急诊分诊方法与技巧.docx

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急诊分诊方法与技巧

急诊分诊方法与技巧

一．概述

急诊分诊是指根据病人的主拆、主要症状和体征进行初步判断，分清疾病的轻重缓急及隶属专科、及时安排救治程序及指导专科就诊，使急诊病人尽快得到诊治。

即评估病情、分出疾病的类别（级别）和明确疾病专科。

预检分诊包括院前预检分诊和院内预检分诊。

（一）、院前预检分诊

分为单个病人现场预检和灾害性事件发生时的大批伤员现场预检。

1.单个病人现场预检

需考虑急诊途径、调遣急救员、转送所需的时间、转送地点、现场处理或立即转送这五个方面。

2.大批伤员现场预检

应启动EMSS体系，即完善的通讯指挥系统、现场救护、有监测和急救装置的运输工具、高水平的医院急诊服务和强化治疗（加强监护病房）。

（二）、院内预检分诊（急诊分诊）

急诊分诊的目的：

1、根据病情的轻、重、缓、急安排病人的就诊次序，优生处理危急症。

2、有效控制急诊室内的就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。

3、尽快提供初步的急救程序及适当的护理措施。

4、与病人建立信关系，及时沟通。

安抚及稳定病人的紧张情绪，并提拱适当的健康指导。

5、运用分诊技术，给病人进行病情分级。

二．分诊工作程序

一、接诊

病人到达急诊室后，护士应立即查看病情，安排病人坐在候诊椅上或躺在床上，根据病情轻重缓急安排到不同的就诊区域，决定进一步的处理。

对救护车送来的病人或其他严重疾病的病人，分诊护士应主动到急诊大门口接待。

在就诊过程中护士要主动热情，做到心中有数，对病重紧急的病人及时通知有关医生和护士参加抢救，对尚未就诊的病人做好耐心解释工作，并在候诊过程中密切观察病情变化。

二、病情评估

评估原则：

突出重点、紧急评估和快速分类。

分诊护士应询问病人或陪伴者，并运用诊断检查（望、触、叩、听、嗅）方法，尽可能多地收集有关病情资料，注意不可忽视潜在的危险因素。

护理体检时注意“三清”，即：

①听清：

病人或陪人的主诉；②问清：

与发病或创伤有关的细节；③看清：

与主诉相符合的症状及体征。

（一）分诊评估运用的手段与技巧

1、分析病人主诉分诊护士要对病人强调的症状和体征进行分析，但不宜做诊断。

除耐心仔细地听取病人的主诉外，要用眼、鼻、手进行看、问、闻、触的初步评估，使之成为一种观察病人的习惯。

（1）用眼去看：

主诉的症状表现程度如何，哪些病人未提到；观察病人的面色，有无苍白、发绀，颈静脉有无怒张等。

（2）用手去摸：

测脉搏，了解心率、心律变化及周围血管的充盈度；可探知皮温、毛细血管充盈度；触疼痛部位，了解涉及范围及程度。

（3）用鼻去闻：

病人是否有异样的呼吸气味，如酒精味、呼吸的酸味、化脓性伤口的气味等。

（4）用耳去听：

听病人的呼吸、咳嗽，有无异常杂音或短促呼吸。

此外，诱导问诊可能使你得到最有价值的主诉，诱问的基础在于护士的观察，用这种方法来证实可能的判断。

2、LanyWeed的SOAP公式

（1）S（subjective,主诉）：

收集病人告诉的所有资料。

（2）O（objective，观察）：

实际上看到的是什么。

（3）A（assess,评估）：

综合上述情况对病情进行分析与判断。

（4）P（plan,计划）：

组织抢救程序和进行专科分诊。

SOAP公式简单易记，有很好的实用效果，是分诊工作中常用的方法之一。

3、PQRST公式常用于疼痛病人的评估。

（1）P（provokes,诱因）：

疼痛的诱因是什么，怎样可使之缓解，怎样使之加重。

（2）Q（quality，性质）：

疼痛是怎样的，病人是否可以描述。

（3）R（radiates，放射）：

疼痛位于什么地方，是否向其他部位放射。

（4）S（severity，程序）：

疼痛的程度如何，如果把无疼痛至不能忍受的疼痛比喻为1-10的数字，病人的疼痛相当于哪个数字。

（5）T（time,时间）：

疼痛的时间有多长，何时开始，何时终止，持续多长的时间。

（二）评估内容

1、一般情况评估年龄、性别、活动能力、姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口评估等。

2、生命体征气道、呼吸、循环、体温、有无出血。

3、清醒程度AVPU评分，评估双侧瞳孔变化，包括对光反应、大小、是否相等。

4、皮肤情况评估皮肤色泽、温度、有无淤斑等。

5、不同病人的评估重点

（1）头部外伤或脑血管外病人需评估有无颅内高压症状，评估意识及双侧瞳孔。

（2）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外伤情况及有无出血。

（3）急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴随症状，年龄大者应排除心肺问题。

（4）疼痛病人要评估疼痛持续的间、部位及有无放射痛，鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。

（5）昏迷病人要详细询问现病史、既往史、评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。

（三）清醒程度评估法

分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估，包括病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反应性。

AVPU方法是一种描述意识的简单方法：

A、警觉（alert）

V、对声音刺激的反应（respondwvocalstimuli）

P、只对疼痛的反应（respondsonlypainfulstimuli）

U、无反应（unresponsive）

格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）是更详细的神经系统评估，它能快速、准确地监测病人的结果。

在分诊评估时相对AVPU要繁琐。

（四）创伤评估和评分法

1、创伤评估法对病人的评估包括初步评估和进一步评估。

（1）初步评估：

即ABCs评估。

A、颈椎制动和气道维持（airway）

B、检查呼吸和通气（breathing）

C、检查循环、控制出血、建立循环（circulation）

D、神经系统状况——意识水平（disability）:

意识、瞳孔

E、暴露和环境控制（exposure/environmentcontrol）

（2）进一步评估：

从头到脚评估步骤

2、创伤评分法评估创伤严重程度的方法有CRAMS、TS评分法和LSS，其中最简单的一种是CRAMS法。

（1）CRAMS评分法：

CRAMS分别代表评分时检测的5个部分的首写字母。

C：

circulatilon——循环

R：

respiration——呼吸

A:

abdomen——腹部

M：

motor——运动

S:

speech——语言

将5个部分得分相加，以总分区别创伤轻重。

三、分诊

经过必要的护理评估，初步判断疾病的类别和病情的轻重缓急，并安排合适的救治程序或相应的专科就诊，发现传染病人应立即隔离或转到传染病专科医院。

主要目标是在大约5分钟内，以简单而迅速的评估来分辨及找出（明显的）需要接受急救的病人，明确：

①现存问题；②详细的资料；③生命体征评估；④指定优先秩序及治疗范围。

鉴别“急危”症的类别后，应尽快到复苏室实施急救及提供资料做一个治疗分诊评估。

（一）病情的分类或分级

分诊时可根据病情的轻、重、缓、急决定就诊顺序，对不同分类用不同颜色做标记以示区分。

病情分类

1、I级（一类）即急危症

（1）病人情况：

有生命危险，生命体征不稳定需要立即急救，进入绿色通道或复苏急救室。

此类病人如得不到紧急救治，很快会危及生命，如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重的心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、中毒以及老年复合伤等。

（2）目标反应时间：

即时（刻），每个病人都在目标反应时间内得到治疗。

2、II级（二类）即急重症

（1）病人情况：

有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化，需要紧急处理及马上紧密观察。

如：

心、脑血管意外，严重骨折，腹痛持续36小时以上，突发而剧烈的头痛，开放性创伤，儿童高热等。

（2）目标反应时间：

少于15分钟（即在15分钟内给予处理），能在目标反应时间内处理95%的病人。

3、III级（三类）即紧急

（1）病人情况：

生命体征尚稳定但有可能病情转差，急性症状持续不缓解的病人。

如高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等。

（2）目标反应时间：

少于30分钟，能在目标反应时间内处理90%的病人。

4、IV级（四类）即亚紧急

（1）病人情况：

病情稳定，没有严重的并发症，故可等候一段时间。

慢性疾病急性发作的病人，如哮喘、小面积烧伤感染、轻度变态反应等。

（2）目标反应时间：

少于90分钟，能在目标反应时间内处理90%的病人。

5、V级（五类）即非急诊

（1）病人情况：

情况不会转差，可等候也可到门诊诊治。

（2）目标反应时间：

少于180分钟，能在目标反应时间内处理90%的病人。

三分诊原则

分诊是急诊护理工作中重要的专业技术，所有的急诊就诊病人均要先通过分诊台护士分诊后，才能得到专科医生的诊治。

如果分诊错误，则有可能延误抢救治疗时机，甚至危急病人生命。

1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任心强。

2、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，测量并记录生命体征，进行必要的检查和初步判断。

3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付费。

4、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情预以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。

四分诊程序

心搏骤停

病史：

●意外事故

●心血管疾病

●手术意外等

初次评估

ABCs

判断危及生命的情况

室颤

心脏停搏

心电机械分离

分类别/分科

安置于相应的区域

再次/进一步评估

再次评估ABCDE

找出心搏骤停的十大原因：

5H、5T

心搏骤停

图解：

1、A—气道；B—呼吸；C—循环；D—意识；E—暴露/环境控制。

2、5H—低血容量、缺氧、酸中毒、低/高血押、低体温；5T—毒物/药物中毒、心包填塞、气胸、血栓、冠状动脉、血栓-肺。

头痛

病史：

内科、神经内科、脑外科等疾病

初次评估

ABCs

判断有无危及生命的情况

●颅内高压

●脑疝

分类别/分科

安置于相应的区域

再次/进一步评估

再次评估ABCDE

意识情况

头痛的程度：

轻微、剧烈

头痛的特点

跳动性

血管牵拉性

高血压性等

伴随症状：

有无发热、眩晕、恶心、呕吐

部位：

颅内、颅外、全身器质性痛或功能性疾病

相应的实验室检查：

脑电图、CT、MRI等

头痛

图解：

1、A、B、C、D、E同一图解。

2、颅内、外动脉血管扩张引起跳动性痛，用缩血管剂后可减轻。

3、高血压性头痛为持续性、紧张性跳痛或胀痛，位于前额、后枕伴头晕。

4、颅内占位性病变为弥漫性钝痛，咳嗽或用力时加重伴恶心、呕吐。

5、偏头痛起病快，为局限于一侧眼眶、额、颞部的剧烈跳痛。

胸痛

病史：

●胸部器官缺血、缺氧

●炎性病变

●胸腔占位病变

●物理、化学刺激等

初次评估

ABCs

判断有无危及生命的情况

●心绞痛

●急性心肌梗死

●肺栓塞

●自发性气胸等

分类别/分科

安置于相应的区域

再次/进一步评估

再次评估ABCDE

诱发因素：

紧张、劳累、饱餐等

胸痛部位：

心前区、胸背后等

胸痛性质：

刀割样、撕裂样等

伴随症状：

恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、寒战等

缓解或加重因素：

用药、休息有无缓解等

相应的实验室检查：

ECG等

胸痛

图解：

1、A、B、C、D、E同一图解。

2、心绞痛表现为胸骨后窒息样剧痛，紧张、劳累等诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解。

3、心肌梗死时疼痛放射至左肩，不缓解，伴呼吸困难、发绀、恶心、呕吐、大汗、晕厥。

4、气胸、肺炎表现为刀割样疼痛，咳嗽或深呼吸时加重，伴发热、寒战。

腹痛

病史：

体位、年龄、即往史

初次评估

ABCs

判断有无危及生命的情况

●心肌梗死

●肺梗死

●休克等

分类别/分科

安