肌腱和肌肉的常见损伤之欧阳术创编.docx

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肌腱和肌肉的常见损伤之欧阳术创编

肌腱和肌肉的常见损伤——下肢

时间：

2021.02.02

创作：

欧阳术

损伤的声像图表现

臀和大腿展肌弹响髋综合征

髂腰肌肌腱

内收肌群

阔筋膜张肌

股直肌

腘绳肌肌腱

膝和小腿

股四头肌远端肌腱断裂

髌韧带及其撕裂

弹跳膝（髌韧带炎）

奥-施二氏病（胫骨粗隆骨软骨病）和Sinding-Larsen–Johansson病

后外侧角

小腿

-踝部

跟腱

屈肌腱

腓侧的腱

-小结

-参考文献

在很多体育运动中，下肢损伤是人体最常见的部位，它涉及到各个水平的竞赛，从中小学体育运动到职业体育运动以及出色的业余体育运动。

虽然很多损伤都是运动中发生的，但是对于运动员来说，无论男女，都倾向于肌肉和肌腱的损伤。

2005年在美国高校运动员中进行的一个大规模调查中发现，男孩子中下肢损伤最常见于篮球运动，而女孩子的下肢损伤最常见于足球运动中。

肌肉拉伤和挫伤仅少于肌腱损伤而分别位于第二和第三位，同时三个最常见的受伤部位依次为踝部、膝部和大腿。

疼痛或受伤下肢的影像学检查通常首选X线检查，而先进的影像学检查通常用于软组织损伤的进一步检查。

尽管MR成像是金标准，能够提供骨性结构、关节面和周围软组织的解剖学概貌和优质的图片，但超声检查操作便捷，较MR具有更高的分辨率[13]，可以对肌腱和肌肉进行动态观察，并且可以引导经皮操作。

此外，超声宽景成像的面世能够显示检查部位的整个纵切面或横切面，和MR成像一样能够显示一个大的解剖部位。

肌肉损伤多位于肌纤维的中心腱附着部（肌肉肌腱连接处），其次常见于肌筋膜连接处肌肉表面的肌外膜。

声像图上，肌肉损伤表现为正常的羽状结构中断，局部既可因间质出血而回声增强，也可因血肿形成而回声减低。

有时候包绕肌肉的浅筋膜也有撕裂，从而导致肌肉收缩时肌肉组织通过筋膜裂隙而膨出。

肌肉收缩时，动态扫描能够显示肌肉的膨出，反之，肌肉静止时，静态图像可能不能显示异常。

肌腱损伤根据损伤的严重程度和病变的慢性过程而出现一系列的声像图表现。

反复用力过度引起的轻微损伤可致内部物质的退行性改变，可表现为：

（1）粘蛋白变性区表现为正常回声的纤维结构消失，代之以边界不清的低回声区；

（2）血管成纤维细胞增殖导致新生血管生成，彩色多普勒或频谱多普勒可以显示；（3）强回声的钙化和异位骨化。

持续的轻微损伤可以导致完全撕裂，可以是单纯的裂隙，也可波及到肌腱的表面。

轻微的不完全断裂可导致肌腱增厚和回声减低，反之，严重的部分断裂就象一个被磨损的绳子一样变细并肌腱变薄。

肌腱断裂表现为肌腱不连续，伴有或不伴有挛缩。

值得注意的是扫描肌腱时要确保声束与肌腱结构垂直以尽可能地获取其平面图像；非垂直的声束可能使肌腱呈现低回声假象，类似腱的炎症或损伤时的图像。

方向依赖性是肌腱、韧带和神经组织等高密度结构的一个特性，其回声图像与入射声波的角度密切相关（图1）。

血肿的声像图具有可变性。

有学者报道血肿急性期呈低回声，随着内部成分的改变血肿的回声可有不同程度的回声增强。

然而，在血肿的不同时期的超声表现上有人报道却截然相反，同时还有人报道血肿的声像图表现与时间无关。

作为髋外展肌的臀中肌和臀小肌肌腱与辅助肩关节外展运动的岗上肌和岗下肌相似。

因此，臀中肌及臀小肌肌腱被归类于臀部的回旋肌群。

与肩部回旋肌群相似，臀中肌及臀小肌肌腱发生炎症时，出现部分断裂和全层断裂。

与其邻近的滑膜囊可伴发炎症病变或因相邻的肌腱异常而仅仅表现为扩张。

最易受累的滑液囊是臀大肌下滑囊，也叫大转子滑囊，它比臀小肌下滑囊和臀中肌下滑囊都要大，位于股骨大转子的后外侧面。

图1方向依赖性（A）垂直声束显示腓侧肌腱的横断面图像呈环形结构。

PL：

腓骨长肌，PB：

腓骨短肌。

（B）非垂直声束显示的两个肌腱的横断面回声明显减低（箭头所示）

大转子疼痛综合症表现为大转子局部疼痛及触痛，负重或髋关节外展时加重，多见于中老年女性。

发病原因为肌腱炎、臀中肌或小肌腱的部分或完全断裂、三个滑囊的任一感染，最常见的原因是臀肌联合腱病变和臀部滑囊炎。

绝大多数病例都是慢性的退变或劳损引起的，只有极少数过去局部有创伤史。

变性的肌腱厚度增加并回声减低，部分断裂时可呈局限性无回声区，也可在肌腱内出现线状低回声（图2）。

累及肌腱全层的完全性断裂，断端回缩有时可以显示，有时不显示（图3和4）；单块肌肉可因供血不足而萎缩，其内脂肪浸润则导致回声增强。

Cvitanic等发现，根据滑囊炎、臀中肌拉长和肌腱的不连续等表现诊断外展肌腱断裂的敏感性为93%，准确率为91%。

而Connell等得到的敏感性和特异性分别为90%和95%。

Connell等还报道在53例患者中有25例大转子表面不规则，与肩袖撕裂时肱骨大转子的表现相似。

53例中仅有9例彩色多普勒和能量多普勒显示臀部血流信号增多。

臀小肌和臀中肌肌腱钙化也有报道，有人描述过其X线表现。

弹响髋是指在髋部活动过程中发出的意外的响声，关节内外都可引起。

关节内的因素包括游离体（既可来自于外伤退化性关节炎，也可来自滑膜性骨软骨瘤病）和边缘损伤，而关节外的因素是肌腱的异常运动所致。

关节外的因素可进一步划分为侧面的或外侧面的，弹响来自髂胫束或股骨粗隆表面的臀大肌的异常运动，而内侧的弹响是由覆盖于骨盆髂耻隆起、髂前下棘或小转子平台表面的髂腰肌肌腱的异常运动所致[33]。

青少年或青年人受累比较典型，而且可没有任何先天性、职业性或体育运动方面的原因[31,32]，尽管Janzen等[32]报道的8个髂腰肌腱弹响患者中4个有髋部的外展或外旋受伤史。

无论内侧型还是外侧型弹响，都可伴有或不伴有疼痛。

尽管有时候可以看到肌腱炎、腱鞘周围积液和髂腰肌滑囊炎，但静态图像上病变的肌腱经常看起来是正常的[30–32]。

影像诊断的确定却需要利于动态声像图去证实肌腱的弹响或突然的痉挛。

评价髂腰肌肌腱的可疑弹响时，探头可置于股骨头或骨盆的耻骨隆突位置横切，让病人取侧卧位，放松，大腿外旋外展（呈蛙状侧卧位），然后恢复中性位置。

正常的髂腰肌运动柔和，而弹响髋则表现为突然痉挛，常常伴有可看得见或听得到的弹响。

弹响可以产生于体位的平卧和侧卧变换、前后运动、旋转运动或髋关节的屈伸运动时[30]。

弹响时快速运动产生的闪烁伪像被认为是肌腱弹响的间接征象[34]。

即使弹响没有直接的声像图表现，超声引导下髂腰肌旁滑囊内的固醇类注射也可缓解病人的疼痛症状[35]。

图2臀小肌肌腱炎。

（A）纵切面宽景成像显示臀中肌和臀小肌附着于股骨大转子。

发生于肌腱末端股骨粗隆骨性骨刺的棘状突起（箭头所示）。

臀小肌肌腱增厚并回声减低。

（股骨大转子的放大成像显示臀小肌肌腱增厚和回声减低（星号所示），并深面的小线状低回声撕裂（白色长箭头所示）。

臀小肌下滑囊内少量的无回声液体（黑箭头所示）（也被称作深转子囊）。

臀小肌肌腱表面显示正常（白色短箭头所示）。

图3大转子短轴切面显示臀中肌肌腱的前部全层低回声断裂（白箭头所示）。

后部显示与大转子侧面的后部粘连（黑箭头所示）。

评价可疑的髂胫带或臀大肌弹响时，病人可以取健侧卧位或站立位，伸髋、放松，探头置于大转子的侧面。

当病人髋部内旋和外旋时弹响可能发生。

做过髋关节成形术的患者可能会出现腹股沟区或髋关节前部疼痛，该疼痛是由髂腰肌韧带创伤区受到髋臼杯口的推压引起的。

声像图能够显示杯口和韧带的直接接触以及韧带的拉长、边界不清或回声减低，并且可以伴有周边或邻近的髂腰肌滑囊炎（图5）。

图4大转子的长轴声像图显示断裂并挛缩的臀中肌肌腱（白色短箭头所示为肌腱的断端），裸露的附着点处少量的低回声液体（白色长箭头所示）。

所显示的髂胫带被膜（黑箭头所示）。

图5髋关节融合置换术后患者的髂腰肌肌腱横切面声像图显示髂腰肌肌腱增厚和边界不清（白箭头所示）。

黑箭头所指的是骨盆的边缘。

然而，很多情况下不能确定直接的创伤区，肌腱看起来是正常的。

超声引导下髋臼边缘水平的肌腱或髂腰肌滑囊内的固醇类或麻醉药的注射能够治疗性诊断，但根治方法是髂腰肌肌腱切断术。

内收肌群由长收肌、大收肌、短收肌、耻骨肌、股薄肌和闭孔外肌组成。

收肌损伤最常见于足球、曲棍球、板球、澳大利亚规则的足球和俯泳运动员，同时，它也是导致这类运动员腹股沟区疼痛的一个常见的原因。

长收肌最易受累。

这种扭伤可以发生在耻骨联合肌腱的起始部位,也可发生在肌肉肌腱联合部以及远侧端肌腱的股骨附着点处（被称为大腿骨赘）。

内收肌急性损伤时声像图可见局部呈低回声缺损或肌肉肌腱连接处缺口，低回声的急性血肿，彩色多普勒或能量多普勒显示局部血流信号增多，耻骨联合或股骨附着处局部的骨皮质不规则（图6）。

Goh等报道了一例超声引导下腹股沟区内收肌断裂血肿的抽吸，随之给与两个疗程的麻醉药和类固醇类药物的注射，7周后，腹股沟疼痛完全缓解。

慢性的肌肉撕裂显示为体积缩小和来自脂性萎缩的回声增强。

图6左侧腹股沟疼痛患者的短轴声像图显示内收肌起始部呈低回声（星号所示）和耻骨上支前部的骨皮质不规则（白箭头所示）。

（病例来自Dr.LevonNazarian,Philadelphia,PA。

）

阔筋膜张肌

单侧的阔筋膜张肌肥厚可发生于退行性变或劳损。

12例BassandConnell’s综合症病人中均有腹股沟疼痛病史及髂骨嵴前方压痛，并且全部从事体育运动。

全部病人的声像图均显示阔筋膜张肌肥厚，并于其起始部位出现锥形低回声区，其中三例病人于实质内出现肌肉断裂的线状无回声。

单侧的阔筋膜张肌肥厚易与软组织肿块相混淆，提示需要进一步的影像学检查；Asinger和El-Khoury报道的2例阔筋膜张肌损伤中被撕脱的肌肉回缩也表现为软组织团块。

股直肌

股直肌位于股四头肌群的最前方，其近端有两个头附着于骨盆，其中长头起自髂骨棘的前下方，并发出表面的腱膜和半羽状肌性结构，而短头则起自髋臼上区并发出带有一个羽状肌结构肌肉的中心腱。

这种外部呈单羽状纤维而内部为双羽状纤维的构型在轴向声像图上表现为“肌中肌”，中心腱则呈一线状回声。

像腿后肌群一样，股直肌主要由2型纤维组成，跨越两个关节，有两个头，这些结构导致该肌容易在体育运动中需要肌肉剧烈收缩的屈髋或伸膝时损伤，如全速奔跑或踢球时。

股直肌的损伤常见于四头肌腱附近的远端肌肉肌腱连接处，但也可发生在近端（图7）。

Bianchi等描述了股直肌损伤的三个超声类型：

1型，轻度部分损失，肌肉中央由于出血渗入而表现为回声增强，中心腱回声增强，模糊（图8）；2型，中度部分损伤，既可表现为混合回声也可表现为回声增强（图9），或呈“牛眼”征——低回声的血肿环绕高回声的中心腱，而外部边缘则为出血渗入的高回声；3型，完全性肌肉肌腱断裂，中心腱回声贯穿于一个大血肿内，伴有肌纤维断端回缩（图10）。

对于骨骼尚未发育成熟的运动员，髋关节的剧烈屈曲，如全速奔跑或踢时，通过股直肌长头可导致髂骨棘隆起前面撕裂，表现为Salter1型损伤，而不是象成人那样的肌肉本身的损伤。

髂骨棘前下方纵向扫描可以显示被撕脱的骨突表面纤细回声的移位。

腘绳肌腱群包括股二头肌，半膜肌和半腱肌。

股二头肌长头和半膜肌、半腱肌起始于骨盆的坐骨结节处，而股二头肌的短头起始于股骨柄。

股二头肌的远端肌腱加入腓侧副韧带后附着于腓骨头，半膜肌连于胫骨近端的后内侧面，而半腱肌肌腱则连于胫骨近端的前内侧面。

图7髋水平长轴声像图显示股直肌长头部分撕脱伴有低回声裂口（空心箭头所示），裂口位于肌肉和髂前下棘（AIIS）之间。

被撕脱的高回声小骨碎片（白箭头所示）。

股直肌短头和股骨头均可显示。

图8股直肌的短轴声像图可见一模糊的楔形高回声区（白色短箭头所示）提示出血与中心腱的线状高回声相邻（白色长箭头所示）

全速奔跑或快速加速的体育运动可导致腘绳肌腱损伤。

在足球运动中，绝大多数腘绳肌腱损伤发生在奔跑时，只有7%是由竞赛者之间的冲撞引起的。

肌肉劳损和奔跑时产生的末端张力有关。

由于肌肉收缩产生的力量是综合的，易受影响的肌肉是含2型纤维比例比较高的肌肉（因为2型纤维产生的收缩力大于1型纤维）、跨越两个关节的肌肉和有2个头以上的肌肉（如股二头肌）。

肌肉疲劳也是导致损伤的原因之一，在专业的足球运动员中，有47%的损伤发生于每半场比赛即将结束时。

腘绳肌腱损伤史也是导致再次损伤的高危因素，并且高龄运动员（22岁以上）比年轻的运动员（17-22岁）更易损伤。

股二头肌是最常见的受损腱肌，其次是半膜肌，半腱肌最少见。

在一组调查中，5%的损伤涉及2块以上的肌肉。

腘绳肌腱的撕裂最常累及肌肉肌腱联合处，发生率52%—76%，其次是肌外膜的肌筋膜联合处，占35%。

近端或远端的肌腱本身的撕脱伤非常少见，在一组170例病人中有16例近端肌腱的撕脱伤，1例股二头肌远端撕脱伤和3例半腱肌远端肌腱撕脱

肌肉损伤的声像图表现与先前描述的股直肌损伤相同。

缓和的撕裂导致的肌内出血呈高回声。

较广泛肌肉撕裂声像图表现和水肿相似，呈局限性低回声，特征性地靠近中心腱的线状回声（即肌肉肌腱联合），并肌肉的羽状结构破坏。

时间：

2021.02.02

创作：

欧阳术