等级医院评审急诊模拟演练脚本上消化道出血_精品文档.doc
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等级医院评审急诊模拟演练脚本上消化道出血
编号
演练场景
总分
检查要点
评分
存在问题
1
公司职员李某某，男，34岁，患者腹痛、呕血、黑便18小时余，面色苍白，贫血痛苦貌。
由120送来急诊室
8分
1立即上前迎接（即时）（护理）0.5分
2查生命体征，判断病情（即时）（医疗、护理）1分
3及时通知相关医生（查医生到急诊室时间）（医疗）0.5分
4急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅（医疗）1.5分
5开通绿色通道（具体开通措施）（医疗）1.5分
6病人处置（输液规范，监护设备完好，吸氧等）（护理）1.5分
7三级医院使用条形码管理，使用腕带（护理）0.5分
8通讯、呼叫系统通畅（总务）1分）
2
采集病史（由主考官提供病史：
于一天前中午与同事聚会就餐，进食冰凉、辛辣食物1小时后出现上腹痛，呈持续性烧灼样钝痛，伴呕吐，为咖啡样胃内容物，小诊所输液上腹痛略有缓解，于今日晨5时许出现头晕、乏力，冒虚汗，并解柏油状黑便二次，量约500～600克，遂呼唤120，在120车上出现呕鲜血伴少量胃内容物和暗红色血块，呕吐物总量在500ml左右，120车上输注平衡液。
无畏寒发热、无晕厥及意识丧失。
患者为单身独居男性，平时工作繁忙，三餐不规律，既往体健、偶有餐后上腹痛史，未规则就医。
否认乙肝及慢性肝病史、否认酗酒史，无高血压、糖尿病和其它慢性疾病史。
体格检查（先由被查者规范体检，重点突出，然后由主考官将体检资料给被查者）
得出初步诊断《上消化道出血原因待查：
胃溃疡伴急性出血？
》
开具辅助检查项目
（1）三大常规及血型
（2）急诊肝肾功能、血尿淀粉酶、急诊电解质、动脉血气分析、凝血谱
（3）床旁腹部B超、床旁心电图
24分
69病史采集规范，体格检查准确（腹部检查，望、触、扣、听及肛门指检）（医疗）3分
10急诊病历书写符合要求（医疗）3分
11与病人或家属知情谈话（告知诊断），用患者易懂的方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度，知情同意告知内容详尽（所有知情谈话均需考核）（行政）4分
12留取标本规范，及时送检（护理）2分
13采集及送检血标本有时间记录（护理）2分
14与相关检查科室联系（护理）2分
15对病人进行治疗：
（如补液、备血、止痛、止酸、抗炎）（医疗、护理）2分
16护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查；事后及时补记（护理）3分
17医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备（医疗、护理）3分
3
实验室检查（标本必须送达检验科，检验组人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员进行危急值报告）
床边检查（B超、心电图）
8分
18标本用条形码管理（检验）2分
19按时间要求出检查报告，报告规范（检验）2分
20检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）（设备）2分
21“危急值”接获管理（护理、检验）2分
请上级医师及消化科或外科会诊（主考官另选3个以上科室急会诊）
腹部床B超提示肝胆胰脾肾未见异常，腹部未见游离腹水
床旁心电图提示窦性心动过速
8分
22到达时间（医疗）2分
23会诊规范（医疗）2分
24会诊记录书写符合要求（医疗）2分
25按会诊意见进行相应处理（医疗）2分
4
处理半小时后，腹痛缓解，未再新发呕血、黑便，头晕、虚汗等症状缓解，再次检查情况：
T37.1℃，P96次/分,呼吸22次/分,血压109/71mmHg,神志清,腹平、软，剑突下轻压痛，余无压痛点，全腹无肌卫，肠鸣音3次/分，无亢进及减弱，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-）,移动性浊音（-）
急诊胃镜检查
14分
26重新评估病情（行政）1分
27再次与家属进行沟通（急诊胃镜）（行政）2.5分
28与胃镜室联系具体检查时间（护理）2分
29护送至内镜室（必须到达胃镜室）（医疗、护理、）2.5分
30胃镜室备有抢救设备及药品（医疗）3分
31内镜室消毒隔离规范，一次性材料使用规范（院感）3分
5
急诊胃镜检查：
胃溃疡伴急性胃黏膜炎症，溃疡处有活动性渗血、间断少量喷射样出血，于内镜直视下治疗，肾上腺素盐水药物注射联合热凝止血，予间断喷射出血处加钛夹止血。
收住消化科病房
6分
32安排床位（医疗）2分
33护送至病房（护理）2分
34与病房交接班规范（必须搬运至病床上）（医疗、护理）2分
结束
6
综合
32分
39整个诊治过程记录规范（医疗、护理）3.5分
40医疗废弃物处置规范（院感）3分
41消毒隔离措施执行到位（院感）3分
42病人隐私保护良好（医疗）2分
43应急措施到位（可根据情况设置停电，停水，停气，网络系统瘫痪，设备故障等）（总务、设备）5分
44转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救（护理）3.5分
45有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯（医疗）4分
46配置有效、便捷的手卫生设施（院感）2分
47急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责（医疗）3分
48病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录（护理）3分
49主考官可根据情况设置一个情景。
（可倒扣3分）
50以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，每一项扣1分（倒扣）
体格检查：
T36.7℃，P112次/分,呼吸26次/分,血压91/66mmHg,神志清,贫血痛苦貌,皮肤、巩膜无黄染，睑结膜苍白，全身浅表沟淋巴未及肿大；全身皮肤未见皮疹、红斑。
心肺检查：
两肺（-），心率112次/分，心律齐，未闻及杂音，腹部检查，腹平软，肠鸣音4～5次/分，无亢进及减弱，剑突下上腹部有轻压痛，无明显的反跳痛，未及包块，全腹无肌卫，肝脾肋下未及，Murphy征（-）,麦氏点压痛及反跳痛阴性，移动性浊音（-）,肛门指检未及异常。
其他：
双下肢无浮肿,神经系统（-）。
提出合理的辅助检查：
检查的结果：
血细胞自动化分析
项目
结果
参考值
单位
白细胞计数
7.2
4.0-10.0
*109/L
中性粒细胞分类
0.781↑
0.55-0.75
淋巴细胞分类
0.189↓
0.20-0.45
单核细胞分类
0.010↓
0.04-0.16
嗜酸性粒细胞分类
0．01
0.01-0.06
嗜碱性粒细胞分类
0.01
0-0.01
中性粒细胞绝对值
6.217↑
3.0-5.8
*109/L
淋巴细胞绝对值
1.211↓
1.5-3.0
*109/L
单核细胞绝对值
0.087↓
0.1-1.5
*109/L
嗜酸性粒细胞计数
0.056
0.05-0.5
*109/L
嗜碱性粒细胞计数
0.012
0.01-0.05
*109/L
红细胞计数
3.01↓
3.5-5.0
*1012/L
血红蛋白
101↓
110-150
g/L
红细胞压积
0.29↓
0.37-0.48
%
平均血红蛋白浓度
321.0
320-360
g/L
平均红细胞体积
82.3
82.0-94.0
fl
平均血红蛋白量
26.1
26.0-32.0
pg
红细胞分布宽度
11.2
11.0-14.5
%
血小板计数
117.0
100-300
*109/L
平均血小板体积
10.1
6.5-13.0
Fl
血小板压积
0.098↓
0.11-0.28
%
血小板分布宽度
15.7
15.0-18.0
%
血型：
O，Rh（+）
尿常规正常
肝肾功能正常
血、尿淀粉酶正常
凝血谱测定结果
项目
结果
参考值
单位
凝血酶原时间
16.1↑
9-14
秒
纤维蛋白原
197
196-469
mg/dl
凝血酶时间
26.1
17.2-26.7
秒
部分凝血活酶时间
39
32.0-43.0
秒
国际标准化比值
1.12
0.7-1.5
D二聚体
468
0-278
ng/ml
动脉血气分析
NO
项目
结果
参考值
单位
1
标本状态
合格
2
血液酸碱度
7.391
7.35-7.45
3
动脉二氧化碳分压
35.1
35-45
mmHg
4
动脉氧分压
91
80-100
mmHg
5
碳酸氢根
26.9
21.4-27.3
mmol/L
6
剩余碱
2.9
-3-+3
mmol/L
7
标准碳酸氢根
23.9
21.3-24.8
mmol/L
9
细胞外液碱余
+2
-3-+3
mmol/L
10
氧饱和度
97.5
91.9-99.9
%
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