非车险理赔案件定责定损注意事项.docx

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非车险理赔案件定责定损注意事项

非车险理赔案件定责定损工作指引

第一部分

定责就是根据查勘记录、事故证明及有关材料，结合保单中的保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。

一、保险责任认定步骤

1、比照保险条款，先看事故原因是否属于保险条款责任约定范用？

2、判断事故近因是否属于保单约定的除外责任范圉？

3、根据现场查勘掌握的证据判断被保险人是否履行保单约定的义务。

一般惜况下综合参考上述三个方面进行保责认定。

对于财产综合险（基本险）等列名式保险责任的险种，首先看造成事故的近因是否在列名范围之内；不在范围内即不属于保险责任，如在列名范圉内就需要看是否符合责任免除的规定;符合责任免除的规定，即不属于保险责任，不符合责任免除的规定即属于保险责任。

财产一切险、机损险、建工险等都属于一切险的范围。

此类险种是否属于保险责任主要看出险原（近）因是否在责任免除的约定范围之内；不在责任免除之内的不一定就完全属于保险责任，还要看是否达到了条款约定的程度，例如暴风、暴雨、暴雪等等。

对于投保人、被保险人的义务，各种保单都有专门章节论述。

仅以其未尽到义务做到完全拒赔是很难的。

应精确理解条款相关规定的

含义,掌握条款开发的本意，结合现场具体情况酌惜灵活处路绝不能简单根据字面理解生搬硬套。

二、认定财产险保责所需基本资料：

1、索赔企业概况；

2、事故经过;

3、被保险人向领导机关、董事会上报的事故原因分析报告或安监部门的事故鉴定书；

4、生产、交接班、运行等相关的原始记录；

5、受损机器、设备的维修记录；

6、受损设备技术资料,含购路合同、供货范围、产品合格证、自制设备图纸、工艺流程等；

7、气象、消防等灾害环境证明，国家权威部门对受损机器设备的检测报告；

三、部分出险原因认定简介

1、火灾:

主要依据是公安消防部门的火灾原因认定，结合条款进行认定，主要问题：

（1）、被保险人有无重大过失;拒赔

（2）、有无违章操作、无证上岗等现象;拒赔或比例赔付

（3）、有无故意行为，起火时间、原因、生产经营状况等，当时的工作惜况来结合分析，是否存在故意行为或人为纵火。

（拒赔/追偿）按要求应提供公安消防部门的火灾原因认定，火灾责任认定等文件（要注意是否复议），但U前一般情况下被保险人不会提供上述文

件,至多山消防部门出具“火灾证明”。

2、水灾：

（1）、根据当地水文资料判断是否达到灾害水位限定；

（2）、当地的气象资料是否达到保单规定标准；

（3）、有无报纸等资料证明发生的损失原因，如果有注意收集。

3、被盗：

（1）、是否发生被盗事件；

（2）、有无明显被盗痕迹,如门、窗、墙等有无痕迹；

（3）、是否有内盗之疑；

（4）、防盗设施制度是否建全。

盗窃案件需山公安部门出具相关证明。

4、雷击:

事故发生时及受损财产所在地是否与发生雷击的时间地点相吻合?

是直接雷击还是感应雷击?

如属于感应雷击致财产损失，较难准确判定。

此时应重点分析感应电流从哪里产生，经过什么部位,造成什么损失，损失状况、原因同雷击是否有关。

还要分析被保险人保险标的的防雷设施、措施是否符合国家、行业规定要求。

被保险人有无重大过失等。

雷击证明材料需由当地防雷办或气象部门出具。

5、机损险:

机损险的保险责任较难认定,应注意以下：

（1）、是否属于突然的、意外的发生并造成财产损失的事故。

（2）、是否正常抢修出险，还是因事故停机（如是正常抢修，应属于被保险人义

务）。

（3）、损失原因证明，要求技术分析报告。

（4）、设备的正常维护保养是否履行，有无记录。

（5）、断裂等引起重大事故，应有分析报告。

如断口分析、金相分析等。

第二部分

定损就是根据查勘所取得的信息，对保险财产的损失范围、损失数量、损失程度等损失内容进行确定的过程。

一、保险标的认定方法

定损第一步是确认保险标的，其认定的基本方法如下：

1、按帐面投保,关键看受损财产是否在帐册，如相关帐册没有,就不属于保险标的。

注意问题：

（1）、流动资产、不含增值税；

（2）、帐外财产问题；

（3）、代保管财产问题。

2、估价投保,应视为投保项LI全部投保，应注意保额确定时将该项LI全部纳入,计算保额。

3、按清单投保,即在清单上列名的全部是保险标的，未在清单上列名的均不属于保险标的。

注意问题:

投保清单是否经被保险人确认。

4、固定资产:

可以查阅固定资产的明帐，严格区分帐内、帐外、未入帐、在建工程等项目，借以确定保险标的；

流动资产:

以存货科U投保,应包括低值易耗品。

以产成品，半成品，原材料科目投保，一般不包括低值易耗品及工具;原材料一般只指消耗其价值转化到半成品中去，多次往返使用的,要注意区分。

5、模具:

一般单独投保，未单独投保的不属于标的。

6、工程保险是标的认定争议最大的，一般悄况看投保单，按招投标文件投保：

一般不包括施工机具、钢模板、工程设备，业主提供的材料等，相关标的的认定，一定要查阅资料，保额包括构成，借以确定标的。

7、注意施救费用和清理费用的区别

二、保险金额是否是足额的确定

保险金额是否足额,根据险种不同确定方式不同

1、财产综合险是以重路价确定保险金额是否足额，汁算损失是一般不扣除拆旧；

2、财产险，财产一切险是以净值确定保险金额是否足额，计算损失是一般要扣除拆旧；

3、有帐企业，如果帐务资料真实，依据相关帐表科忖确定是否足额，无帐企业或帐U不真实企业,可按以下方式确定：

（1）、被保险人申报，库存及帐务资料，适用于损失较小，申报金额和实际估算

金额出入不大，申报库存同保额比较高于保额的企业;

（2）、实物盘点，适用于加工企业，损失较大，申报全额和实际佔算全额出入较大，估计保额大大低于实际价值的企业；

4、流动资产，应注意外来加工，委托加工等企业性质不同所造成的帐U资料和金额不一致。

5、列名清单投保的应清楚保额来源及细分保额的构成。

三、定损方法简介

1、火灾损失,主要是通过以下儿种方法进行核对损失：

（1）、通过相关帐册，确定火灾损毁以前的堆放数据,主要是仓管帐，进出库记录，最近的盘点情况，有无电脑数据记录，如有封存电脑或立即打印,签章；

（2）、对火灾残区进行检验拍照,反映当时堆放的是什么物品，并据残值测量确定数量；

（3）、对库存数量进行测算，最大可容量，具体方法是堆放体积X价值/单位；

（4）、对正常库存量进行财务审核，控制正常财务数据，核对有关外来的量；

结合以上四种方法对数量价值进行确定。

2、水灾损失

水灾损失数量一般可以通过盘点确定，施救方法和措施对于受损结果有极大的影响。

对于易发霉、变质等扩大损失的项应立即确定核损方案，避免损失扩大，其主要内容有：

（1）、对进水高度进行确定;

（2）、分区分类确定湿损惜况；

（3）、立即制定施救方案和数量确定方法，同时查阅库存记录，比照

和现场1W况相结合，确定损失数量。

3、对于某些特殊赔案可以采取抽样方法确定损失数量但应注意：

1）抽样样品具有代表性；

2）样品应切实按各代表受损部分的比例相应抽取；

3）尽力将抽样资产降到最低点。

四、定损所需基本资料：

1、固定资产清单及账面原值和净值、流动资产总帐、流动资产仓库账、流动资产会计帐；

2、车间台帐、出入库单据、盘点表;投保时的资产负债表，出险时的资产负债表（出险时或上月的及到出险之日前的销售和财务资料）；

3、房屋预算、结算和施工验收图纸和资料、建筑物维修预算报价；

4、生产厂家的生产产品和原材料发票，进出库单；

5、报损清单（各设备的型号、生产厂家、制造和购买日期、自制设备、受损程度和报损金额）；

6、生产和销售合同和受损设备和存货的发票；

7、投保清单;

五、定损基本原则

1、多方询价，择优定损

2、统一定损标准

3、边查勘边定损

4、借鉴专家经验科学定损

六、定损主要内容：

1、标的损失的确定

（1）房屋及装修

丈量所承保房屋的建筑或平面面积、每层高度等,最好向被保险人索取原建筑平面图、结构图等相关图纸；

丈量建筑物已损毁部分如屋顶、地面、周用墙壁的面积；

鉴定房屋内部装修形态即所使用的建筑材料等级与数量；

测算损毁房屋和装修恢复原状所需的费用；

查明房屋原始建筑、装修完成日期，向被保险人索取有关造价单、发票、凭证,以便确定折旧率；

在保险双方有争议时，可聘请具有良好信誉的专业机构对损失状况和修复方

式、费用等进行评估；

（2）机器设备

清点机器设备遭受损毁件数，未损完好件数,详细记录机器名称、编号,对受损设备的放路地点绘图记录；

详细检查受损设备，如受损较轻，则要求被保险人立即进行适当保养，以免加重损失。

如需外送修理，则要求被保险人立即与修理厂联系，并尽快提供有关修复的估价单以便保险人评估；

查明机器设备原始购路价格及其构成、现行市价、开始安装和正式投入使用的时间，并向被保险人索要说明书、购路凭证等，以便确定折旧率；

（3）存货

向被保险人索要帐册、进出货凭证等资料,査明存货状况，与保单核对，以便确定是否清点所有存货

按照原材料、半成品、成品、辅料分类堆放清点数量，对各类产品原放路地点分别绘图记录。

记录内容包括存货数量、重量、种类:

完好存货、轻微水渍存货、严重水渍存货、烟熏破损存货、部分烧毁存货、残余存货、存货全部烧毁的痕迹等等

对清点过的存货拍照后，立即将未受损存货交与被保险人，并要求其签字确认；对部分损毁的存货应估算其损失程度，取得被保险人的认可后要求其书面签字，同时开始协商损余物品的价值认定及处理方式

如存货全部烧毁，应要求被保险人提供明细帐、进货发票、销售发票、仓库保管帐、进出库单等资料以核定损失，并对现场残余灰渣、地面墙壁的痕迹进行查验,测量可能的存储空间，以便确定存货最大堆放数量

2、施救费用

保险事故发生时,施救是被保险人应尽的义务，所发生的施救费用应按以下原则从严掌握：

*以发生保险责任范圉内的灾害事故为前提；

*以减少保险财产的损失为L1的；

*以保险事故发生时支出的费用为界限；

*以费用支出是否“必要”、“合理”为标准。

七、具体应注意下列事项：

（1）毗邻建筑物发生火灾，根据保险财产的可燃性以及当时的风力、风向、与燃烧处所的距离等情况，如果确实有波及的可能,对抢运保险财产以及事后搬回原处的费用，可以负责；

（2）被保险人在发生灾害事故时对保险财产进行施救，造成施

救工具的损坏、灭失或直接用于施救的物质消耗，可以负责。

但不包括各种器材装备的折旧费用，也不包括公安消防队扑救火灾时损坏、灭失的消防器材及消耗的燃料、灭火剂等；

（3）发生火灾时,公安消防队扑救火灾所发生的费用，不予负责；

（4）在发生洪水灾害时，为了防止保险财产损失，采取紧急措施如堵口、排洪等所消耗的物资和费用，可予以负责；

（5）洪灾后，为施救、保护、整理保险财产而清除其本身及周围淤泥的合理费用可酌情负责。

但为清除存放保险财产的车间、建筑物、仓库内外淤泥的费用，以及为便于交通和环境卫生而清除淤泥的费用，不予负责；

（6）为抢救保险财产到最近安全场所的临时堆存、摊晒、整理、监护等各种费用，以及因整理需要临时搭盖简易货棚的工时费，可以负责，但危险状态解除后如不及时搬回，延期存放的费用不予负责；

（7）出险单位员工参加施救、整理工作,属应尽的义务，其工资一般不应负责，但因施救而发生的加班费、餐费,施救、整理工作中发生临时雇用人员的工资，可以负责。

八、残值处理

残值处理应严格遵守国家财税制度，并根据残值的可利用程度加速处理，以免因时间拖延而增加损失。

残值处理方式主要有以下儿种：

（1）议价:

保险双方可根据残余物的保险金额、保险价值、损

失程度等协商确定残值,之后将残值折扣归被保险人，从赔款中扣除。

（2）评估:

保险双方对残值意见不一致时,可交山第三方（如物资回收公司）进行评估,如估价高于被保险人的要求，就将残余物资卖给物资回收公司，所得收入在赔款中扣减。

（3）标售:

将残余物资详细登记后交山第三方处理，第三方宜采取公开竞拍方式,以保证标售的公开、公平、公正性，回收款项在赔款中进行扣减。

省公司理赔事业部

二零一二年四月