表1 医院育龄妇女死亡线索记录表.docx

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表1医院育龄妇女死亡线索记录表

表1医院育龄妇女死亡线索记录表

县、区县、区医院

姓名

年龄

性别

住院号

入院/出院日期

地址

疾病

转归

末次月经

电话

追踪

结果

表2医院儿童死亡线索记录表（儿科）

县、区县、区医院

姓名

年龄

性别

住院号

入院/出院日期

地址

疾病

转归

母亲

姓名

父亲

姓名

电话

追踪

结果

表3医院儿童死亡线索记录表（妇产科）

县、区县、区医院

姓名

住院号

地址

婴儿

性别

出生

日期

Apgar

评分

体重

死亡或

出院日期

疾病

转归

丈夫

姓名

电话

追踪

结果

表4医院出生线索记录表

县、区县、区医院

母亲姓名

地址（乡、村）

分娩日期

婴儿性别

丈夫（或户主姓名）

电话

追踪结果

是否漏报

表5监测质量抽查数据记录表（县、区）

县、区

活产数

儿童死亡数

育龄妇女死亡数

孕产妇死亡数

上报数

计生委

公安局

其他

上报数

计生委

公安局

其他

上报数

计生委

公安局

其他

上报数

计生委

公安局

其他

县区总数

抽样社区、乡

注意：

在其他相关部门需打印或抄录抽样社区、乡的儿童死亡名单，全县区的育龄妇女死亡名单。

表6监测质量抽查数据记录表（社区、乡）

县、区社区、乡综合评价（好、中、差）

活产数

儿童死亡数

育龄妇女死亡数

孕产妇死亡数

上报数

计生

派出所

其他

上报数

计生

派出所

其他

上报数

计生

派出所

其他

上报数

计生

派出所

其他

社区、乡总数

各居委会、村数

居委会、村

居委会、村

居委会、村

居委会、村

居委会、村

居委会、村

居委会、村

居委会、村

居委会、村

表7监测质量抽查数据记录表（居委会、村）

县、区社区、乡

居委会、村

活产数

儿童死亡数

育龄妇女死亡数

孕产妇死亡数

上报

村医花名

村计生

村会计

核实

上报

核实

上报

核实

上报

核实

表8出生情况（或出生漏报）登记表（居委会、村）

县、区社区、乡居委会、村

儿童姓名

父亲姓名

母亲姓名

性别

出生时间

地址

表9汇总表1

岳池县

活产数

5岁以下儿童死亡数

孕产妇死亡数

县、区上报

社区、乡上报

居委会、村上报

核实后实际数

社区、乡漏报

居委会、村漏报

县、区上报

社区、乡上报

居委会、村上报

核实后实际数

社区、乡漏报

居委会、村漏报

县、区上报

社区、乡上报

居委会、村上报

核实后实际数

社区、乡漏报

居委会、村漏报

罗渡镇

顾县镇

朝阳乡

粽粑乡

同兴镇

恐龙乡

北城乡

伏龙乡

坪滩镇

临溪乡

镇龙乡

镇裕镇

黄龙乡

表10汇总表2

抽样情况

网络情况

社区、乡数

居委会、村数

社区、乡数

居委会、村数

总数

检查数

总数

检查数

有乡专干

无乡专干

有村医或保健员

无村医或保健员

总结：

（包括数据收集途径、三级网络情况、例会制度、漏报原因等）

附：

监测县行政区划地图复印件（请同时标示抽样乡镇）