临床执业助理医师内分泌系统.docx

临床执业助理医师内分泌系统.docx

《临床执业助理医师内分泌系统.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床执业助理医师内分泌系统.docx（31页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

临床执业助理医师内分泌系统

第一单元　总论

一、内分泌系统的概念

　　内分泌系统由内分泌腺和分布于各组织的激素分泌细胞（或细胞团）以及它们所分泌的激素组成。

在机体不同细胞和组织间起传递信息，调节机体功能的作用。

　　二、内分泌系统、器官和组织

　　1.内分泌腺

　　①下丘脑和神经垂体（垂体后叶）；

　　②松果体；

　　③腺垂体（垂体前叶和垂体中叶）；

　　④甲状腺；

　　⑤甲状旁腺；

　　⑥内分泌胰腺（包括胰岛和胰岛外的激素分泌细胞）；

　　⑦肾上腺皮质和髓质；

　　⑧性腺（卵巢或睾丸）

　　2.弥散性神经-内分泌细胞系统

　　亦称胺前体摄取和脱羧（APUD）细胞系统，主要分布于脑、胃、肠、胰和肾上腺髓质。

　　3.组织的激素分泌细胞

　　三、内分泌与代谢性疾病的诊断与治疗

（一）症状与体征

　　1.多饮多尿

　　每日尿量超过2500ml，连续3次，可诊断为多尿。

常见由内分泌代谢疾病引起的多尿如下：

　　①糖尿病：

未控制的典型病人有多饮多尿。

　　②尿崩症：

尿量多在4000ml/日以上，尿比重在1.001-1.005，尿渗透压减低。

　　③原发性醛固酮增多症：

典型表现高血压，低血钾，四肢无力，周期性麻痹，手足搐搦，多饮多尿等。

　　④原发性甲状旁腺功能亢进症：

持续性高钙血症，表现为烦渴，多饮多尿，四肢无力，骨关节疼痛和泌尿系统结石。

　　⑤精神性多饮：

大量饮水致多尿，禁水试验尿量可明显减少，尿比重及渗透压升高。

　　2.身材过高或矮小

　　身材过高常见于：

巨人症，性腺功能减退症，马方综合征等。

　　身材矮小常见于：

生长激素缺乏症，甲状腺功能减退症，佝偻病等。

　　3.肥胖与消瘦

　　肥胖（BMI≥25）常见于：

　　①单纯性肥胖：

体脂呈均匀性分布，皮质醇节律正常，能被小剂量地塞米松试验所抑制。

　　②皮质醇增多症：

向心性肥胖，多血质面容，痤疮，皮肤紫纹，多毛等。

　　③下丘脑综合征：

可有食欲亢进，肥胖，性早熟，性功能不全，尿崩症，甲状腺及肾上腺皮质功能不全，神经精神异常等。

　　④胰岛素瘤

　　⑤多囊卵巢综合征：

月经稀少，闭经，部分由肥胖，多毛。

　　⑥甲状腺功能减退症：

粘液性水肿，皮肤干燥，怕冷，易困等。

　　消瘦（BMI＜18.5）常见于

　　①甲状腺功能亢进症：

甲状腺激素过多导致基础代谢率增高。

　　②糖尿病：

典型1型糖尿病表现为多饮多食，多尿，消瘦。

　　③原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）：

厌食，恶心，呕吐，消化不良，消瘦，乏力，皮肤色素沉着。

　　④神经性厌食：

多见于青年女性。

　　4.多毛与毛发脱落

　　女性多毛症常见于：

多囊卵巢综合征，卵巢肿瘤，皮质醇增多症，先天性肾上腺皮质增生等。

　　毛发脱落常见于：

腺垂体功能减退症，原发性甲状腺功能减退症，原发性肾上腺皮质功能减退症等。

　　5.色素沉着

　　常见于：

ACTH增多性疾病（如Addison病，Cushing病等），甲状腺功能亢进症，血色病。

　　6.溢乳

　　常见于垂体泌乳素瘤。

（二）实验室和辅助检查

　　主要用于内分泌疾病的功能诊断与定位诊断。

　　1.血液、尿液生化测定：

如血清中某些电解质，如钾，钠，钙，磷等与某些激素之间有相互调节作用。

　　2.激素及其代谢产物测定：

同时测定腺垂体激素及其靶腺激素。

　　3.激素分泌的动态试验：

某一内分泌功能异常时，可用兴奋试验，或抑制试验来明确诊断。

　　4.X线检查，CT，MRI。

　　5.核素检查，如甲状腺摄131I率。

　　6.B超检查。

　　7.静脉插管分段采血测定激素水平：

尤其适用于异位激素分泌综合征的诊断，激素水平最高的部位一般即是病变部位。

　　8.选择性动脉造影

　　（三）病因检查

　　1.化学检查：

少数疾病可用此法明确病因。

　　2.免疫学检查

　　3.病理检查

　　4.染色体检查和分子生物学检查

　　（四）治疗

　　1.病因治疗

　　2.内分泌腺功能减退的治疗

　　①激素替代治疗：

应注意某些激素需要量随体内外环境变化而波动。

替代性治疗应尽量模拟生理节律给药。

　　②药物治疗：

某些药物可以刺激激素的分泌或增强激素的作用。

　　③器官、组织或细胞移植

　　3.内分泌腺功能减退的治疗

　　①手术治疗：

激素分泌性肿瘤和增生性病变可用手术治疗。

　　②药物治疗：

药物抑制或阻滞激素的合成或分泌。

　　④核素治疗

　　④放射治疗：

主要用于内分泌腺肿瘤的治疗。

　　⑤介入治疗

第二单元　脑垂体功能减退

下丘脑是联系神经系统与内分泌系统的枢纽。

　　下丘脑神经垂体神经元分泌的主要激素：

　　抗利尿激素（ADH，也叫血管加压素）：

作用于肾集合管和远曲小管，促进水分重吸收，使尿液浓缩，维持血容量，血液渗透压和血压。

　　催产素（OTX）：

作用于子宫和乳腺。

　　下丘脑促垂体神经元分泌的主要激素

　　垂体激素

　　促甲状腺激素释放激素TRH

　　促甲状腺激素TSH

　　促肾上腺皮质激素释放激素CRH

　　促肾上腺皮质激素ACTH

　　黄体生成激素释放激素LHRH

　　黄体生成素LH

　　卵泡刺激素释放激素FSHRH

　　卵泡刺激素FSH

　　生长激素释放激素GHRH

　　生长激素GH

　　生长激素释放抑制激素（生长抑素）GHIH（SS）

　　泌乳素释放抑制激素PIH

　　泌乳素PRL

　　泌乳素释放因子PRF

　　【腺垂体功能减退症】

　　腺垂体功能减退症是由不同病因引起腺垂体全部或大部受损，导致一种或多种垂体激素分泌不足所致的临床综合征。

　　一、病因

　　1.垂体、下丘脑附近肿瘤：

垂体瘤为引起本症最常见的原因。

　　2.病理产科导致腺垂体坏死及萎缩：

产后大出血导致垂体-门脉系统缺血导致垂体坏死（SheehanSydrome）。

　　3.手术、创伤或放射性损伤

　　4.感染、炎症

　　5.先天性垂体功能减退

　　6.其他：

空泡蝶鞍，垂体梗死等。

　　二、临床表现

　　促性腺激素，泌乳素受累最早。

TSH次之。

ACTH缺乏较少见。

　　1.促性腺激素，泌乳素分泌不足症状：

产后无乳，乳腺萎缩，长期必经与不孕。

毛发脱落。

男性胡须减少，性功能减退。

女性生殖器萎缩。

　　2.TSH分泌不足症状：

畏寒，皮肤干燥、粗糙，少汗。

重者有纳差，精神抑郁，表情淡漠，记忆力减退。

　　3.ACTH分泌不足症状：

乏力，厌食，体重减轻，血压低。

　　4.GH不足症状：

成人一般无特殊症状，儿童可引起生长障碍。

　　5.肿瘤压迫症状：

头痛，偏盲，失明

　　并发症：

　　垂体危象：

各种应激，如感染、腹泻、呕吐、手术、麻醉等可诱发。

表现为高热（＞40℃），低温（＜30℃），低血糖，循环衰竭，水中毒等。

　　三、诊断

　　测定靶腺的激素水平减低（如性激素，甲状腺激素，肾上腺皮质激素），垂体相应促激素（FSH，LH，TSH，ACTH）亦降低，下丘脑促激素释放激素（如LHRH，TRH，CRH，GHRH）兴奋试验无反应，考虑病变在垂体。

　　其他：

如MRI，CT，B超，视野检查。

　　四、治疗

　　1.激素替代治疗

　　①补充糖皮质激素：

最为重要，应先于甲状腺激素的补充，以免诱发甲状腺危象。

首选氢化可的松。

　　②补充甲状腺激素：

小剂量开始。

　　③补充性激素：

育龄期女性，可用人工周期，维持第二性征和性功能。

男性患者可用丙酸睾酮。

　　2.病因治疗：

如垂体瘤手术治疗或放疗。

　　3.垂体危象的处理：

治疗措施主要纠正低血糖、补充肾上腺皮质激素、纠正休克和水、电解质紊乱，去除和治疗诱因（如感染）。

低温性昏迷者注意保温、升温、甲状腺素补充等。

第三单元　甲状腺功能亢进症

一、解剖与生理

（一）甲状腺的解剖

　　甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由左右两侧叶及狭部组成。

甲状腺有两层被膜，内层被膜又称为甲状腺固有被膜；外层被膜又称为假被膜（外科被膜）。

供应甲状腺的动脉主要有甲状腺上动脉，甲状腺下动脉。

甲状腺的三条主要静脉有甲状腺上静脉、甲状腺中静脉和甲状腺下静脉。

　　甲状腺与喉上神经和喉返神经关系密切。

喉返神经多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。

喉上神经与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。

（二）甲状腺生理

　　甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。

甲状腺素是含碘酪氨酸的有机结合碘，分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种。

90%为T4，10%为T3。

T3活性较强且迅速。

　　甲状腺素的主要作用：

①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体的生长发育及组织分化。

　　甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与血钙浓度调节。

　　下丘脑-垂体-甲状腺轴

　　（三）甲状旁腺解剖与生理

　　甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为4枚。

（变异较大，2-8枚不等）血液供应80%来源于甲状腺下动脉。

　　甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），主要作用是调节体内钙的代谢，维持体内钙、磷平衡。

PTH有促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，使血钙增加；抑制肾小管重吸收磷，使尿磷增加，血磷减少。

高血钙抑制PTH分泌，低血钙促进PTH分泌。

　　二、甲状腺功能亢进症

　　甲状腺功能亢进症：

多种因素引起甲状腺功能增高，合成及分泌甲状腺激素过多，出现高代谢症候群，常伴有甲状腺肿大。

　　亚临床甲亢：

无临床症状、体征，血T3、T4正常，仅TSH降低。

　　甲状腺毒症：

循环甲状腺激素过多所致的临床综合征。

（一）甲状腺毒症

　　1.甲状腺功能亢进症

（1）甲状腺性：

毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、毒性多结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌（滤泡性腺癌）、新生儿甲亢、TSH受体基因突变所致甲亢等。

（2）垂体性：

TSH瘤或增生致甲亢

　　（3）妊娠相关：

滋养性肿瘤产生TSH或TSH样物质致甲亢，妊娠HCG相关性甲亢

　　（4）伴癌综合征

　　2.无甲状腺功能亢进

（1）甲状腺炎：

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病），亚急性肉芽肿性甲状腺炎，亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。

（2）药源性甲状腺毒症。

　　（3）异源性甲状腺组织：

卵巢甲状腺肿。

（二）Graves病

　　一般认为Graves病（GD）是在遗传的基础上，因感染、应激、甲状腺组织创伤等因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。

各年龄组均可患病，20-40岁为发病高峰，女性明显多于男性。

　　1.临床表现

（1）甲状腺毒症临床表现

　　①高代谢症状：

怕热、多汗，皮肤温暖潮湿，低热，体重减轻。

　　②神经精神系统：

易激动，焦虑，失眠。

伸舌及双手平举可有细震颤。

腱反射活跃。

可有淡漠、抑郁者。

　　③心血管系统：

心悸、心动过速，收缩压升高、舒张压下降、脉压增大，房性早搏、阵发性或持续性心房颤动，重者表现为甲亢性心脏病。

　　④消化系统：

多表现为多食易饥，大便频数。

　　⑤肌肉-骨骼系统：

肌无力，肌萎缩，周期性麻痹，骨质疏松。

　　⑥生殖系统：

女性月经稀发，量少甚至闭经；男性阳痿，乳腺发育。

　　⑦造血系统：

白细胞总数及粒细胞数可降低；血小板寿命缩短；可有低色素性贫血。

（2）Graves病临床表现

　　①甲状腺肿大：

呈弥漫性、对称性肿大，质软，可闻及杂音，触及震颤。

　　②眼病

　　·非浸润性突眼（良性突眼）：

突眼度≤18mm。

可完全恢复。

主要眼征：

　　Stellwag征：

瞬目减少；

　　Graefe征：

眼球下转时上睑不能相应下垂；

　　Mobius征：

集合运动减弱。

　　Joffroy征：

上视时无额纹出现。

　　·浸润性突眼（恶性突眼）：

自觉症状明显，如畏光，流泪，复视，视力减退，眼痛，异物感等。

视野缩小，斜视，眼球活动受限，甚至固定。

突眼度＞18mm。

结膜、角膜充血，水肿，角膜溃疡，重者全眼炎甚至失明。

　　③浸润性皮肤病、肢端病

　　局限性粘液性水肿，多见于胫前。

非可凹性水肿，局部皮肤变硬，增厚，皮损初发红，后逐渐转暗。

　　指端粗厚症，增生性骨膜下骨炎，类杵状指（趾）。

　　（3）其他

　　①甲亢性心脏病：

多见于老年及病史较久未能良好控制者。

表现为明显心律失常、心脏扩大、心力衰竭，甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。

　　②淡漠型甲亢：

老年多见，隐匿起病。

高代谢、眼病及甲状腺肿大均不明显，表现为反应迟钝，嗜睡，心动过缓，厌食，腹泻，恶病质。

易发生甲状腺毒症危象。

　　③甲状腺毒症周期性麻痹：

亚洲青年男性多见，对称性肢体软瘫，低钾血症，重则呼吸肌麻痹甚至窒息。

　　④甲状腺毒症危象

　　·诱因：

感染、合并严重全身疾病，精神重创，手术准备不充分，中断治疗，妊娠，产科意外等。

　　·表现：

①T≥39℃，大量出汗；②HR≥140bpm，可伴房颤或房扑；③厌食、恶心、呕吐、腹痛、脱水、休克；④焦虑、烦躁，甚至谵妄、昏迷；⑤心力衰竭，肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱。

　　2.辅助检查

（1）实验室检查

　　①TT3、TT4：

受TBG（甲状腺结合球蛋白）的影响。

甲亢早期，TT3早于、重于TT4升高，对初期甲亢，甲亢复发及疗效评判更敏感。

T3型或T4型甲亢时两者可完全不平行或呈单一性升高。

　　②FT3、FT4：

不受TBG影响，直接反应甲状腺功能状态。

　　③rT3：

甲亢早期升高，恢复较晚，复发时首先升高。

甲减时降低。

危重病症及重症营养不良时，T3降低，rT3升高，称低T3综合征。

　　④TSH：

原发性甲亢时，TSH降低往往先于T3升高，为更敏感诊断指标。

对亚临床甲亢具有重要诊断意义。

　　⑤甲状腺摄131I率：

甲亢，摄碘率增高伴高峰前移；碘甲亢、甲状腺炎、药物性甲状腺毒症摄碘率降低。

　　⑥T3抑制试验：

单纯性甲状腺肿摄碘率高，但服T3后明显抑制；甲亢服T3后不受抑制（不能达到对照值的50%以下）。

　　⑦TRH兴奋试验：

原发性及垂体性甲亢TRH给药后TSH无增高反应。

安全性高，可用于老人及心脏病人。

　　⑧甲状腺自身抗体的测定：

与本病有关的最重要的抗体是TRAb（TSH受体抗体），分TSAb（TSH受体刺激抗体）和TBAb（TSH受体阻断抗体）。

TSAb为疗效评价，停药时机确定及预测复发的最重要指征。

TPOAb（甲状腺髓过氧化物酶抗体），TgAb（甲状腺球蛋白抗体）在GD可为弱阳性，强阳性提示可能与自身免疫性甲状腺炎并存。

（2）影像学检查

　　核素、B-US可观察甲状腺大小、形态及结节情况。

眶CT及MRI可了解眼外肌及球后病变情况。

　　三、诊断

（一）功能诊断：

典型者据临床表现即可诊断，不典型者结合血TT3、TT4和/或FT3、FT4升高，TSH降低，可诊断。

TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床甲亢。

（二）病因诊断：

甲亢合并弥漫性甲状腺肿、浸润性突眼、胫前粘液性水肿或甲状腺四肢病之一者和（或）TSAb阳性，可诊断Graves病。

　　四、治疗

（一）一般治疗

　　补充足够热量及营养，充分休息，适当使用镇静催眠剂。

（二）药物治疗

　　1）抗甲状腺药物

　　效果肯定，不产生永久性甲减，为初始治疗之首选，但复发率高，疗程长。

　　硫脲类：

甲基硫氧嘧啶（MTU），丙基硫氧嘧啶（PTU）；

　　咪唑类：

甲硫咪唑（他巴唑，MMI），卡比马唑（甲亢平，CMZ）

　　①机制：

抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘活化，酪氨酸碘化和碘化酪氨酸缩合。

轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，TSAb减少。

PTU抑制T4转化成T3。

　　②适应症：

年龄较小，甲状腺较小，病情较轻者；孕妇、年老体弱、严重疾病不宜手术者；术前准备，术后复发及放射性碘治疗前后的辅助治疗。

　　③剂量与疗程

　　长疗程：

≥1.5年。

　　分期：

　　初始期：

甲硫咪唑30-40mg/d，PTU300-450mg/d。

　　减量期：

甲状腺激素水平降至正常后减量，每2-4周减PTU50-100mg，MMI5-10mg。

　　维持期：

症状完全消失时，PTU50-100mg/d，MMI5-10mg/d。

　　治疗中出现突眼或甲状腺肿加重，加重甲状腺片40-60mg/d.

　　④副作用及处理

　　药疹：

轻者不停药，对症治疗；重者立即停药。

　　粒细胞减少：

WBC＜3×109/L，粒细胞＜1.5×109/L时，停药，可试用升白细胞药物，必要时用强的松30mg/d口服。

　　肝功能异常：

保肝治疗，肝酶持续升高时停药。

　　⑤停药与复发

　　复发：

完全缓解，停药半年以上又有反复者。

主要发生于停药后第1年，3年以后则明显减少。

　　停药指征：

临床指征完全缓解，甲状腺功能持续稳定，所需抗甲状腺药物剂量很小。

　　判断复发可能：

TRAb，T3抑制试验，TRH兴奋试验。

　　2）其他药物

　　①复方碘溶液：

仅用于术前准备及甲亢危象。

　　②β受体阻滞剂：

用于抗甲状腺辅助治疗，放射性碘治疗前后，术前准备，甲状腺毒症危象等。

非选择性β受体激动剂（如普萘洛尔）禁用于支气管哮喘患者。

　　（三）浸润性突眼的防治

　　1.局部治疗和眼睛护理

　　2.早期免疫抑制剂

　　3.球后放疗

　　4.控制甲亢

　　5.病情稳定可考虑手术治疗

　　（四）放射性131I治疗

　　1.适应症：

25岁以上，不能或不愿长期药物及手术治疗，治疗后复发，单结节或多结节性甲状腺肿伴甲亢等。

　　2.禁忌症：

妊娠、哺乳；25岁以下；严重肝肾功能不良，活动性肺结核；WBC＜3×109/L；重症浸润性突眼；甲亢危象；甲状腺不能摄碘者。

　　（五）手术治疗：

见甲状腺功能亢进的外科治疗

　　（六）甲亢危象的治疗

　　积极治疗甲亢，避免及预防应激情况的发生。

　　1.抑制TH合成：

首选PTU，首剂600mg，以后200mgtid。

　　2.抑制TH释放：

复方碘溶液，首剂30-60滴，以后5-10滴Tid，使用3-7天。

　　3.糖皮质激素：

提高应激能力。

氢化可的松100mgTid或Qid。

　　4.阻断儿茶酚胺作用：

如无禁忌，心得安30-50mgTid。

　　5.对症支持：

吸氧、监测、物理降温；提供足够热量、维持水、电解质平衡；必要时予镇静，人工冬眠等。

　　6清除循环甲状腺激素：

如上述治疗无效，可紧急透析或血浆置换。

第四单元　甲状腺功能亢进的外科治疗

一、外科分类

　　1.原发性甲亢（Graves病）：

最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进的症状。

　　2.继发性甲亢：

较少见，主要继发于结节性甲状腺肿。

发病年龄多在40岁以上。

腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。

　　3.高功能腺瘤：

少见。

腺体内含有单个自主性高功能结节，无眼球突出。

　　二、外科治疗

　　是甲亢的常用治疗方法之一，一般行双侧甲状腺次全切除术，留背侧6克左右的腺组织。

高功能腺瘤行患侧腺体次全切除术。

　　1）手术指征：

①中度以上原发性甲亢；②继发性甲亢或高功能腺瘤；③腺体较大，有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢；④内科治疗无效。

　　2）禁忌症：

①青少年；②症状较轻；③老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

　　3）术前准备

　　1.一般准备：

适当镇静，控制心率。

　　2.术前检查：

全面体格检查及必要的化验检查；颈部摄片；详细心脏检查；喉镜检查；测定基础代谢率，选择手术时机；甲状旁腺功能。

　　3.药物准备

　　硫脲类或咪唑类药物：

可使甲状腺肿大和动脉性充血，不利于手术。

　　碘剂：

抑制甲状腺素释放，不抑制合成，减少甲状腺血流量，使腺体缩小变硬。

　　普萘洛尔：

控制甲亢症状，缩短术前准备时间，不引起腺体充血。

　　药物准备目标：

病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加；脉率＜90bpm；基础代谢率＜+20%。

　　4）手术及术后注意事项

　　1.麻醉：

颈丛神经阻滞：

效果良好，可了解病人发音情况，费用低。

气管内麻醉：

保证呼吸道通畅，病人痛苦小。

　　2.手术：

轻柔操作，认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神经。

　　①结扎甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，避免损伤喉上神经；结扎甲状腺下动静脉，应尽量离开腺体背面，靠近主干结扎，避免损伤喉返神经。

　　②切除腺体数量：

通常需切除腺体的80-90%，同时切除峡部，每侧保留腺体约3-4g。

必须保持两叶腺体背面部分。

　　③严格止血，常规放置引流。

　　3.术后观察：

T、P、R、BP,预防甲状腺危象。

注意引流情况。

继续应用碘剂1-2周。

　　5）术后主要并发症及处理

　　1.术后呼吸困难及窒息

　　常见原因：

出血；喉头水肿；气管塌陷。

　　临床表现：

进行性呼吸困难，烦躁，发绀，窒息。

　　防治：

术后床旁常规放置气管切开包。

一旦发生，立即床旁敞开伤口，或气管切开。

　　2.喉返神经损伤

　　一侧损伤：

声音嘶哑。

　　双侧损伤：

失音，严重呼吸困难，甚至窒息。

　　挫伤、牵拉、血肿压迫多为暂时性损伤，切断、缝扎引起者为永久性损伤。

　　3.喉上神经损伤

　　外支：

音调降低。

　　内支：

饮水呛咳。

　　4.手足搐搦

　　原因：

误伤甲状旁腺或其血供受累。

　　临床表现：

面部针刺感，面肌、手足疼痛伴持续性痉挛，血钙降低。

　　治疗：

限制磷的摄入，静脉或口服补钙，维生素D3，双氢速甾醇，同种异体带血管甲状腺-甲状旁腺移植。

　　5.甲状腺危象

　　原因：

术前准备不充分，甲亢未能很好控制，手术应激

　　临床表现：

高热（＞39℃），脉快（＞120bpm），烦躁，谵妄，大汗，呕吐，水泻，可迅速发展至昏迷、休克，甚至死亡。

　　处理：

见Graves病节。

第五单元　甲状腺癌

（一）病理类型及其临床特点

　　1.乳头状腺癌：

约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。

30~40岁女性多见。

生长缓慢，属低度恶性。

可单发，亦可多中心性，部分累及双侧甲状腺。

淋巴转移为主，发生早，预后较好。

　　2.滤泡状腺癌：

约占20%，中度恶性。

多见于50岁左右的中年人，生长较快，1/3可经血行转移至肺、肝、骨及中枢神经系统预后较乳头状腺癌为差。

　　3.未分化癌：

高度恶性，多见于老年人，进展迅速，约50%病例早期即有颈淋巴结转移，除侵犯喉返神经、气管、食管外，常血行转移至肺、骨等处，预后差。

　　4.髓样癌：

癌细胞来源于滤泡旁细胞（C细胞），可分泌降钙素。

癌细胞排列呈巢状，无乳头及滤泡结构，呈未分化状态。

恶性程度中等，兼有淋巴结转移及血行转移，预后较差。

（二）临床表现

　　1.甲状腺肿块：

质硬，固定，表面不平，腺体在吞咽时移动性小。

　　2.周围组织浸润和压迫症状：

声音嘶哑，呼吸、吞咽困难，Horner征，耳、颈、肩疼痛。

　　3.淋巴结及远处器官转移表现

　　（三）诊断

　　结合临床表现，B超提示实性低回声结节，放射性同位素扫描提示“冷或凉”结节，X线检查可见沙粒样钙化，CT、MRI可更清楚的显示病变范围及淋巴结转移灶。

必要时行病理检查以确诊。

　　（四）治疗

　　1.乳头状腺癌：

①无淋巴结转移：

一侧腺叶连同峡部全切，或加做对侧大部切除或全甲状腺切除，不需行颈淋巴结清扫。

术后加服甲状腺素。

②已有颈淋巴结转移：

同时行患侧功能性颈淋巴结清扫术。

　　2.滤泡状腺癌：

早期手术原则同乳头状腺癌。

如已有颈淋巴结转移，多数已有远处转移，故不需行颈淋巴结清扫。

已有血行转移者，甲状腺