9个单病种质量控制指标与表单.docx
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9个单病种质量控制指标与表单
一、急性心肌梗死质量控制指标(ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9)
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅适用于ST段抬高型心肌梗死)。
1.到院30分钟内实施溶栓治疗;
2.到院90分钟内实施PCI治疗;
3.需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,须转院。
(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证,无禁忌证者)。
(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物,有明确适应证,无禁忌证。
(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物,有明确适应证,无禁忌证。
(七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用
(十)患者的服务满意度评价结果
急性心肌梗死质量控制临床表单
适用对象:
第一诊断为急性心肌梗死。
ICD-10编码:
I21.0-I21.3,I21.4,I21.9
病例包括:
急性前壁侧壁心肌梗死(I21.001)、急性前壁心肌梗死(I21.002)、急性前隔心肌梗死(I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死(I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞(I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性)NOS(I21.951)。
除外病例:
1.由外院诊疗后转入本院的病例,2.参与临床药物与器械试验的病例,3.18岁以下的病例;4.同一疾病30日内重复入院,5.急性小灶心肌梗死(I21.401),6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7.非ST抬高性心肌梗死(I21.403),8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。
(供参考)
基本信息:
患者姓名__________性别___年龄___岁,诊断______________________________________病案号______________
发病时间_____年___月___日___时___分,到达医院时间:
___年___月___日___时___分,入院途径____________
住院日期______年___月___日___时,出院日期_____年___月___日,住院标准时间:
7-14天。
质量标准
执行(在相应项目√)
说明
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌症者应给以氯吡格雷)
即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用
(二)入院24h内和出院前均实施左心室功能评价(包括胸片、心室内径、射血分数),结果记录病历中。
≤30min≤90min≤24h>24h
未评价
(3)再灌注治疗(仅适用于ST段抬高型心肌梗死)。
1.到院30分钟内实施溶栓治疗;
2.到院内90分钟内实施PCI治疗;
3.需急诊PCI患者;
4.转院;
≤30min≤1h≤2h≤4h未实施≤60min≤90min≤24h≤48h未实施
≤30min≤60min≤90min
≤30min≤60min≤90min未转院
(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应症,无禁忌症者)
即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用
(五)有证据表明住院期间使用
(适应症或禁忌症详细记录在病历)
阿司匹林β受体阻滞剂ACEI或ARB
他汀类未使用
(六)有证据表明出院时继续使用
(出院记录中有详细记录)
阿司匹林β受体阻滞剂ACEI或ARB
他汀类未使用
(7)血脂评价与管理。
(在病历中详细记录)
有评价,有管理无评价,无管理
只评价,无管理只管理,无评价
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育(护理记录中详细记录)
恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣教
预防宣教
(九)住院天,转归:
治愈好转死亡。
住院总费用元,其中药品费元
说明:
该表单要客观准确填报,不能按质量标准执行的,必须在“说明”栏中填写理由。
2.该表经签名审核后
排于病案首页之后归档。
3.本表共10项质量环节,每1环节质量不达标,为病历环节质量不合格。
经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________
二、心力衰竭质量控制指标(ICD-10I50)
(一)实施左心室功能评价。
(二)到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂(有适应证,无禁忌证者)。
(三)到达医院后即刻使用ACEI或ARB。
(四)到达医院后使用β受体阻滞剂(有适应证,无禁忌证者)。
(五)重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂(有适应证,无禁忌证者)。
(六)有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,有明确适应证,无禁忌证。
(七)有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂,有明确适应证,无禁忌证。
(八)非药物治疗临床应用符合适应证。
(九)为患者提供心力衰竭的健康教育。
(十)患者住院天数与住院费用。
(十一)患者的服务满意度评价结果
三、肺炎-(住院、成人)质量控制指标(ICD-10J13-J15,J18.1)
(一)符合住院治疗标准,实施病情严重程度评估。
(二)氧合评估。
(三)病原学诊断。
1.在首次抗菌药物治疗前,采集血、痰培养;2.住院24小时以内,采集血、痰培养。
(四)入院4小时内接受抗菌药物治疗。
(五)起始抗菌药物选择。
1.重症患者起始抗菌药物选择;2.非重症患者起始抗菌药物选择;3.目标抗感染药物的治疗选择。
(六)初始治疗后评价与处理。
(七)抗菌药物疗程(用药天数)。
(八)为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。
(九)符合出院标准及时出院。
(十)患者住院天数与住院费用。
四、脑梗死(ICD-10I63)
(十一)患者的服务满意度评价结果
肺炎质量控制临床表单(住院、成人)
适用对象:
第一诊断为肺炎(ICD-10J13-J15,J18)
病例包括:
肺炎链球菌性肺炎(J13,X01)、肺炎球菌性肺炎(J13.X02)、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎(J13.X03)、流感嗜血杆菌性肺炎(J14,X01)、细菌性肺炎(各种细菌15.)、支原体肺炎(J15.702)、非典型肺炎等(J15.701)、喘息性支气管肺炎(J18,001)、毛细管支气管肺炎(J18.002)、支气管肺炎(小叶性肺炎)(J18.003)、哮喘性支气管肺炎(J18.004)、弥漫性肺炎(J18.051)、支气管肺炎伴心功能不全(J18.052)、大叶性肺炎(J18.101)、胸膜肺炎(J18.151)、坠积性肺炎(J18.201)、被动性肺炎(J18.801)、节段性肺炎(J18.802)、局限性肺炎(J18.803)、中毒性肺炎(J18.804)、阻塞性肺炎(J18.805)、肺泡性肺炎(J18.851)、肺炎(J18.901)、肺炎休克(J18.902)、迁延性肺炎(J18.951)、休克型(中毒性或爆发性)、肺炎(J18.952)、重症肺炎(J18.953)。
(供参考)
除外病例:
1.外院诊疗后转入本院,2.临床药物与器械试验,3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效,4.医院获得性肺炎HAP,5.呼吸机相关性肺炎VAP,6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院,8.肺Ca、矽肺不能除外。
基本信息:
患者姓名__________性别___年龄___岁,诊断______________________________________病案号______________
发病时间_____年___月___日___时___分,到达医院时间:
___年___月___日___时___分,入院途径____________
住院日期______年___月___日___时,出院日期_____年___月___日,住院标准时间:
7-14天。
质量标准
执行(在相应项目√)
说明
(一)符合住院治疗标准,实施病情严重程度评估。
评估情况记录入病例
≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h
未评估
(二)氧合评估
(评估情况详细记录入病历)
≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h
未评估
(三)病原学诊断。
1.在首次抗菌药物治疗前
2.住院24小时以内
痰培养血培养痰培养+血培养
痰培养血培养痰培养+血培养
(四)入院4小时内接受抗菌药物治疗
≤30min≤1h≤2h≤4h>4h
(五)起始抗菌药物选择
1.重症患者起始抗菌药物选择
2.非重症患者起始抗菌药物选择
3.目标抗感染药物的治疗选择
第一代头孢第二代头孢其他
第一代头孢第二代头孢其他
第一代头孢第二代头孢其他
(六)初始治疗后评价与处理
(评估的详细情况记录入病历,包括药物调整及微生物检查等)
1-3天(继续原有治疗,调整抗菌药物)
3-7天(继续原有治疗,调整抗菌药物)
未评估
(七)抗菌药物疗程
≤3天≤7天≤2周>2周
(八)健康教育(护理记录中详细记录)
戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育
(九)符合出院标准(病历中详细记录)
住院7-14天>2周(在左侧填写原因)
十)住院天,转归:
治愈好转死亡。
住院总费用元,其中药品费元
说明:
1.该表单要客观准确填报,不能按质量标准执行的,必须在“说明”栏中填写理由。
2.该表经签名审核后
排于病案首页之后归档。
3.本表共11项质量环节,每1环节质量不达标,为病历环节质量不合格。
经治医师签名_____________护士长签名____________科主任或专家组成员签名______________
四、脑梗死质量控制指标(ICD-10I63)
(一)接诊流程。
1.按照脑卒中接诊流程;
2.神经功能缺损评估;
3.完成头颅影像学检查(CT/MRI)、实验室检查(血常规、急诊生化、凝血功能检查)、心电图(ECG)等项检查。
(二)静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)或应用尿激酶的评估。
1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估;
2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
(三)到院48小时内抗血小板治疗。
(四)吞咽困难评价。
(五)血脂评价与管理。
(六)住院1周内接受血管功能评价。
(七)预防深静脉血栓。
(八)康复评价与实施。
(九)为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
(十)出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
(十一)出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(如华法林)的治疗。
(十二)患者住院天数与住院费用。
(十三)患者的服务满意度评价结果
脑梗死质量控制临床表单
适用对象:
第一诊断为脑梗死(ICD-10 I63)
除外病例:
1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例
3、18岁以下的病