糖尿病肾病-病历模板_精品文档.doc

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糖尿病肾病

入院记录

姓名×××出生地xx省××县（市）

性别X性民族×××

年龄×岁入院日期×××年×月×日×时

婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时

职业××病史陈述者×××年×1月×日×时

工作单位×××地址×××

主诉：

口干、多饮、多食、多尿七年，蛋白尿二年。

现病史：

患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状。

曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：

尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。

既往史：

否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：

出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史：

X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。

月经史：

初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足—早—流—存—。

家族史：

否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查

T：

37℃P：

81次/分R：

20次/分BP：

125/75mmHg

神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。

口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。

口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。

齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。

舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。

颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。

咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。

双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。

颈部外观对称，无强直。

颈静脉无充盈，憋张。

肝颈静脉回流征阴性。

颈动脉无异常搏动。

气管居中。

甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。

双侧乳房对称，无肿块触及。

呼吸节律整齐，深度正常。

双肺呼吸运动左右对称。

胸式呼吸为主。

肋间隙正常。

无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。

心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。

心前区无震颤，无心包摩擦感。

心界叩诊无扩大。

HR81次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

脉率81次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。

无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。

腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。

双肾区无叩击痛。

膀胱无膨胀。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分。

无气过水音及金属音，无血管杂音。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。

四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。

双足背动脉搏动正常。

双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

检验及其他检查

XXXX年X月X日：

尿常规示：

尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l。

入院诊断：

2型糖尿病

糖尿病肾病（临床蛋白尿期）

医师签名：

XXX

XXXX年X月X日X时

XXXX年X月X日X时首次病程记录

一、病例特点：

1、患者男/女，X岁。

因“口干、多饮、多食、多尿七年，蛋白尿二年。

”入院。

2、病史要点：

患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、多饮、多食、多尿症状，曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：

尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。

3、既往史：

患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。

4、查体：

T37℃,P81次/分，BP125/75mmHg，神志清，精神可，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐81次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。

双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。

5、XXXX年X月X日：

尿常规示：

尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l。

二、诊断及诊断依据：

诊断：

2型糖尿病

诊断依据：

1、患者男/女，X岁。

因“口干、多饮、多食、多尿七年，蛋白尿二年。

”入院。

2、病史要点：

患者病史七年，诱因不明显，有典型的口干、多饮、多食、多尿症状，曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：

尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。

3、既往史：

患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“慢性肾炎”史。

4、查体：

T37℃,P81次/分，BP125/75mmHg，神志清，精神可，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐81次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。

双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。

5、XXXX年X月X日：

尿常规示：

尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l。

三、鉴别诊断：

①LADA:

多于20～40岁起病，在发病之初与2型糖尿病相仿，即口服降糖药有效。

无较长时期的非胰岛素依赖阶段（一般经过半年，平均约2年左右），有酮症倾向，大都体型消瘦，查CAD-Ab、IA2-Ab等抗体阳性则可明确诊断。

②慢性肾炎：

慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。

起病方式和临床表现多样。

多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现，而该患者虽有蛋白尿，但无高血压，无明显水肿及血尿，同时有糖尿病在先，而后逐渐出现蛋白尿。

肾活检是比较可靠的鉴别诊断方法。

③其他：

剧烈运动出现微量蛋白尿，发热出现蛋白尿，心力衰竭肾淤血引起蛋白尿，药物中毒引起蛋白尿，因有明确的病史和相应的体格检查，目前暂无以上疾病的依据。

四、诊疗计划：

①内科护理常规，3级护理，糖尿病肾病饮食，完善相关检查；

②低蛋白、优质蛋白饮食，胰岛素强化治疗，积极应用肾脏保护护药物，延缓肾病进展；

③密切监测血糖、尿蛋白的变化；

医师签名：

XXX