科室医院感染管理记录本统一印制本_精品文档.doc
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平舆县人民医院
科室医院感染
管理记录本
科室：
年度：
平舆县人民医院科室医院感染管理工作记录本
目录
科室医院感染管理小组成员……………………………3
科室医院感染管理小组职责……………………………4
科室医院感染管理小组制度……………………………5
科室医院感染质量监控措施……………………………6
医院感染质量考评标准评分汇总简表…………………7
医院感染质量监控指标…………………………………8
医院感染风险评估简表…………………………………9
科室医院感染质量年度监控计划……………………10~11
科室医院感染管理工作记录方式……………………….12
科室开展医院感染管理工作的记录……………………….
平舆县人民医院科室医院感染管理工作记录本
科室医院感染管理小组成员
组长：
成员：
平舆县人民医院科室医院感染管理工作记录本
科室医院感染管理小组职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染管理的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染病例时，24小时内报告医院感染管理科，发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、督促本科室人员执行无菌技术操作技术，消毒隔离制度的落实。
6、做好对卫生员、配膳员、陪住人员、探视者的卫生学管理。
7、科室专职人员负责收集整理本科室感染监测报表，作好上报及统计工作。
平舆县人民医院科室医院感染管理工作记录本
科室医院感染管理小组工作制度
1、负责组织学习医院感染法规、制度、相关知识，使本科室人员，熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
2、科主任、护士长，带领本科医院感染管理小组成员，根据本科室医院感染管理规章制度，切实发挥监控作用。
3、对日常发现的问题及时进行纠正，按照《医院感染管理质量考评标准》，每月对科室工作全面检查，对发现的问题进行反馈，有改进措施。
4、每季度召开一次专题会议，对本科内存在的医院感染管理工作的重要问题，进行讨论，提出整改建议，并对整改效果进行追踪，达到持续改进。
平舆县人民医院科室医院感染管理工作记录本
科室医院感染质量监控措施
1、每日：
每位监控小组成员，当发现本科人员，未执行相关操作要求者，做到立即指出并纠正。
2、每月：
由主任、护士长组织小组成员，对本科室相关的医院感染管理工作，进行检查，把检查结果及当月发现的共性问题，在全科会议反馈，并针对问题提出整改措施，追踪整改效果，记录详实。
3、每二月：
由主任、护士长负责，组织本科人员学习科内相关的医院感染管理制度、标准操作规程、医院感染知识等。
4、每季度：
由主任、护士长组织小组成员，对本科室存在的主要问题召开专题会议，讨论其发生的原因、制订整改措施，并在全科会议上反馈，以达到持续改进。
5、科主任、护士长、或指定的小组成员，会应用管理工具，对持续改进有成效的工作，负责完成“科室医院感染质量改进记录”备查（可用每月质量检查分值数据，与医院感染质量监控指标、与本科以前工作相对照，是否在标准范围或与标准对照是降低、升高，并对其进行分析），可结合本科情况，每季度或半年整理记录一次。
医院感染质量考评标准检查汇总简表
检查月份：
检查人：
质量标准项目
及分值
实得分
扣分原因
原因分析
改进措施
执行医院感染管理法规制度、记录资料齐全20分
医院感染知识掌握情况10分
消毒灭菌效果及必要的环境卫生学监测5分
治疗室、换药室检查室环境管理要求10分
工作人员着装要求及重点部门环境、人员管理5分
无菌物品、消毒剂管理及使用效期管理10分
无菌技术操作管理
10分
手卫生管理
10分
一次性医疗用品使用与医疗废物的管理10分
使用后诊疗用品处理与职业安全防护管理10分
说明：
此表得分依据我院《医院感染质量考评标准》，每个月的分值，可作为科室持续改进记录表的数据依据。
平舆县人民医院科室医院感染管理工作记录本
医院感染质量监控指标
1、全员手卫生知晓率100%。
2、手术室等重点部门手卫生依从性、洗手正确性100%。
3、其他部门洗手正确性≥95%；手卫生依从性≥60%，逐步提高到≥70%，持续改进提高到≥95%。
4、医疗器械消毒灭菌合格率100%。
5、医院感染病例上报率100%，
6、医院感染暴发率为0。
7、医院感染患病率调查实查率≥96%。
8、医院感染患病率≤8%。
9、清洁手术切口甲级愈合率≥97%。
10、清洁手术切口感染率≤1.5%。
平舆县人民医院科室医院感染管理工作记录本
医院感染风险评估简表
本科有划“√
医院感染风险
风险发生可能性
风险发生严重性
呼吸机相关肺炎
高
高
血管导管相关感染
高
高
导尿管相关感染
高
高
手术部位感染
中
高
皮肤软组织感染
中
高
多重耐药菌感染
中
高
传染病相关感染
中
高
医院内肺炎
中
高
输血相关感染
低
高
消化道相关感染
低
中
其它部位感染
低
中
医务人员针刺伤
低
中
本科需增加
本科内发生医院感染风险见上表划“√”部分，分析其危险因素有三个方面：
仍有个别医务人员，没有按照相关操作规范及制度，进行医院感染预防与控制工作，如进行有创诊疗操作时，不规范着装，手卫生依从性低，不严格执行无菌技术操作等。
其次是职业安全防护观念较差，如遇急诊、外伤，有可能接触血液、体液时，不戴口罩、帽子、手套等；第三是病房环境条件限制，如病房环境不整洁、加床、通风不良，探视者、陪护者较多。
诸多因素导致医院感染的发生，科室医院感染质量监控计划，就是要针对存在的危险因素，制订切实可行的措施并落实。
平舆县人民医院科室医院感染管理工作记录本
科室医院感染质量年度监控计划
平舆县人民医院科室医院感染管理工作记录本
科室医院感染质量年度监控计划
平舆县人民医院科室医院感染管理工作记录本
医院感染管理工作记录方式
科室医院感染质量检查记录
时间：
参加人员：
检查内容：
存在问题：
原因分析：
整改措施：
记录人：
科室医院感染知识培训记录
时间：
地点：
主持人：
主讲人：
培训题目：
参加人员个人签名：
培训的主要内容：
培训效果评价：
记录人：
科室医院感染专题会议记录
时间：
地点：
参加人员个人签名：
会议讨论的主题：
参会人员发言记录：
改进措施：
记录人：
平舆县人民医院科室医院感染管理记录本
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