12个病种临床路径.docx
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12个病种临床路径
目录
（一）脑梗塞2
（二）2型糖尿病6
（三）腹股沟疝9
（四）急性单纯性阑尾炎13
（五）下肢静脉曲张17
（六）腰椎间盘突出症21
（七）自然临产阴道分娩27
（八）计划性剖宫产31
（九）子宫平滑肌瘤36
（十）卵巢良性肿瘤41
（十一）支气管肺炎45
（十二）慢性鼻－鼻窦炎48
（一）脑梗塞
一、脑梗塞住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为脑梗塞（ICD-10：
I63.902）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.临床表现：
急性起病，伴或不伴意识障碍有局灶症状和体征者。
2.头颅CT或MRI排除脑出血或肿瘤。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
一一般治疗：
卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。
1.控制血压。
2.控制血糖。
3.吞咽困难的处理。
4.并发症的处理：
肺炎，消化道出血，水电解质紊乱，心脏损伤的处理。
二溶栓治疗。
三抗凝治疗。
四降纤治疗。
五抗血小板聚集治疗。
六脑保护剂治疗。
七降颅压治疗。
八中医中药治疗。
九早期康复治疗。
（四）住院日为14-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：
I63.902脑梗塞疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必需检查的项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能。
（3）头颅CT、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：
头颅MRI，CTA、MRA或DSA，心脑彩超、血管彩超、心肌酶谱、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（七）选择用药。
1.降压药物：
按照《中国脑血管病防治指南》执行。
2.控制血糖:
急性期胰岛素治疗。
3.抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
4.溶栓治疗:
国内常用尿激酶。
5.抗凝治疗（有效性安全性仍有争议）肝素，低分子肝素，华法林。
6．降纤治疗：
巴曲酶或降纤酶。
7．抗血小板药物：
阿司匹林，酌情静脉应用抗血小板药物。
8．脑保护剂：
常用胞二磷胆碱，亚低温治疗。
9.降颅压治疗：
甘露醇，甘油果糖，速尿。
10．纠正水、电解质紊乱药物，预防消化道出血。
11.中医中药治疗
（1）风痰阻络证：
给于化痰通络汤加减。
（2）风火上扰证：
天麻钩藤饮加减。
（3）痰热腑实证：
星蒌承气汤加减。
（4）痰热内闭证：
羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。
（5）痰蒙清窍证：
涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸。
（6）元气败脱证：
参附汤加减。
（八）监测神经功能和生命体征。
1.生命体征监测。
2.NIH卒中量表和GCS量表评分。
（九）出院标准。
1.患者病情稳定。
2.没有需要住院治疗的并发症。
（十）变异及原因分析。
1.脑梗塞病情危重者需转入ICU或NICU、手术或介入治疗转入相应路径。
2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4.既往合并有其他系统疾病，脑梗塞可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
二、脑梗塞诊疗规范表单
适用对象：
第一诊断为脑梗塞（ICD-10：
I63.902）患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
14-21天
时间
住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分）
□完善病历
□医患沟通，交待病情
□监测并管理血压（必要时降压）
□气道管理：
防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气
□溶栓治疗
□抗凝治疗
□降纤治疗
□抗血小板聚集治疗
□脑保护剂治疗
□防治感染、应激性溃疡等并发症
□合理使用脱水药物
□记录会诊意见
□主治医师查房，书写上级医师查房记录
□评价神经功能状态
□评估辅助检查结果
□继续防治并发症
□必要时多科会诊
□开始康复治疗
□必要时转神经外科或介入科治疗
□记录会诊意见
□主任医师查房，书写上级医师查房记录
□评价神经功能状态
□继续防治并发症
□必要时会诊
□康复治疗
□必要时转神经外科或介入科治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经内科疾病护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□安静卧床
□监测生命体征
□依据病情下达
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能头颅CT、胸片、心电图、B超
□根据病情选择：
心脏彩超、血管彩超、感染性疾病筛查、心肌酶、血型（如手术）
□根据病情下达病危通知
长期医嘱：
□神经内科疾病护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□安静卧床
□监测生命体征
□基础疾病用药
□依据病情下达
临时医嘱：
□复查异常化验
□复查头CT（必要时）
□依据病情需要
长期医嘱：
□神经内科疾病护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□增加瘫痪肢体活动
□监测生命体征
□基础疾病用药
□依据病情下达
临时医嘱：
□异常化验复查
□依据病情需要下达
主要护理
工作
□入院宣教
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
病情变异记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士签名
医师签名
时间
第4-12天
第13-20天
第14-21天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□各级医生查房
□评估辅助检查结果
□评价神经功能状态
□继续防治并发症
□必要时相关科室会诊
□康复治疗
□通知患者及其家属明天出院
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
□康复治疗
□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健
□患者办理出院手续，出院
□康复治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经内科疾病护理常规
□一～二级护理
□低盐低脂饮食
□基础疾病用药
□增加瘫痪肢体活动
□依据病情下达
□中医中药治疗
临时医嘱：
□异常检查复查
□复查血常规、肾功能、血糖、电解质
□必要时复查CT
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□神经内科疾病护理常规
□二～三级护理
□低盐低脂饮食
□增加瘫痪肢体活动
□基础疾病用药
□依据病情下达
□中医中药治疗
临时医嘱：
□异常检查复查
□必要时行DSA、CTA、MRA检查
□明日出院
出院医嘱：
□通知出院
□依据病情给予出院带药及建议
□出院带药
主要
护理
工作
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应
□嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
（二）2型糖尿病
一、2型糖尿病住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2-E11.9）进行高血糖控制及血管并发症筛查。
（二）诊断依据。
根据《WHO1999年糖尿病诊断标准》，《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）
1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:
（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；
（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；
（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《2007年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2007年）等
1.一般治疗：
（1）糖尿病知识教育；
（2）饮食治疗；
（3）运动疗法。
2.药物治疗：
（1）口服降糖药治疗；
（2）胰岛素治疗。
（3）中草药治疗。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2-E11.9疾病编码。
2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。
3.达到住院标准：
符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.入院后所必需进行的检查项目：
（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；
（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；
（3）肝肾功能、血脂；
（4）糖化血红蛋白（HbA1c）；
（5）胸片、心电图、腹部B超。
2.并发症相关检查：
尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。
3.根据患者病情需要可增加以下检查项目：
（1）24h动态血压监测，运动平板试验；
（2）感染性疾病筛查。
（七）选择用药。
1.降血糖药物：
口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。
2.针对伴发疾病治疗的药物：
降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。
3.对症治疗药物：
根据患者情况选择。
4.中医中药治疗
（八）出院标准。
1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。
2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。
3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（九）变异及原因分析。
1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。
2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。
3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。
4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。
2型糖尿病诊疗规范表单
适用对象：
第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：
E11.2-E11.9）
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤14天
时间
住院第1-2天
住院第3-7天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查、完成病历书写
□血糖监测
□完善项目检查
□糖尿病健康教育
□营养治疗和运动治疗
□药物治疗
□上级医师查房，确定进一步诊疗方案
□向患者家属初步交代病情
□上级医师查房，确定进一步的检查和治疗
□完成上级医师查房记录
□调整降糖治疗方案
□根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案
□并发症相关检查与治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科疾病护理常规/糖尿病护理常规
□一/二级护理
□糖尿病饮食
□糖尿病健康宣教
□毛细血糖测定×4次/天
□中草药
有急性并发症者
□记24小时出入量
□每1-2个小时测血糖
□建立静脉通道
□吸氧、重症监护（必要时）
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□血糖谱、肝肾功能、血脂、乙肝五项、尿白蛋白测定、HbAlc、尿白蛋白测定
□心电图、胸片、腹部B超及并发症相关检查
□静脉补液（必要时）
□对症处理
□必要时查电解质
□必要时请相关科室会诊
长期医嘱：
□糖尿病护理常规
□根据情况调整护理级别
□糖尿病饮食
□中草药
□口服降糖药或胰岛素的调整
□降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整
□并发症相关检查与治疗
临时医嘱：
□根据病情复查相应检查
主要
护理
工作
□协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教
□执行医嘱
□观察病情并及时向医师汇报
□危重病人的特殊处理
□糖尿病护理常规
□执行医嘱
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
（三）腹股沟疝
一、腹股沟疝住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：
K40.2,K40.9）
行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：
53.0-53.1）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）
1.症状：
腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。
2.体征：
病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。
3.鉴别诊断：
阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）
1.非手术治疗：
1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。
2.手术治疗：
（1）疝囊高位结扎。
（2）疝修补术。
（3）疝成形术。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
K40.2,K40.9腹股沟疝疾病代码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1.所必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图及正位胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟B超及CT检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：
局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。
2.手术内固定物：
人工合成疝修补网片。
3.术中用药：
麻醉常规用药。
4.输血：
通常无需输血。
（九）术后住院恢复2-4天。
1.必须复查的检查项目：
根据患者症状体征而定。
2.术后用药：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（十）出院标准。
1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。
2.没有需要住院处理的手术并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。
2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。
3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。
二、腹股沟疝诊疗规范表单
适用对象：
第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：
K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：
53.0-53.1）
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第2-3天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□病史询问与体格检查
□完成病历
□上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案
□伴随疾病会诊
□上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案
□完成术前准备
□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
□向患者及其家属交待围手术期注意事项
□手术
□完成手术记录和术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□确定有无术后并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科疾病护理常规
□二级护理
□普食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查
□心电图及正位胸片腹股沟B超，必要时行立位阴囊/CT检查
长期医嘱：
□外科疾病护理常规
□二级护理
□普食
□患者既往基础用药
临时医嘱
□拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□术前禁食水
□常规皮肤准备
□青霉素及普鲁卡因皮试
□预防性抗菌药物应用
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□普通外科术后护理常规
□一级/二级护理
□饮食：
根据病情
临时医嘱：
□心电监护、吸氧（必要时）
□切口处沙袋加压
□观察伤口情况
□切口更换敷料
□其他特殊医嘱
主要护理
工作
□入院宣教
□护理计划
□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
□静脉取血（当天或此日晨）
□宣教、备皮等术前准备
□手术前心理护理
□手术前物品准备
□提醒患者术前禁食、水
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□夜间巡视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1
.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
（术后第1－2天）
住院第5-7天
（出院日）
主要诊疗
工作
□上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案
□对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症
□完成常规病程、病历书写
□上级医师查房，明确是否出院
□通知患者及其家属今天出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□普通外科术后护理常规
□一级/
级护理
□普食（流食/半流食）
□红外线照射
临时医嘱：
□止痛
□伤口换药
出院医嘱：
□出院带药
主要护理
工作
□观察患者病情变化
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□夜间巡视
□指导患者术后康复锻炼
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
（四）急性单纯性阑尾炎
（一）适用对象。
第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：
K35.1/K35.9）
行阑尾切除术（ICD9CM-3：
47.09）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1.病史：
转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；
2.体格检查：
体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；
3.实验室检查：
血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；
4.辅助检查：
腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；
5.鉴别诊断：
疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.诊断明确者，建议手术治疗；
2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；
3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10：
K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；
2.有手术适应证，无手术禁忌证；
3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1天，所必须的检查项目。
1.血常规、尿常规；
2.凝血功能、肝肾功能；
3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.心电图、胸部X光片、腹部超声检查；
5.其他根据病情需要而定：
如血尿淀粉酶、腹部立位X光片、妇科检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；
2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；
3.如手术时间超过4小时，加用1次；
4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物
5.中草药
（八）手术日为住院当天。
1.麻醉方式：
连续硬膜外麻醉或联合麻醉。
2.手术方式：
顺行或逆行切除阑尾。
3.病理：
术后标本送病理检查。
4.实验室检查：
术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
（九）术后住院恢复≤7天。
1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；
2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；
3.术后2－3天切口换药。
如发现切口感染，及时进行局部处理；
4.术后复查血常规。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；
2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；
3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。
（十一）有无变异及原因分析。
1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治
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