左眼白内障病例模板.docx
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左眼白内障病例模板
眼科入院志
姓名：
骆菊香
性别：
女
年龄：
68
民族：
汉族
身份证号：
入院日期：
2012-11-514:
14:
23
家庭住址：
凉州区科技巷社区
主诉：
左眼渐进性视物模糊1年余。
现病史：
患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。
未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。
入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。
既往史：
既往健康，无输血史；预防接种史不详。
过敏史：
无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。
传染病史：
无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。
其他眼病史：
无其他眼病史。
手术外伤史：
无手术史及外伤史。
慢性疾病史：
无
个人史：
生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。
婚育史：
适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。
家族史：
否认家族性传染病史。
体格检查
T:
36.5
℃P:
80
次/分R:
20
次/分BP:
120/80
mmHg
体格检查：
发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。
眼科检查：
右眼
左眼
视力
4.7
指数/1米
角膜
角膜清亮、透明，
角膜清亮、透明，
结膜
结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。
结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。
前房
前房适中，KP（-）,房闪（-），
前房适中，KP（-）,房闪（-），
瞳孔
瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。
瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。
晶体
晶体轻度混浊，
晶体灰白色混浊，
眼底
窥视不清
窥视不入
眼压
Tn
Tn
其他
无
无
辅助检查：
1．血常规：
白细胞5.15x10~9/L，红细胞3.68x10~12/L，血红蛋白125g/L，血小板数目70x10~9/L。
2．尿常规：
未见明显异常。
3．肝功五项：
表面抗原：
阴性，总胆红素6.4umol/L，直接胆红素3.0umol/L，间接胆红素3.4umol/L，谷丙转氨酶37.4U/L，
4．胸腹透视：
两肺及腹部未见明显异常。
5．心电图：
窦性心律，心电图示：
正常。
6．血凝四项：
正常。
7.传染病四项：
HAV（-）,HCV（-）,HIV（-）,TP（-）。
8.血糖：
6.3mmol/L。
初步诊断：
左眼白内障
病史记录者：
病史记录时间：
眼科首次病程记录
2012-11-0617:
05:
39
姓名：
骆菊香
性别：
女
年龄：
68
左眼渐进性视物模糊1年余。
病史特点：
因“左眼渐进性视物模糊1年余。
”收住入院。
患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。
未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以"左眼白内障"收住入院。
入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。
体格检查：
T:
36.5℃P:
80次/分R:
20次/分BP：
120/80mmHg
发育正常，营养中等，神智清楚，精神可，查体合作，问答切题。
全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
劲软、气管居中，甲状腺未触及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心率80次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见肠型及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肠鸣音3-5次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
眼科检查：
VOD:
4.7,VOS:
指数/1米。
右眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。
结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。
裂检：
角膜清亮、透明，前房适中，KP（-）,房闪（-），虹膜色正，纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。
晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。
左眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。
结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。
裂检：
角膜清亮、透明，前房适中，KP（-）,房闪（-），虹膜色正，纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。
晶体灰白色混浊，玻璃体窥视不见。
查眼底：
窥视不入。
测眼压：
5.5/5=17.30mmhg/ou。
诊断：
左眼白内障
诊断依据：
1.患者骆菊香，女，68岁；
2.左眼渐进性视物模糊1年余。
3.眼科检查：
VOD:
4.7,VOS:
指数/1米。
裂检：
左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。
查眼底：
窥视不入。
右眼晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。
测眼压：
5.5/5=17.30mmhg/ou。
鉴别诊断：
1.外伤性白内障：
无外伤史，无角巩膜破裂表现，可以排除外伤性白内障。
2.并发性白内障：
无视网膜脱离等眼底病史，可以排除并发性白内障。
诊疗计划：
一．诊断计划
1.查：
血、尿常规。
2.查：
胸腹部透视、心电图。
3.查：
凝血四项。
4．查：
肝功五项、血糖，
5.查：
传染病四项。
二．治疗计划
1．请上级医师察看病人，确定诊断。
2．注意休息、加强营养。
3．做好病人手术前心理准备。
4．常规准备术眼。
5．准备择期在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”。
病史记录者：
病史记录时间：
2012-11-0617:
05:
39
住院病人（或家属）知情谈话记录
第一次知情谈话记录（48小时谈话记录）
时间
2012-11-05
地点
眼科医生办公室
医师
谈话内容摘要：
1、
初步诊断：
左眼白内障
2、
诊疗计划：
1）完善术前各项相关检查；
2）择期在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”治疗。
3、
预后：
左眼已形成白内障，玻璃体及眼底不能窥视，不能诊断玻璃体及眼底有无病变，如果患有玻璃体及眼底疾病，术后视力不肯定，如果无玻璃体及眼底疾病，一般术后视力较好。
4、
其他：
1）保管好随身携带物品，避免丢失，若丢失后医院不予赔偿。
2）离院或回家时向主管医生及护士请假，离院后发生的一切均由自己负责；
3）术后积极点眼液；
4）注意术后卫生及清洁，避免感染。
病人（或家属）签字：
2012-11-0608:
35:
39
科主任王克年主治医师查房记录
今日科主任王克年主治医师查房，患者无不适主诉。
PE：
VOD:
4.7,VOS:
指数/1米。
裂检：
左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。
查眼底：
窥视不清。
右眼晶体轻度混浊，玻璃体窥视不清，查眼底窥视不清。
科主任王克年主治医师查房后指示：
完善各项术前检查。
术眼生物测量，确定人工晶体度数。
已执行。
上级医师签字
:
医师签名:
2012-11-0708:
35:
39
吴成贤副主任医师查房记录
今日吴成贤副主任医师查房，患者无不适主诉。
PE：
VOD:
4.7,VOS:
指数/1米。
裂检：
左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。
查眼底：
窥视不清。
右眼晶体轻度混浊，玻璃体窥视不清，查眼底窥视不清。
吴成贤副主任医师查房后指示：
积极术前讨论，备术，已执行。
上级医师签字
:
医师签名:
术前小结
患者骆菊香，女，68岁,因“左眼渐进性视物模糊1年余”以“左眼白内障”收住。
体查：
BP：
120/80mmHg，神志清、精神可，心、肺、腹部未见明显异常。
眼科情况：
VOD:
4.6,VOS:
指数/1米。
裂检：
左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。
查眼底：
窥视不清。
右眼晶体轻度混浊，玻璃体窥视不清，查眼底窥视不清。
测眼压：
5.5/5=17.30mmhg/ou。
诊断为“左眼白内障”。
入院后积极完善各项相关检查，经积极准备并经科室术前讨论认为诊断明确，手术指征明确，拟于今日3Pm在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”。
现相关情况以及手术可能存在的意外与并发症等均已向患者家属讲明，家属及本人同意手术，对手术存在的风险表示理解，并已签字。
手术通知单已送手术室，等待手术。
医生签名：
病史记录时间：
2012-11-0717:
06:
39
白内障人工晶体术前谈话
姓名：
骆菊香
性别：
女
年龄：
68
住院号：
0052920
主诉：
左眼渐进性视物模糊1年余
术前诊断：
左眼白内障
手术名称：
左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术
麻醉方式：
术眼球后阻滞麻醉
术中、术后可能发生的并发症：
1.麻醉意外、呼吸心跳骤停；
2.出血；
3.感染、眼内炎；
4.术后视力难以肯定；
5.角膜后弹力层脱离；
6.浅前房
7.虹膜脱出；
8.后囊膜破裂；
9.悬韧带断裂；
10.驱逐性脉络膜出血；
11.玻璃体脱出；
12.角膜水肿、大泡；
13.虹膜睫状体炎；
14.继发青光眼；
15.瞳孔变形；
16.黄斑囊样水肿；
17.脉络膜及视网膜脱离；
18.后发障；
19.人工晶体异位。
单位及家属意见：
签名：
年月日
医师签字：
年月日
手术记录单
姓名:
骆菊香
性别:
女
年龄:
68
住院号:
0052920
手术时间：
2012-11-0715:
13:
26
手术次数：
1
术前诊断：
左眼白内障
术后诊断：
左眼白内障
手术者：
王克年、张丽娜
手术名称:
左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术
麻醉者:
王克年
麻醉方式:
术眼球后阻滞麻醉
手术程序：
病理所见：
术中见晶状体灰白色混浊
手术经过：
患者于手术床上呈仰卧位，常规消毒术眼皮肤，铺无菌巾单。
2%利多卡因行球后神经阻滞麻醉，按摩眼球5分钟，置开睑器，上直肌缝线固定沿角巩缘10：
30-1：
30弧形剪开球结膜，向后分离结膜瓣暴露巩膜床约4mm，烧止血。
沿角巩缘行弦长约6mm,深约3mm的巩膜隧道切口。
穿刺刀沿隧道切口12：
00入前房，注入约0.15ml粘弹剂，开罐式截囊，截囊针转动并游离晶体核，扩大隧道切口，娩出晶体核，冲洗前房皮质至瞳孔区透明。
注入前房约0.15ml粘弹剂，撑开后囊，置入+22.5D的后房型人工晶体，调至位正。
冲洗残留皮质及粘弹剂，观察切口漏水，10-0眼科缝合线间断缝合隧道切口1针。
庆大霉素2万单位+地塞米松2mg结膜瓣下注射，整复结膜瓣。
术眼遮盖，步入病房。
手术者签名
记录者签名
记录时间
2012-11-0718:
13:
26
住院病人术后谈话记录
姓名
骆菊香
性别
女
年龄
68
床号
+1
住院号
0052920
手术日期
2012-11-07
术前诊断
左眼白内障
升级会员 