
250mg×12s
瓶
89元（7．42元/粒）
片剂
依西美坦
25mg×10s
瓶
204元（20．4元/粒）
片剂
环孢素胶囊
25mg×40s
瓶
300元（7．5元/粒）
片剂
硫唑嘌呤
50mg×40s
瓶
274元（6．85元/粒）
片剂
吗替麦考酚酯
250mg×40s
瓶
510元（12．75元/粒）
片剂
他克莫司
（普乐可复）
0.5mg×50s
瓶
800元（16元/粒）
片剂
免煎中草药
克
同规格普通中草药价格
注射用生理盐水
袋
同规格玻璃瓶价格
软袋
糖水、糖盐水
袋
同规格玻璃瓶价格
软袋
第三部份诊疗项目和医疗服务设施报销政策
3.1目录
3.1.1文件基本规定《市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（南市劳发[2000]103号）
不予支付：
参保人员在定点医疗机构治疗疾病发生的诊疗项目，属于医疗保险不予支付费用的，基本医疗保险；
部分支付：
属于基本医疗保险支付部分费用的，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险规定支付；
支付：
未列入《市基本医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目，按基本医疗保险规定支付。
事先告知：
定点医疗机构对参保病人进行基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的诊疗项目服务时，应事先征得参保病人或其家属同意。
部分支付费用的项目单价在300元以上的，需向医疗保险经办机构申报同意后方可进行，并应在收费收据上注明该项目“自付”或“部分自付”。
未征得参保病人或其家属同意或未按规定申报所提供的基本医疗保险不予支付费用或部分支付费用的诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。
患者自付费用的生活服务设施项目，由定点医疗机构直接与患者结算；纳入基本医疗保险支付围的生活服务设施费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按规定的结算办法进行结算。
未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付围。
对医院新开展的诊疗项目，未纳入物价政策管理和未经市劳动保障行政部门审核同意，不纳入基本医疗保险支付围。
新开展的高新技术项目在未经省劳动保障行政部门审查批准前，不纳入基本医疗保险支付围。
物价部门规定已包含在住院费用或门（急）诊观察床位费中的日常生活用品、院运输用品和水、电等费用基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保病人单独收费。
3.1.2《市基本医疗保险诊疗项目目录》（排除法）
3.1.2.1不予支付费用的诊疗项目
（一）服务项目类
1、挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。
2、检查治疗加急费、点名（预约）医疗服务费、优质优价费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。
3、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。
2、各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指（趾）、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。
3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
5、各种健康体检。
6、各种预防保健性的诊疗项目。
7、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（包括司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
（三）治疗设备及医用材料类
1、细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
3、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
4、采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。
5、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术费。
2、除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
3、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示治疗（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。
6、各种不育（孕）症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。
7、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
（五）其他
1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。
2、出国和赴港、澳、台地区开会、进修、讲学、考察、洽谈探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。
3、住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用；挂名住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗项目及其一切费用。
4、健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费。
5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。
6、省劳动保障部门规定的其它基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。
3.1.2.2支付部份费用的治疗项目及支付比例
诊 疗 项 目
个人先期自付比例
[2000]103号
[2003]78号
[2006]107号
目前执行比例
血液透析
20%
10%
10%
Y-刀、X-刀
60%
20%
20%
医疗直线加速器
50%
20%
20%
X-射线计算机体层摄影装置（CT）
30%
30%
高压氧治疗
30%
30%
心脏及血管造影X线机含数字减影设备
60%
40%
40%
核磁共振成像装置（MRI）
60%
40%
40%
单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）
50%
50%
角膜移植手术
50%
50%
皮肤、血管移植手术
50%
20%
20%
心导管球囊扩、心脏射频消融等手术、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的Ｔ淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等治疗项目
50%
30%
30%
前列腺电切术
50%
20%
20%
彩色多普勒仪检查
20%
20%
各种微波、频谱、远红外线、光量子（液疗）等辅助治疗项目
30%
30%
各种临床监测（术中、术后监测除外）
20%
20%
体外碎石
20%
10%
0
0
肾脏移植手术
50%
20%
0
0
骨髓移植手术
50%
20%
0
0
骨移植手术
50%
0
0
胸腔镜手术
50%
0
0
腹腔镜手术
50%
0
0
心脏搭桥手术
50%
20%
0
0
省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料
国产材料30%
进口材料50%
国产材料30%，
进口材料40%，限价材料20%
国产材料30%，
进口材料40%，
限价材料20%，
[2009]58号文非限价材料单价1万元以上50%
心脏起博器、人工关节、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体装置的人工器官、体置放材料及安装或放置手术
手术及材料：
国产材料40%
合资材料50%
进口材料60%
手术0
国产材料30%，进口材料40%，限价材料20%
手术0
（材料同上）
人工晶体移植手术及材料
手术及材料：
国产材料40%
合资材料50%
进口材料60%
手术20%
（材料不变）
手术0
（材料同上）
手术0
（材料同上）
心脏瓣膜手术及人工瓣膜材料
手术50%
国产材料40%，
合资材料50%，
进口材料60%
手术0
（材料同上）
手术0
（材料同上）
3.1.2.3支付项目:
未列入《市基本医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目，符合物价、卫生相关政策法规的基本医疗保险直接按报销比例支付。
3.1.3《基本医疗保险医疗服务设施项目围》
3.1.3.1床位费支付围和标准
（一）支付围
1、普通病房床位
2、门（急）诊观察床位
3、隔离病房床位
4、危重抢救病房床位（CCU、ICU）
（二）支付标准（市收费标准:
元）
普通病房床位
（三人间标准）
普通病房床位
（四人间标准）
门（急）诊
观察床位
隔离病
房床位
危重抢救病房床位（CCU、ICU）
三级医院
16
13
13
39
二甲医院
13
11
11
33
二乙医院
12
10
10
30
一级医院
10
8．5
8．5
普通病房床位按物价政策规定的3人及以上普通病房床位价格支付。
参保病人可自主选择不同档次的病房或门（急）诊床位，所住病房的实际床位费低于支付标准的，按实际床位费纳入基本医疗保险支付围；高于支付标准的，在支付标准以的费用，纳入基本医疗保险的支付围，超出部分由参保病人自付。
3.1.3.2不予支付围
1、就（转）诊交通费、急救车费等。
2、空调费、取暖费、电视费、费、电炉费、电
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