工伤死亡赔偿委托书(范本）.docx

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工伤死亡赔偿委托书

工伤死亡赔偿委托书

工伤死亡赔偿委托书甲方：

乙方：

系受害人父亲，身份证号：

）（系受害人妻子，身份证号：

）受害人王建明，男，1980年7月11日出生，身份证号：

，其于201X年4月7日在甲方单位

工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往医院因抢救无效于当日死亡。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件，就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象（供养亲属）：

父亲:

，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

母亲:

，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

妻子：

，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

女儿:

，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

儿子:

，出生日期，职业，家庭住址，身份证号：

乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。

乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

第三条赔偿金额甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元（小写1075000元），该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。

其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用,均有乙方自行承担o第四条付款方式及期限本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为。

第五条赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。

甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近-亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求；不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹-事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

第六条违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。

乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。

如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

（以下无正文）甲方：

乙方：

年月日协议签订地：

太原市晋源区附：

乙方身份证复印件（乙方注明由自己提供并保证其真实性）工伤死亡赔偿委托书甲方：

XX-XXX-X有限公司乙方：

身份证号码：

系死者之妻子鉴于：

甲方雇员XX-X因身体患病自X年X月X日后就没有到甲方上班，后XX-X经XX-X医院住院治疗抢救无效于XX-X年XX-X月XX-X日死亡。

现经乙方及其直系亲属提议，自愿与甲方进行协商，为了妥善解决XX-X死亡的善后事宜，经过甲乙双方平等协商，本着互谅互让的原则，在法律规定的范围之内，达成赔偿协议如下：

第一条本协议各方确认如下事实：

1、死亡人：

XX-X,身份证号：

，于20xx年x月x日受雇于甲方工作，其直系亲属如下：

父亲：

XX,身份证号；母亲：

XX,身份证号；妻子：

XX-X,身份证号；儿子：

XX,身份证号；附XX-X直系近-亲属关系公证书、身份证、户口簿、结婚证等复印件。

2、各方确认XX-x因身体疾病，经抢救无效死亡，属非因工伤死亡（病情详见附件XX医院有关证明）。

3、本协议签订人承诺已经得到以上所有近-亲属的授权及认可，保证具有代表死者所有赔偿权利主体的资格签订本协议。

4、在双方签订本协议后，双方应当保证以及死者的其他直系亲属不得再以任何理由主张任何经济赔偿。

第二条赔偿对象及标准

1、死者XX-X的赔偿权利主体人员范围：

（即XX-X人的直系亲属，包括其配偶、父母、子女，也就是其第一顺序的继承人）。

2、甲方同意在协议签订后代替乙方支付死者XX-X拖欠在医院住院治疗产生所有的抢救和医疗费用元，同时支付死者XX-X火葬费元（包括停尸费、尸体运输费等），上述合计元。

上述超出的费用，由乙方承担。

3、甲方应乙方要求，出于人道主义精神，除上述费用外愿意再向死者XX-X家属一次性支付人民币元整，该款项包括但不限于丧葬补助费、供养直系亲属一次性救助金、一次性抚恤金、交通费、住宿费、抚慰金以及生活困难补助等费用。

4、以上各项总计元（大写）。

5、除以上费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

第三条乙方承诺

1、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近-亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。

2、乙方（含亲属）承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

3、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

如乙方违反上述约定，则构成违约，应当承担以下违约责任。

第四条支付方式

1、本协议生效后当日，由甲方与乙方按照本协议第二条第2款约定的款项办理xx-x善后事宜，甲方在依约向第三方支付了上述款项后，乙方应给甲方出具收条及相关凭证予以确认。

2、本协议第二条第3款约定的款项，在乙方向甲方出示了近一亲属关系证明以及xx-x父母授权委托书公证书文件后，由甲方向乙方一次性支付该全部赔偿款元，乙方收款后应给甲方出具收条及相关凭证予以确认。

第五条违约责任乙方违反了本协议的内容，或未按照本协议约定履行相应义务，乙方需承担伍万元违约金责任，且甲方有权要求乙方退还甲方已经支付或垫付的赔偿款。

第六条其它本协议一式六份，效力相同，甲乙双方各执两份，见证人各执一份，协议双方经过充分协商，完全理解并同意该协议的全部内容后，签字或盖章并生效,任何一方不得反悔。

协议各方签字或盖章：

甲方（盖章）：

乙方（签字按手印）：

见证人（签字按手印）：

签订年月日