送教上门工作档案.docx
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送教上门工作档案
________学校
送
教
上
门
工
作
档
案
年度 学期
1、韶关市智力残疾儿童筛查鉴定表
2、学生情况调查表
3、送教上门计划表
4、送教上门教案
5、送教上门总结
6、送教上门教学照片
7、送教上门儿童评估表
8、个别化教育计划
韶关市智力残疾儿童
筛查鉴定表
县（市、区）_____________________
镇（街道）_____________________
姓名_____________________
年月日
儿童
姓名
性
别
出生
年月
身高
（厘米）
体重
（千克）
视
力
左
右
家
庭
情
况
调
查
父亲
姓名
工作单位
或职业
文化
程度
家庭地址
母亲
姓名
工作单位
或职业
文化
程度
家
族
病
史
母
孕
情
况
儿
童
出
生
时
情
况
儿
童
发
育
及
病
史
外型
观察
适
应
行
为
调
查
语言缺
陷情况
自理
能力
适
应
行
为
调
查
交
往
能
力
个
性
在
校
情
况
课
内
情
况
课外
活动
情况
学
习
成
绩
智力测查
量表名称
IQ值
综
合
鉴
定
医师：
_________________
年月日
县级医院盖章：
_________________
年月日
填表说明
1、家族病史查：
有否盲、聋、各种先天畸形，智力低下及各种脑病等。
父母是否近亲（近亲指：
直系血亲委三代以内旁系血亲）。
2、母孕情况查：
有否酒精中毒史，早期妊娠时有否患风疹等病毒感染，有先天兆流产、习惯性流产。
有否患重病经化学药物治疗或大手术、子宫接触放射线、以及糖尿病，甲状腺功能亢进、妊娠毒血症，子宫出血、羊水过多。
3、儿童出生时异常情况包括：
①早产（不到37周）；②过期产（超过42周）；③异常胎产式（滞产、引产、器械产、剖腹产）；④小样儿（足月出生体重不足2.5千克）；⑤新生儿窒息；⑥重症新生儿黄疸。
4、儿童发育及病史包括：
①严重营养不良；②有否中毒史；③是否患过脑疾病；④是否盲、聋。
5、外型观察：
①躯体是否成比例；②头围；大头、小头；③脸部：
a、眼睛是否正常，眼距是否过宽；b、鼻梁是否塌陷；c、嘴形是否正常，舌有否常伸口外，有否自流口水；d、牙冠有否变形；e、耳朵有否异样。
6、语言缺陷情况：
①吐音是否清晰；②有否口吃；③能否说长句。
7、自理能力：
①大小便控制情况；②自己能否穿脱衣服；③进食情况。
8、个性：
①是否易冲动或情绪变化无常；②是否特别固执、个人欲求不分场合、时间；③对外界反映迟钝。
9、交往能力：
与同龄儿童是否合群。
学生情况调查表
姓名
性别
出生年月
家庭住址
家庭成员
父亲
身份证号
工作单位
母亲
身份证号
工作单位
学生身体状况
学生认知情况
教师评价
教师签名
家长签名
送教上门计划表（可复制）
学生姓名
学科
执教者
教学时间
教学内容：
第次
第次
教学内容：
第次
教学内容：
第次
教学内容
第次
教学内容：
第次
教学内容：
第次
教学内容：
第次
教学内容：
第次
教学内容：
第次
教学内容：
第次
送教上门教案
学科
家长签名
教学目标：
教学重点：
教学过程：
教师评价：
送教上门总结
学生姓名
执教者
1：
2：
1
教师
总结
2
教师
总结
教研组
评估：
送教上门教学照片
第次
教学内容
时间
执教者
贴教学照片
第次
教学内容
时间
执教者
贴教学照片
学校“送教上门”
儿
童
评
估
表
学生姓名：
残疾证号：
学籍号：
_____________
送教教师：
_____________
学校“送教上门”儿童评估表
儿童姓名：
评估者：
领域
项目
指导语
器具及情景
分值
评分依据
评估计分
初次
中期
末期
运
动
能
力
1翻身
儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身
彩色玩具或带响玩具、垫子
3
能自己连续翻身
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
2坐
请看着我坐好
床、椅子、垫子
3
自己独立坐好并保持
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
3爬
请你爬过来！
（老师爬行示范）
垫子
3
独立用双手、双膝支撑爬行
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
4站
来，站起来！
椅子、垫子
3
从坐位、跪位（半跪位）或手扶双杠自己能站起
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
5步行
扶着走过来。
把小车推过来。
自己走过来。
有扶手的楼梯
小助行车
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
6上下台阶
咱们一起上楼，再下楼！
有扶手的楼梯
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
7跑
请你向老师这边跑过来
宽敞场地
3
独立完成
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
不能完成
8伸手取物
请你伸出手，把玩具拿过来
玩具
3
能独立伸手将玩具拿过来
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
9捏取
请你把积木拿过来
米花、糖果、积木
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
10拧盖
你能把瓶盖拧开吗？
你能把瓶盖盖好吗？
有盖的大小瓶子
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
11系扣子
请你系上扣子
大衣、外衣、衬衫
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
12穿珠子
用线把珠子穿起来
穿珠子玩具
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
13折纸
你能像老师这样折纸吗？
纸
3
独立完成
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
本领域合计分：
感
知
能
力
1注视物体
那是什么？
那是谁？
物体、人
3
能注视人
2
能注视物3秒以上
1
能看，不能保持注视
0
不能完成
2追视移动物体
请你注意看！
手电筒、彩色玩具
3
能用目光追视移动物体
2
大部分能
1
小部分能
0
不能完成
3分辨味道
尝尝这是什么味道？
醋、糖、黄连、盐、辣味食品
3
能分辨酸甜苦咸4种味道
2
能分辨2-3种味道
1
能分辨1种味道
0
不能表达
4分辨气味
闻闻这是什么味道？
香水、墨汁
3
能闻出气味，分辨香臭
2
能分辨多数特定气味
1
能分辨少数特定气味
0
无法分辨气味
5分辨常见生活环境声音
听一听这是什么声音？
电话铃、门铃、敲门声、汽车声、狗叫声
3
能分辨3种以上类似声音
2
能分辨1-3种以上类似声音
1
能分辨特定或熟悉的声音
0
不能分辨声音
6触觉分辨
用手摸一摸，这是什么？
冷水、热水、蒙眼布、干毛巾、湿毛巾、软硬糖果
3
能分辨出冷热、干湿、软硬6项
2
能分辨出6项中的3-5项
1
能分辨出6项中的1-2项
0
不能分辨
本领域合计分：
认
知
能
力
1认识物体的存在
老师把这些东西换个地方，你能找到吗？
玩具、糖果
3
当物品更换位置时，能全部找到
2
当物品更换位置时，会一一寻找
1
当物品更换位置时，会短暂寻找
0
不寻找或追视
2物品配对
请你把相同东西放在一起
文具、洗漱用具、玩具、水果
3
能准确分出相同物品
2
能模仿分出大部分物品
1
能模仿分出个别物品
0
不能模仿分出物品
3认识物体常见的关系
你看看哪两种物品在一起可以完成一件事？
牙膏、牙刷，笔、本、毛巾、脸盆、碗、筷（任选3样）
3
能分出3种有关系物品
2
能分出2种有关系物品
1
能分出1种有关系物品
0
不能分出有关系物品
4认识颜色
你能找出红色、白色、绿色……?
红、白、绿、黄、蓝、黑色等画片、彩球
3
会认识3种以上颜色
2
会认识2-3种颜色
1
会认识1种颜色
0
不会认色
5认识方位
你在队伍前边、后边还是中间？
坐在你左边是谁？
右边是谁？
教室座位、操场排队
3
会识别4个以上方位
2
会识别2-4个方位
1
会识别1个方位
0
不会识别方位
6认识形状
请你说出它是什么形状？
圆形、三角形、正方形、长方形
3
认出3种以上形状
2
认出2种形状
1
认出1种形状
0
不认识形状
7分辨有无
碗里面有东西吗？
屋里有人吗？
看到老师刚才做什么了？
碗、杯子、瓶子
3
会分辨有无事情发生
2
会分辨指定地点有无人（屋里、车里）
1
会分辨容器内有无东西
0
不会分辨
8认识蔬菜、水果等食品
这个叫什么？
你喜欢吃什么？
西红柿、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、橘子
3
能说出常见水果、蔬菜名称
2
能说出大部分常见水果、蔬菜名称
1
能说出少数常见水果、蔬菜名称
0
不知道水果、蔬菜名称
9知道天气情况
这是什么天气？
今天天气怎样？
图片或录像片（下雨、刮风、下雪、阴天、晴天、打雷、闪电等）
3
知道各种天气
2
知道3-4种天气
1
知道1-2种天气
0
不知道天气情况
10知道因果关系
鱼离开水会怎样？
生病了怎么办？
小朋友表现好，老师会怎样？
科普知识图片
3
知道3种情况
2
知道2种情况
1
知道1种情况
0
不知道
11点数
你来数一数有多少？
木棍（30根）
3
点数1-30
2
点数1-20
1
点数1-10
0
点数1-3
12认识时间
1今天是几月几日星期几？
几点几分？
2一周有几天？
日历
3
知道年、月、日、星期的说法
2
认识钟表，知道小时、分
1
知道上午、下午、白天、黑夜
0
无时间观念
13认识钱币
你知道这是多少钱吗？
3
认识各种面值的钱币，知道钱的用途
2
大部分认识
1
小部分认识
0
不认识钱币，不知道用途
本领域合计分：
语
言
交
往
能
力
1知道自己的名字
你叫什么名字？
3
说出自己的名字
2
提示后说出自己的名字
1
对呼唤名字有反映
0
不知道自己名字
2服从简单指令
请坐下；请举手；请把玩具给老师；把眼睛闭上
椅子、玩具
3
会听从一般语言指令
2
稍加提示下会听从一般语言指令
1
较多提示下听从简单指令
0
不能完成
3表达需求
你想要什么？
水果、饭菜、玩具、画册
3
会准确表达自己需求
2
会表达大部分需求
1
会表达个别需求
0
不会表达需求
4说简单的短句
生活情景
3
能恰当运用简单句与他人沟通
2
能正确说出自己愿望
1
能含糊说出自己的愿望
0
能说出单字
5语言交流
合适、熟悉的环境
3
理解别人意思，能使用适当语言表达自己的意思
2
基本理解别人意思并说出表达自己意思的句子
1
不能正确表达自己意思
0
不会用语言交流
6书写基本能力
你把笔拿好，像老师那样写出来。
请你写出自己的名字
纸、笔、桌、椅
3
会写字
2
能写简单的笔画，画不成形
1
会拿笔，画不直
0
不会握笔，乱画
本领域合计分：
生
活
自
理
能
力
1拿着东西吃
请你尝尝这些食品
食品、水果
3
会吃各种食品（剥皮、剥纸、吐籽）
2
能吃不需剥皮、剥纸、吐籽的食品
1
需帮助才能拿东西吃
0
不会拿东西吃
2用餐具吃饭
请你用勺子吃饭、盛汤，用筷子夹菜
勺子、碗、筷
3
会用筷子、勺子吃
2
会用勺子吃饭、盛汤
1
需协助用勺子吃饭
0
不会用餐具吃饭
3用杯、碗喝
水
你会用吸管（杯子、碗）喝水吗？
吸管、杯子、碗
3
会用吸管、杯子、碗喝水
2
需要少部分帮助喝水
1
需要大部分帮助喝水
0
会用吸管喝水
4小便自理
你要小便吗？
你自己去厕所小便好吗？
厕所
3
能独立找到正确的位置小便
2
稍加提示能正确入厕小便
1
需他人协助入厕小便
0
完全依赖帮助
5大便自理
你想大便吗？
你自己去厕所大便好吗？
厕所、手纸
3
自己入厕大便，便后会用手纸擦屁股，冲水
2
稍加提示能完成
1
需提示并协助完成
0
完全依赖帮助
6脱衣物
请你把衣服脱下来
衣物
3
能自己脱衣服
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
7穿衣物
请你把衣服穿上
衣物
3
能自己穿衣服
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
8穿鞋袜
先穿上袜子，再穿上鞋
袜子、鞋
3
能自己穿鞋袜
2
需要小部分帮助
1
需要大部分帮助
0
完全依赖帮助
9刷牙
水杯先接水，再把牙膏挤在牙刷上，拿好牙刷放在口中牙面上，上下刷，最后漱口
牙膏、牙刷、水杯
3
独立完成挤牙膏、刷牙、漱口
2
小部分协助下完成
1
大部分帮助下完成
0
完全依赖他人清洁口腔
10洗脸
毛巾放在水盆里，取出拧一拧，打上香皂，在脸上上下擦，再把毛巾放在水中涮洗后，提出拧干，往脸上擦，直到擦干净
脸盆、毛巾、香皂
3
自己完成洗脸，并擦干净
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
11洗手
把手放入水中，两手搓一搓，打上肥皂，再搓，然后放入水中，洗净双手，用毛巾擦干净
脸盆、毛巾、肥皂
3
自己完成洗手过程
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
12洗脚
把脚放入水中，用手搓脚，打上肥皂，用水洗净，用脚巾擦干
脚盆、毛巾、肥皂
3
自己完成洗脚过程
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
生
活
自
理
能
力
13盖被子
睡觉时要盖好被子，上边盖好双肩，下边盖好脚，不要露出后背和双臂
床、被子、枕头
3
自己会盖被子
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
14叠被子
把被子里向上，拉平展开，两边对折，两头对折，再对折起来
床、被子
3
自己会叠被子，整理床铺
2
小部分协助下完成
1
大部分协助下完成
0
完全依赖帮助
15认识家居环境
你家周围有商店、车站、邮局、饭馆吗？
家居环境录像或现场
3
自己能够认识家居环境和周围机构
2
认识大部分家居环境和周围机构
1
提示下认识部分家居环境周围机构
0
不知道家居周围有什么
本领域合计分：
社
会
适
应
能
力
1知道自己
镜子里是你吗？
照片里有你吗？
指出你的头和四肢；指出你的眼、耳、鼻、口
镜子、自己照片
3
认识自己，正确指出身体各部位
2
能认出自己，能大部分认识身体部位
1
能认出自己，能小部分认识身体部位
0
不能认出自己，不能认识身体各部位
2认识熟悉的人
从照片中指出爸爸、妈妈,说出他们的名字,你家还有什么人？
全家照片
3
指出并说出父母姓名、工作及其他家庭成员
2
指出并说出父母姓名及其他家庭成员
1
提示下，能说出家庭主要成员
0
只认识父母
3认识家庭环境
你家里有哪些房间？
都干什么用？
你能从车站回家吗？
你家住址？
录像片、现场
3
能独自回家，说出家庭周围环境特点
2
知道家庭住址
1
能说出家庭内部环境
0
不知道家庭内部环境及住址
4知道居家安全
离开家时怎么办？
大人不在家时，陌生人敲门怎么办？
陌生人给东西怎么办？
图片、现场
3
知道不接受陌生人的东西，不跟陌生人走，不随便开家门，离开家知道告诉家人，外出时锁好门
2
知道大部分居家安全知识
1
知道小部分居家安全知识
0
不知道居家安全知识
5认识公共设施
常见的公共设施有哪些？
现场（医院、车站、餐馆、影剧院、公厕、邮局）
3
自己认识公共设施
2
提示下认识公共设施
1
提示下认识部分公共设施
0
不认识公共设施
6参加集体活动
你喜欢参加哪些集体活动？
幼儿园、学校活动场所；社区、家庭娱乐活动场所
3
独自参加集体活动
2
带领下参加集体活动
1
带领下参加少数集体活动
0
不参加集体活动
7懂得安全常识
你知道用火、水、电安全常识吗？
你知道怎样使用剪刀吗？
你知道怎样遵守交通规则吗？
安全教育图片、录像带
3
懂得用水、用火、用电、用剪刀、过马路注意事项
2
在提示下懂得大部分安全常识
1
在提示下懂得用火、水、电安全常识
0
不懂得安全常识
本领域合计分：
初次评估时间：
中期评估时间：
末期评估时间：
注:
1.此表由送教上门（康复训练）人员填写。
2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中期和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。
3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。
4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。
“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：
评估者：
评估时间：
年月日
领域
优劣势分析
学期目标
训练
效果
运动
优势：
大运动能力较好
劣势：
一些精细动作完成不理想
1：
锻炼手部的精细动作
2：
发展身体的协调能力
感知
优势：
视觉良好
劣势：
味觉,嗅觉，触觉发展不好
1：
训练儿童的视觉追视能力
2：
提高儿童的味觉,嗅觉，触觉能力
认知
优势：
对事物有一定的辨别能力
劣势：
对物品的名称概念，时间的概念，天气等搞不清楚
1提高儿童辨别生活中常见事物的能力
2提高其基本数的概念
3提高其对天气的认识
语言
交往
优势：
服从简单的指令，知道自己的名字。
劣势：
不能准确表达自己的需求，
书写能力差。
1继续发展儿童对指令的理解能力
2锻炼儿童的书写能力
3锻炼儿童的口语表达能力
生活
自理
优势：
有一定的生活自理能力
劣势：
卫生习惯差，家务能力弱
1逐步培养儿童的良好卫生习惯
2锻炼儿童的家务能力
社会
适应
优势：
能认识自己正确指出身体的各个部位
劣势：
，无安全意识
1继续发展儿童辨识人物的能力
2锻炼儿童的辨识环境的能力
3建立儿童的安全意识
升级会员 