核心医疗制度.docx

核心医疗制度.docx

《核心医疗制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《核心医疗制度.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

核心医疗制度

首诊医师负责制

一、为提高医疗、服务质量，确保病人安全，特制定本制度。

二、“首诊医师负责制”是指凡到我院门诊、急诊挂号就医的病人，首次接诊的科室和医生对病人的病史询问、检查、诊断、治疗、病历记录、会诊、住院、转院等处理的负责制度。

三、对门急诊病人，首诊医师必须接诊，做好病史询问，查体或必要的辅助检查，尽可能作出诊断和妥善的处理。

并按有关病历书写要求完成记录，不得以任何理由推诿病人。

四、门、急诊病人挂号后，经首治医师检查确无本科情况，在病人情况允许时，应做好病历记录，书写会诊单邀请它科医师会诊。

如病情危重，首诊医师应一面抢救一面请会诊，凡因认为不属本科疾病而不积极抢救病人，发生医疗问题，由首诊医师负责。

会诊医师不到场或未及时到场参加抢救而发生的医疗问题由会诊医师负责。

五、对门、急诊处理有困难的疾病，如部分手术、大换药、特殊治疗等，首诊医师应请住院部科室积极协助处理，并做好记录。

住院部科室应按相关规定予以配合，不得推诿。

六、抢救危重病人，因病情需要，在场医护人员或被通知到的人员应积极协调抢救，不得推诿。

七、门、急诊首诊医生与会诊医生之间为病人收治科室问题意见不统一时，由首诊医师负责处理。

八、对涉及两种以上疾病或复合伤，以最影响病人生命安全的疾病为依据就地抢救或收治相关科室进行抢救或诊治。

九、如因专业技术小平的原因，对危重病人的抢救出现困难，由急诊部或住院部的经治医师（即急诊部或住院部的首诊医师）请上级医师解决；如系专业技术人以外的原因，由急诊部或住院部的经治医师（即急诊部或住院部的首诊医师）请科主任、医务部、院总值班或院领导解决。

任何人不到推诿病人。

确有困难，不能克服，则应按有关转院制度处理。

十、错收病人或住院后病情变化，需转科治疗的病人，收治科室应在治疗的同时邀请各科会诊，在征得会诊医生同意，完成各项记录后，按照转科规定办理转科手续。

十一、对大批抢救病人，首诊医师在接诊同时应及时报告医务部、院领导或院总值班，按本院紧急抢救大批伤员的规定处理。

三级医师查房制度

住院医师原则上在新入院患者入院时应立即进行查房，主治医师必须在新入院患者入院24小时内进行查房，科主任、主任医师或副主任医师必须在新入院患者入院后一周内进行查房。

一、主任、主任医师或副主任医师查房

（一）每周查房1-2次，危重、疑难病例一周内应多次查房。

对危重、疑难等病例，经住院医师或主治医师请求，应临时查房。

（二）一般情况下，主治医师或住院医师应在查房前1-2天提出重点病例和需要解决的问题向主任、主任医师或副主任医师汇报，并根据轻重缓急做好查房安排。

（三）住院医师或总住院医师应事先做好一切准备，尽量备齐各种资料。

（四）主任、主任医师或副主任医师查房时，原则上主治医师、住院医师、护士长及其他相关人员均应参加。

住院医师全面汇报病史、当前病情，并提出需要解决的问题，主治医师补充，主任、主任医师或副主任医师在作必要的询问和检查后进行分析，提出意见。

住院医师应及时将提出的意见详细记载于病历中，主任、主任医师或副主任医师应及时审检住院医师所记的查房记录并签名。

（五）查房内容包括：

重点解决疑难、重危病例及新入院患者的诊疗计划；决定重大手术、特殊检查和治疗、院内外会诊；抽查病历和医嘱质量；介绍有关医学理论及新进展；进行教学、考核；及时纠正医疗缺陷。

二、主治医师查房

（一）主治医师每日查房一次，对新入院的患者必须在24小时内进行第一次查房；危重病人应定时及多次查房；对危重、疑难等病例，经住院医师请求，应临时查房。

（二）查房前住院医师、进修实习医师应做好相应准备。

（三）主治医师查房时，住院医师、进修实习医师均应参加。

下级医师报告病史，主治医师应详细了解患者的病情变化，进行系统、全面的体格检查，全面分析临床资料并提出相应意见。

查房后住院医师、进修实习医师应及时详细记载主治医师查房意见于病历中，主治医师应及时审核并签字。

（四）查房内容：

对所管患者进行系统查房解决诊断处理问题，尤其对新入院、重危和疑难病例应进行重点检查和讨论；决定手术方式和手术者；听取下级医师的反应和患者的陈述；检查病历诊断、医嘱、治疗并予以修正；决定科内会诊、出院和转院等问题。

三、住院医师查房制度

（一）每日上午、下午各查房一次，对危重、疑难病例应随时查房。

（二）住院医师查房时应详细了解患者的情况，全面检查，分析资料，开好医嘱，督促执行，做好记录。

（三）查房内容：

全面巡视经治患者，重点巡视危重、疑难、新入院、术后患者。

检查医嘱执行情况和各项辅助诊断报告，分析检查结果，明确诊断，提出治疗意见，制定进一步诊治方案。

（四）及时向上级元素汇报临床诊疗中的难题及危重病人的病情变化。

疑难病例讨论制度

为保证医疗安全，提高诊断治疗质量，特制定疑难病例讨论制度如下：

一、凡疑难、危重病例，确诊困难或疗效不确切以及科主任认为应讨论的病例均应及时进行病例讨论。

二、讨论会由科主任及专业组负责人主持，经治住院医师和主治医师充分准备，有关人员参加。

其讨论范围视其情况在专业组、全科内进行，可邀请相关科室参加。

必要时由大科主任及医务部主持大科或全院性讨论。

三、讨论记录应包括讨论病人的一般情况（包括住院号）、日期、地点、临床诊断、讨论目的、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

四、讨论记录应详尽。

汇报病史不得从略，参加讨论人员应积极发言。

记录人员必须由本院医生担任。

详细记录一式两份，一份归入病史，一份留于科内保存。

会诊制度

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病情并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

（一）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀请科室会诊，会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名。

属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查等资料。

以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况以请会诊记录的格式写在病程记录上。

同时书写会诊申请单，主治医师签字后，送往会诊科室。

被邀请科室按申请科室的要求，派住院总医师以上或指定医师根据病情在24小时内完成会诊。

会诊时提出会诊申请科室的经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。

被邀请会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病程录上。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快提出诊疗具体意见，供请会诊科室参考。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿延误治疗。

平会诊时，提出会诊的科室若病程记录不完善，会诊医师可拒绝患者。

三、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字，在特别情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。

会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

四、院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务部同意，由医务部邀请有关医师参加。

原则上需科主任、副主任医师以上人员参与全院性会诊。

一般应提前将病情摘要、会诊目的、会诊时间及邀请会诊人员报医务部。

医务部通知有关科室人员。

会诊由科室的科主任主持，医务部参加，必要时院长参加。

主管医师报告病情，并做好会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、院外会诊

（一）本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，医务部同意，报请业务院长批准。

由医务部与有关医院联系，且发送邀请函。

会诊由科主任主持。

必要时业务院长或医务部人员参加。

主管医师报告病情，并作好会诊记录。

本院可通过多科或多人协作能解决的病例，原则上不主张院外会诊。

（二）需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持相关手续前往。

转出会诊要带齐有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。

院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

六、外出会诊

外院邀请本院会诊时，需发会诊邀请函，经医务部同意备案，根据申请会诊医院的要求，由医务部派学有专长、临床经验丰富的人员或对方指定邀请的医师（医务部必须审核）前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。

要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

七、会诊时应注意的问题

（一）邀请会诊科室应严格掌握会诊指征。

（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。

主治医师要详细介绍病情，参加会诊医师应仔细检查，认真讨论，畅所欲言，提出明确的会诊意见。

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。

危重病人抢救制度

一、一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持重危患者的抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须通知科主任或正（副）主任医师或本科咨询医师。

特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部、业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

涉及到法律纠纷的，应及时报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，在主持人的领导下实施抢救。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救医师。

执行口头医嘱时应复诵一篇，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械使用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间应进行终末消毒。

六、主持抢救的人员应及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤保障工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室及后勤等部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。

手术分级管理制度

为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等，制定本管理制度。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将其分为四级：

（一）四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险程度大的各种手术。

（二）三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险程度较大的各种手术。

（三）二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险程度中等的各种手术。

（四）一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险程度较小的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内。

2、高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上。

（四）主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下，可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是获得相应专项手术资格准入者。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

四、本院施行的手术的权限

（一）在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。

（二）在本院门诊部手术室施行的手术，不可超出二级手术级别，只可施行局麻下的小型手术，禁止施行全麻、硬膜外麻、腰麻下的其它的手术。

（三）施行资格准入手术，除应符合上述权限规范外，本院必须已获得相应类别手术的资格准入授权。

手术前讨论制度

一、三级以上手术、难度较大复杂的手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备。

二、讨论时由科主任召集术者、麻醉师、护理人员及其他相关人员（包括本科和他科的相关人员），进行术前讨论。

特大、新开展的手术及其他风险大的手术，由医务部主任或分管院长组织讨论。

三、讨论时由经治医师汇报病案（包括检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

四、讨论内容包括：

进一步明确诊断，了解病人及家属的想法和意见，手术适应证、指征、禁忌症、术式和麻醉方法，术中、术后处理和可能发生的问题及对策，确定术者和助手。

五、讨论时应充分发表意见，全面分析。

任何意见均应有充分的理论依据。

最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

六、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

死亡病例讨论制度

一、病人死亡后，必须在规定的时间（1周）内进行死亡病例讨论，特殊病例应及时讨论。

二、讨论会由科主任主持，有关医护人员参加，涉及医疗纠纷或预计存在较大医疗缺陷，医务部应派人员参加。

三、讨论前经治医师应完成死亡病例相关记录，并准备好有关材料。

四、经治医师在讨论前先汇报病情。

讨论内容包括：

诊治情况的评估、死因分析、死亡诊断以及吸取的经验教训。

主持人最后应总结发言。

五、记录人员应由本院医生担任，记录应尽可能详细，对病情介绍的记录不得从略。

六、死亡讨论时，记录人应将参加讨论的每个人的发言完整、客观、真实地记录在死亡讨论记录本上，会后根据主持人的总结发言，整理记录在病历上。

死亡讨论记录本应指定专人保管，未经有关院长或医务部同意，科外人员不得查阅及摘录。