眼科医院门急诊护理质量检查评价标准_精品文档.doc

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2011年宁波市眼科医院门诊室护理质量检查评价标准

项目

标准分值

内容

质量标准

检查方法

扣分

护理管理组织

5分

组织体系

有完善管理体系，各级人员分工明确，职责落实

查看资料询问护士

不符1分/项

质量管理

10分

质量管理组织

1、有质量管理小组

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不符1分/项

2、有相应的工作制度和职责

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不符1分/项

质量检查及整改

3、有月、周质量检查项目并有检查，对存在问题有分析、反馈及整改措施

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不符1分/项

4、对护理部或其他部门检查中存在问题有整改措施

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不符1分/项

5、每季度有意见征集和反馈，有整改措施

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不符1分/项

6、有具体的质量改进项目，护士知晓并参与CQI

查看资料询问护士

不符1分/项

护理排班

5分

排班要求

根据护理人员年资、能力合理配备

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不符1分/项

夜班、节假日有机动班，各班职责明确

查看排班

不符1分/项

制度管理

20分

1、制度

1、各级护理人员工作职责、各班职责明确

查看资料询问护士

不符1分/项

2、岗位职责

2、各项护理制度/规程/急诊抢救程序/应急预案齐全

查看资料询问护士

不符1分/项

3、抢救工作制度

1、急救物品\器械做到“五定”有自查及有关部门检查记录

查看资料询问护士

不符1分/项

4、物品\药品\器械\设备管理

2、抢救车内物品\器械\药品按医院统一规定放置，标记清楚

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不符1分/项

3、护士能熟练、正确操作本科急救仪器

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不符1分/项

1、各类物品、药品、器械、设备账目清楚、账物相符

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不符1分/项

2、各类物品、仪器专人管理

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不符1分/项

3、各类药品定量、定点放置；标签清晰；符合药品管理规范

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不符1分/项

4、各类药品每班清点，药柜整洁，药物无过期变质。

药品的冷藏符合保管要求，并有冰箱温度监测和管理制度

查看资料询问护士

不符1分/项

5、氯化钾等高危药品有醒目的标识

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不符1分/项

6、危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置、上锁保管、定期清点，符合存放要求

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不符1分/项

7、抢救物品做到“五定”，质量完好，数量正确，24小时处于应急状态：

1）喉镜功能完好，有备用电池；2）气管插管型号齐全，有导芯。

3）简易呼吸皮囊完好，可用。

4）胸外心脏按压极完好，可用。

各类物品有专人保管、定期检查性能情况专册登记。

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不符1分/项

8、抢救仪器设备应有操作规程、保持清洁。

按要求定期测试。

维护并正确记录，故障、待修的必须有醒目标志。

符合仪器管理制度

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不符1分/项

5、会议制度和业务学习制度

1、每月召开科室工作会议、安全会议，每季度召开质量与安全分析会议

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不符1分/项

2、护理查房、业务学习：

每月一次；晨间提问每周一次

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不符1分/项

3、有护士理论、技术操作培训、考核记录

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不符1分/项

6、各项检查及标本送检制度

1、有各项检查及标本送检流程，各项标本送检符合要求

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不符1分/项

2、危重病人外出检查时必须有告知制度，安全防护措施齐全，有医务人员陪送

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不符1分/项

3、送检人员明确职责，有送、收登记制度（限观察病房）

询问护士实地查看

不符1分/项

7、消毒隔离制度

1、病室分区明确，设有隔离病房。

抹布、拖把应分区专用，做好标识

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不符1分/项

2、各种一次性物品、无菌物品按要求摆放。

符合无菌物品管理规范

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不符1分/项

3、设有感染监控护士，监督检查本部门消毒隔离工作

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不符1分/项

4、各种消毒液标识清晰，浓度达标

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不符1分/项

5、每月有规范的微生物监测，超标有整改措施

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不符1分/项

6、病人出院后病室及室内物品必须做好终末消毒。

传染病人按传染病管理制度及其护理常规执行

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不符1分/项

7、医用、生活垃圾处理符合规范

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不符1分/项

8、有职业标准预防防护措施

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不符1分/项

3分

人文关怀

有尊重病人各项权利的相应措施（隐私权/知情权/参与权），规范文明用语，体现人文关怀

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不符1分/项

服务流程

连贯性护理服务（有连贯性护理服务流程：

入室、检查、手术、住院、出院等）

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不符1分/项

2分

环境要求

诊室布局合理，分区明确。

各窗口和各科室标志醒目。

夜间有灯光

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不符1分/项

20分

预检分诊

1、设有固定的分诊台，并有专人分诊

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不符1分/项

2、分诊台标志明显，有通信设备、转运设备、常用检查器材等

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不符1分/项

3、有预检分诊流程，急诊分诊迅速，病历上盖急诊章，并有病人到达时间

实地查看

不符1分/项

4、按规定项目登记（具体时间划分）

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不符1分/项

5、了解病情，根据病情做好生命体征监测并记录

实地查看

不符1分/项

急诊抢救室

1、有各项抢救流程

实地查看询问护士

不符1分/项

2、护士评估及时准确，能准确掌握病情评估的方法并了解病人病情（包括病人目前的诊断、主要症状、体征，主要的相关检查结果，病情的主要演变过程、治疗和护理）

实地查看询问护士

不符1分/项

3、密切观察病情变化，及时向医生反映，并给予相应的护理措施，能正确、熟练、有条不紊地配合医生做好各项抢救工作）

实地查看询问护士

不符1分/项

4、监测生命体征，能识别各种心律失常的波形，能说出严重心律失常处理方法；呼吸道管理符合要求，护士了解呼吸机参数设定、报警能及时处理

实地查看询问护士

不符1分/项

5、护士掌握急诊护理操作技术，如：

心肺复苏、洗胃、心电监护、电击除颤等技术，能熟练配合气管插管操作

实地抽考

不符1分/项

6、护士长对专科护理质量有相应的检查、反馈、改进措施

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不符1分/项

清创室

无菌区和污染区分开，两个区之间有一定的空间并有标志。

用后物品处理符合要求空气消毒符合要求。

实地查看

不符1分/项

观察室

1、根据本科疾病特点，有相应的专科护理常规并实施健康教育

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不符1分/项

2、基础护理参照病房标准

实地查看考核

不符1分/项

10分

应急处理

1、熟练掌握各种抢救程序，在医生到达之前，护士做好相应处理

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不符1分/项

2、对重大突发事件有呈报制度。

有应急处理流程

实地查看查看资料

不符1分/项

3、掌握急救绿色通道的适应症，保证绿色通道畅通

实地查看查看资料

不符1分/项

4、有护士应急能力的培训和考核记录

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不符1分/项

5、护士应急能力符合要求

现场模拟考核

不符1分/项

安全护理

1、有安全管理制度

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不符1分/项

2、建立安全文化，倡导无惩罚、无责备的以外事件呈报制度

查看资料询问护士

不符1分/项

3、有不良事件报告\登记\处理讨论制度并落实

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不符1分/项

4、有安全隐患的报告\登记\处理讨论制度并落实

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不符1分/项

5、各种安全警示标识醒目

实地查看

不符1分/项

6、有危重病人安全防护工具（转运床栏、约束带等）功能良好

实地查看

不符1分/项

7、对易坠床、压疮、烫伤、意外拔管、管路滑脱风险有评估和针对性预防措施

实地查看查看资料

不符1分/项

8、危重病人、手术病人有转运交接程序和记录

实地查看查看资料

不符1分/项

9、有安全应急预案流程和防护措施

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不符1分/项

10、有利器损伤的预防和处理流程

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不符1分/项

书写要求

1、护理记录书写符合规范要求，病情记录反应问题-措施-结果，病情变化随时记录

实地查看

不符1分/项

2、护士长对病历书写有检查、反馈、整改措施

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不符1分/项

处理不良事件

1、给药错误

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发生1-5分/项

2、护理投诉/纠纷/事故

发生5-10分/项

3、意外拔管（管道滑脱）（造成不良后果）

发生1-5分/项

4、针刺伤（患者、护士、护工）

发生1分/项

5、药物外渗（造成不良后果）

发生3分/项

6、病患损伤（烫伤/坠床/跌倒/压疮/自杀）

发生10分/项

7、转运病人途中发生意外（造成不良后果）

发生1-5分/项

质量符合率

1、病历书写合格率（>90%）

实地查看查看资料

降1%扣1分

2、急救药品完好率（100%）

降1%扣1分

3、病人满意度（输液室≥85%，观察病房≥90%）

降1%扣1分