院前急救医疗规范.doc
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福泉市
院
前
急
救
医
疗
规
范
（试行版）
福泉市第一人民医院急诊科制
二0一一年六月
1
目录
第一部份院前急救病历管理规范………………………………
（1）
第一章福泉市院前急救病历书写基本规范…………………………
（1）
第一节基本要求…………………………………………………………
（1）
第二节基本内容……………………………………………………………
（2）
第三节其它院前急救书……………………………………………………（3）
第四节福泉市院前急救病历例……………………………………………（4）
第二章福泉市院前急救病历管理规定…………………………………（6）
第二部份院前急救诊疗常规和技术操作范……………………（9）
第一章常见疾病疗…………………………………………………………（9）
第二章常见症状院前诊疗………………………………………………（32）
第三章急救技术操作………………………………………………………（42）
第三部份院前急救信息管理规范………………………………（64）
第一章福泉市院前医疗急救信息报告规范…………………………（64）
第二章福泉市院前急救工作信息统计报表规定…………………（67）
第四部份院前急救运行管理规范………………………………（69）
第一章加强“120”特服号码的管理……………………………………（69）
第二章院前急救标识的统一…………………………………………（69）
第三章院前急救事故的预防和处理…………………………………（70）
第四章院前急救的单元设置……………………………………………（72）
第五章灾害事故急救预案………………………………………………（77）
第六章院前急救运行流程………………………………………………（81）
第一节院前急救人员交接班流程……………………………………………（81）
第二节急救运行流程……………………………………………………（82）
第七章院前急救指挥调度的具体要求和规范程序…………………（85）
第一节“120”指挥中心接处警规范用语…………………………………（85）
第二节接处警基本要求…………………………………………………（86）
第三节指挥调度基本程序………………………………………………（89）
附表：
福泉市院前急救各种统计报表样表……………………………………（90）
第一部份院前急救病历管理规范
第一章院前急救病历书写基本规范
第一节基本要求
第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。
第四条院前急救病历应当使用蓝、黑色墨水笔或圆珠笔、签字笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条急救医生必须在抢救结束后6小时内完成急救病历并上交保存。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
第二节基本内容
第十一条院前急救病历的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
第十二条一般项目包括病人基本资料、急救时间记录。
病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、国籍（可根据需要添加）、单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
所有时间记录应当具体到分钟。
第十三条病情记录包括主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、初步诊断。
第十四条救治记录：
包括时间、生命体征和病情的变化、救治措施。
第十五条出诊结果及急救转归：
出诊结果包含现场救治、送往医院、转院、拒绝治疗；急救转归根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。
第十六条签名：
出诊医护人员签名。
第三节其他院前急救文书
第十七条院前病情告知书是指急救医生在急救现场或转送途中根据检查结果向患者告知病情及计划实施的急救措施的书面记录，内容包括病危通知、拟进行的特殊检查治疗、搬运、转送过程中存在的风险、拟送往的医院、患者意愿、患者签名、告知人签名。
第十八条院前急救特殊检查、治疗同意书是指在院前实施特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
特殊检查、治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第十九条院前院内交接记录由院前急救医生在转送病人到达接诊医院后书写，是对患者院前急救阶段病情、诊疗情况进行简要总结的记录。
院前院内交接记录包括交接病人时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、初步诊断、治疗情况摘要、交接时生命体征记录、交诊接诊医务人员签名。
第四节院前急救病历、告知书、有关记录样本
（参考样本）
福泉市院前医疗急救病历
医院名称：
药物过敏：
呼叫来源：
姓名：
性别：
年龄：
民族：
职业
工作单位：
住址：
联系电话：
出诊地点：
出诊时间：
年月日时分到达患者身边时间：
时分
现场情况：
P次/分R次/分BP/mmHg神志：
既往史：
初步印象：
救治措施：
出诊结果：
现场救治送往医院治疗转送其它医院拒绝现场治疗拒绝送往医院治疗
急救效果：
有效无变化加重死亡（现场、途中）
到达医院时间：
年月日时分
病历完成时间：
年月日时分
医师：
护士：
审阅：
福泉市院前急救病情告知书
医院名称：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
单位和住址：
告知时间：
年月日时分
患者经检查初步印象为：
患者病情状况：
转送过程中可能出现的风险：
1、转送途中病情加重；
2、转送途中死亡；
3、其它。
患者意愿：
1、现场救治；
2、我要求送往医院救治；
3、我不同意现场救治；
4、我不同意转送过程中采取的救治措施；
5、我不同意送往医院治疗；
6、其它：
医师已向我告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救治措施，我同意上述第项要求。
医师签名：
护士签名：
患者签名：
委托人签名：
与患者关系：
第二章福泉市院前急救病历管理规定
第一条为了加强院前急救病历管理，保证记录资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。
第二条院前急救病历是指医务人员在院前急救医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第三条医疗机构应当建立急救记录管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构院前急救病历的保存与管理。
第四条医疗机构应严格管理记录，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取、抢夺院前急救病历。
第五条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第六条院前急救病历应进行编号管理，标记页码。
第七条急救医生必须在抢救完成后6小时内将本班次全部院前急救病历交本单位专门部门管理。
第八条院前急救病历因医疗活动或复印、复制等需要带离时，应由医疗机构指定人员负责携带和保管。
第九条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制院前急救病历资料的申请；
（—）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构；
第十条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员负责受理复印或者复制院前急救病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（—）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的应当提供患者死亡证明，及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十一条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制院前急救病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十二条医疗机构可以为申请人复印或者复制的院前急救病历资料包括：
院前急救病情告知书、院前院内交接记录单。
院前急救病历原则上只提供给公安、司法机关办理案件需要。
第十三条医疗机构受理复印或者复制院前急救病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成院前急救病历后予以提供。
第十四条医疗机构受理复印或者复制院前急救病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管院前急救病历的部门（人员），将需要复印或复制的记录资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的院前急救病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十五条医疗机构复印或者复制院前急救病历资料，可以按照规定收取工本费。
第十六条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存院前急救病历。
封存的院前急救病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的院前急救病历可以是复印件。
第十七条医疗机构院前急救病历档案的保存时间自患者急救之日起不少于15年。
第十八条本规定暂由市卫生局负责解释。
第二部分院前急救
诊疗常规和技术操作规范
第一章常见疾病诊疗
—、心脏骤停
指突然发生的心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也见于其他系统疾病如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、严重创伤等患者。
诊断依据：
突然发生的意识丧失。
大动脉脉搏消失。
呼吸停止。
心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线（心脏停搏）。
救治原则：
一、心室颤动
1.室颤给予一次电击除颤，单向波除颤能量为360J，双向波能量为120-200J。
2.开放气道或气管插管。
3.便携式呼吸器人工呼吸。
4.标准胸外按压。
5.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟l次。
6.持续心电监护。
7.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。
电击、给药、按压循环进行。
二、无脉性电活动（PEA）和心脏停搏
1.开放气道或气管插管。
2.便携式呼吸器人工呼吸。
3.标准胸外按压。
4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。
5.持续心电监测。
注意点：
每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。
肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。
无除颤器时，立即在心前区叩击复律，并随即开始心脏按压。
转送注意事项：
1.自主心跳恢复后，或现场急救已超过30分钟应立即转运。
2.在公共场合抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。
3.及时通报拟送达医院急诊科。
二、急性心肌梗死
诊断依据：
1.大多有心绞痛病史。
2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。
3.心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。
救治原则：
1.吸氧。
2.生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。
3.开通静脉通道。
4.无低血压时，静脉滴注硝酸甘油15μg／分钟。
5.盐酸吗啡3～5mg肌肉注射或加人到25%GS20m1缓慢静脉注射或地西泮5～10mg静脉注射。
注意吗啡的毒副作用。
出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时给予相应救治。
转送注意事项：
1.及时处理致命性心律失常。
2.持续生命体征和心电监测。
3.向接收医院预报。
三、急性左心衰竭
心力衰竭是由于原发的心肌舒缩功能障碍，心脏超负荷或心脏舒张受限，从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下，心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征，表现为静脉系统淤血，动脉系统和组织灌流不足。
左心功能受损而致肺静脉淤血，进而引起肺水肿，有时数分钟即达高峰。
常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。
诊断依据：
1.病史：
劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。
2.临床表现：
突然发生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉红色泡沫痰，甚至不断涌出。
病人被迫坐起，颜面发绀。
两肺内早期可闻及哮鸣音，稍晚出现湿性罗音。
可有第三或第四心音。
心率加快，呈奔马律。
可有心房颤动或室性早搏等心律失常。
初期血压可升高，可扪及交替脉。
救治原则：
1.纯氧面罩吸入，使动脉血氧饱和度达到95%以上。
对意识模糊或呼吸无力者可气管插管，甚至给以机械辅助呼吸（CPAP）或经鼻BiPAP（双水平气道正压通气）。
2.使患者呈半坐位，双小腿下垂。
3.含服硝酸甘油0.5mg，每3～5分钟1次，然后静脉点滴硝酸甘油，从10μg／min开始，10分～15分钟增加5μg～15μg／min，直至250ug／min。
使收缩压维持在90～100mmHg。
对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴硝普钠从2.5μg（min.kg）开始。
4.静脉注射呋塞咪40mg，若患者正在服用此药可先给80mg，30分钟后无效可加倍。
5.静脉注射或肌肉注射盐酸吗啡3-10mg/次，必要时15分钟后可重复使用。
注意此药可抑制呼吸，在老年人或老年慢性阻塞性肺病（COPD）患者中慎用。
转送注意事项：
1.保持呼吸道通畅。
2.持续吸氧。
3.保持静脉通道畅通。
4.使患者呈半坐位，小腿下垂，尽可能舒适。
四、高血压急症
指高血压病人由于情绪波动、过度疲劳等因素，脑循环自身调节失调，外周小动脉暂时性强烈痉挛，血压急剧增高，导致心、脑、肾等靶器官进行性损害等一系列表现。
诊断依据：
1.可能有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。
2.临床症状多样化，患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状甚至昏迷、抽搐，也有出现心悸、呼吸困难、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等症状。
3.血压急剧上升，收缩压超过26kPa（200mmHg）或舒张压超过17．3kPa（130mmHg）。
救治原则：
在院前急救时以稳定病情，及时转送医院为基本目标。
高血压急症院前只处理症状（如高血压脑病症状），不处理原发病。
1.安慰患者及其家属，使其情绪稳定。
必要时给予地西泮（安定）等。
2.吸氧。
严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化，保持呼吸道通畅。
3.控制血压：
院前的条件有限，时间短暂，对不伴有其他合并症、疾病的可使用缓和的降压药品。
但血压降低不宜过快，使血压逐渐降低至160／90mmHg上下。
可选择硝苯吡啶片舌下含服，硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。
4.降低颅内压：
伴脑水肿者，可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米静注，以上药物可配合使用。
5.控制抽搐等症状，选用苯巴比妥、地西泮等。
转送注意事项：
1、监测心电图及生命体征。
2、途中给氧。
五、心律失常
诊断依据：
（—）临床表现
1、症状：
可有心悸、无力、头晕。
室性心动过速或房颤时，重者可出现晕厥。
2.体征：
①如有器质性心脏病或全身性疾病，可有相应的体征。
②心率（快或慢）及（或）心律（不规律）的改变，房颤时可有脉短拙。
（二）心电图
常规心电图，或动态心电图等对诊断具有重要的价值。
救治原则：
（—）快速心律失常
1.阵发性室上性心动过速：
包括房室结区折返性心动过速和房室折返性心动过速。
（1）兴奋迷走神经，如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩。
（2）维拉帕米5mg静脉缓慢推注（5分钟），或西地兰0.2～0.4mg加人25%或50%GS20ml内静脉缓慢推注，或ATP10～20mg1～2秒内快速静脉注射。
2.室性心动过速：
（1）血液动力学不稳定室速：
立即同步电复律，能量为10J。
若为无脉室速可非同步200J电击复律。
此条适用于其他类型QRS波心动过速。
（2）血液动力学稳定的室速：
胺碘酮150mg，10分钟以上静脉注射，然后以1mg／分维持静脉点滴6小时，再以0.5mg／分维持静脉点滴。
若无效，必要时再以150mg／分静脉注射1次，1日内最大剂量不超过2支。
有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔、地尔硫卓。
（3）尖端扭转性室速：
①首选硫酸镁，首剂2～5g，3～5分钟以上静脉注射。
②异丙肾上腺素有助于控制该类室速，但可使部分室速恶化为室颤，应慎用。
3.心室颤动／心室扑动
（1）立即非同步直流电除颤复律，200—360J。
（2）查找并纠正病因或诱因，如电解质紊乱（低钾／低镁）、心肌缺血，洋地黄中毒或致心律失常抗心律失常药。
4.心房颤动／扑动
（l）减慢心室率：
西地兰0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射，如西地兰无效可用地尔硫卓5～10mg，缓慢静脉注射，而后5～10mg／h静脉滴注。
在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫卓。
（2）复律
①药物：
心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕酮2mg／kg，7～10分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕酮450～600mg。
心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。
②血流动力学不稳定时，同步直流电复律。
房颤100～200J，心房扑动25～50J。
（3）预激综合症合并房颤，部分或全部经房室旁路下传心室。
①不用作用于房室结的药物，如西地兰、维拉帕米、β受体阻断剂等，因可能恶化为心室颤动。
②心室率＞200次／分，血流动力学不稳定，立即同步直流电复律，能量同上。
③心室率＞200次／分，血流动力学稳定，可选用静脉普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。
（二）缓慢心率性心律失常
（1）无症状的窦性心动过缓，心率≥45次，无需治疗。
（2）导致晕厥的病窦综合征，尤其是慢-快综合征，先临时起搏，择期行永久埋藏式起搏器植入。
（3）房室传导阻滞。
①第一度和第二度文氏阻滞可观察，查找与纠正病因，一般不需急诊处理。
②第二度II型或完全性房室传导阻滞，应立即行临时起搏。
有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药（β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等，尤其是它们合用时）所致者，应纠正病因或诱因。
这种病人大多不需要埋藏式起搏器。
而无病因与诱因可纠正者，应择期行埋藏式起搏器植入。
上述治疗中起搏治疗安全可靠应尽快实施临时起搏，如无条件起搏或在未实现满意起搏前可试用阿托品或异丙基肾上腺素。
转送条件：
1.病情改善或好转。
需起搏、电复律者尽早转送医院治疗。
2.途中吸氧，保持呼吸道通畅。
3.畅通静脉通道。
4.做好途中心电监护。
六、支气管哮喘
支气管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于机体，引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化，临床表现为发作性呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音的呼吸系统急症。
诊断依据：
（—）病史：
1.可有反复哮喘发作史或过敏源接触史
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