神经内科专业8个病种临床路径_精品文档.doc
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病毒性脑炎临床路径
（2010年版）
一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：
A86/G05.1）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.急性或亚急性起病，病前1–3周有/无病毒感染史。
2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。
3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。
4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。
5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.抗病毒治疗；
2.糖皮质激素治疗；
3.抗生素治疗；
4.对症支持治疗。
（四）标准住院日。
重症或并发症严重者6–8周，轻症3–4周。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。
2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，否则进入轻症病毒性脑炎路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；
（4）脑电图；
（5）头颅CT/MRI；
（6）脑脊液病原学检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）肿瘤全项及相关免疫学检查；
（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；
（3）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。
（七）选择用药。
1.抗病毒药物：
阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.渗透性脱水利尿药物：
甘露醇、甘油果糖和速尿等。
3.抗癫痫药物：
依据癫痫发作类型选用。
4.糖皮质激素：
地塞米松或甲基强的松龙等。
5.抗菌药物：
经验性用药或根据病原学结果合理用药。
6.对症治疗和防治并发症相关药物。
（八）出院标准。
1.病情平稳，神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。
2.并发症得到有效控制。
（九）变异及原因分析。
患者出现呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；频繁癫痫持续发作；严重感染等并发症须进入ICU治疗。
二、病毒性脑炎临床路径表单（轻症患者）
适用对象：
第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：
A86/G05.1）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
3–4周
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完善辅助检查
□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间
□初步确定治疗方案
□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书
□完成首次病程记录等病历书写
□必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗
□完成上级医师查房记录
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血气分析，痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项）
□心电图、X线胸片
□脑电图
□头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）
主要
护理
工作
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱
□严密观察患者病情变化
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3–7天
住院第8–14天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□书写病程记录
□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通
□患者复查抽血项目中异常的检查
□腰穿检查（首次或复查）
□病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划
□三级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□上级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□神经科查体，评价神经功能状态
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱：
□脑脊液检查
□复查异常化验
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱：
□复查异常化验
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□一级护理
□抗病毒药物
□其他用药依据病情下达
临时医嘱：
□复查异常化验
□依据病情需要下达
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
病情
变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第15–19天
住院第20–27天
住院第21–28天
主
要
诊
疗
工
作
□三级医师查房、神经功能评估
□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查头颅CT或头颅MRI
□复查腰穿
□主管医师查房、了解患者治疗反应
□通知患者及其家属明天出院
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项
□患者办理出院手续
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□神经科护理常规
□一级护理
□用药依据病情下达
临时医嘱：
□必要时复查血常规、生化及异常化验项目
□复查腰穿
长期医嘱：
□依据病情下达
临时医嘱：
□通知明日出院
□出院带药
□嘱病人在医生指导下服药
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
三、病毒性脑炎临床路径表单（重症患者）
适用对象：
第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：
A86/G05.1*）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
6–8周
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及常规体格检查
□昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分
□向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知
□签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书
□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间
□气道管理：
防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气
□上级医师查房，初步确定治疗方案
□完善辅助检查
□完成首次病程记录等病历书写
□必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗
□完成上级医师查房记录
□必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□特级护理
□留置鼻胃（肠）管
□肠内（外）营养支持治疗
□用药依据病情下达
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□动脉血气分析
□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项）
□心电图、X线胸片
□脑电图
□头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）
主要
护理
工作
□入院宣教及护理评估
□向家属交待重症病房各项制度及注意事项
□正确执行医嘱
□严密观察患者病情变化
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2天
住院第3–7天
住院第8–14天
主
要
诊
疗
工
作
□主管医师查房
□书写病程记录
□昏迷量表评分
□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通
□根据血气及病人情况调整呼吸机参数
□复查抽血项目中异常的检查
□腰穿检查（首次或复查）
□上级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□完成上级医师查房记录
□根据血气及病人情况调整呼吸机参数
□气管切开或拔管评估
□向患者家属介绍病情及相关检查结果
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
□三级医师查房
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
□神经科查体，评价神经功能状态
□完成上级医师查房记录
□向患者家属介绍病情及相关检查结果
□气管插管拔管或气管切开
□相关科室会诊
□复查结果异常的化验检查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□特级护理
□留置鼻胃（肠）管
□根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法
□气道管理
□用药依据病情下达
临时医嘱：
□脑脊液检查
□动脉血气分析
□复查异常化验
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□特级护理
□留置鼻胃（肠）管
□根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法
□气道管理
□用药依据病情下达
临时医嘱：
□复查异常化验
□动脉血气分析
□依据病情需要下达
长期医嘱：
□特级护理
□营养支持治疗
□气道管理
□用药依据病情下达
临时医嘱：
□复查异常化验
□必要时查动脉血气分析
□依据病情需要下达
主要
护理
工作
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
□按时评估病情，相应护理措施到位
□特殊用药护理同前
病情
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