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围手术期处理及补液

围手术期处理与补液

一糖尿病

糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代疾病。

由于体胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和〔或〕胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。

该类病人手术可导致代紊乱加重，其血糖控制与预后密切相关，由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，手术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。

1糖尿病诊断

〔1〕.诊断标准血糖正常围3.9～5.6mmol/L。

诊断标准：

有症状，空腹血浆葡萄糖〔血糖〕≥7mmol/L或随机测血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖5.6~7.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG）,餐后2h7.8~11.1mmol/L为糖耐量低减（IGT）.1mmol/L=18mg/dL

〔2〕.分型胰岛素依赖性糖尿病（Ⅰ型）和非胰岛素依赖性糖尿病〔Ⅱ型〕。

前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。

临床上90%以上糖尿病为Ⅱ型。

2糖尿病对手术病人的特点

〔1〕可加重糖尿病患者代紊乱，易切口愈合延迟病人机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖原储藏少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，代紊乱也相应增加。

糖原异生作用加强，尤其脂肪的迅速动员和利用，使血乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。

〔2〕抵抗力降低，易并发感染由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口细菌易繁殖而引起感染，且由于其白细胞吞噬活性减退与组织渗透压增加，一旦发生感染，感染也较难控制。

同时血糖大于降低任何抗生素的作用效果。

〔3〕微血管病变：

肾脏病变→肾功能不全，神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等

〔4〕大血管病变：

易发生心脑周围血管等并发症如心梗、心衰，脑梗和静脉血栓使病情进一步复杂化和处理困难。

〔5〕易导致糖尿病急性并发症，尤其是低血糖和至酮症倾向增加，并可造成误诊如酮症昏迷和高渗性昏迷

3糖尿病人术前准备

〔1〕术前准备

1〕控制血糖的目的：

不影响脂肪、蛋白质代,有利于伤口愈合；控制在肾糖阈，减少水和电解质丢失；不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；麻醉和术中用药时不引起低血糖〔首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命如此是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担〕

血糖控制的水平：

整体个体化原如此，即择期手术糖尿病症状得到控制，空腹血糖7～10mmol/L，餐后2小时血糖小于14mmol/L，尿酮体阴性，尿糖＋～＋＋之间，无低血糖和酸中毒。

（）。

急诊手术血糖小于14mmol/L。

酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷禁止手术。

不能满足时应推迟手术。

血糖控制分为严格控制〔〕和常规控制。

最新研究严格控制，血糖至5.5可显著降低并发症。

但控制临床治疗中很难达到，专家主将其控制在7.8-10mg/dL可能获得最大的治疗益处.血糖超过11.1mmol/L可能会影响伤口愈合、感染可能性增加。

对于急诊手术有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定，血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术。

1.降血糖:

停止一切糖的输入,以盐水（500ml）+RI8-10u+KCL连续输入,每1h测血糖,直至血糖到达8-10mol以下.2.糖的供给量1-2g/kg,尽量防止高糖,假设非在行全胃肠外营养（TPN）糖给量应靠下限.注意糖胰岛素的比例,1-5g:

1u3.检测BS,FBS+三餐前（30min）餐后（2h）血糖,共7次/日.根据BS值调整RI用量.并根据7次BS值现在胰岛素品种.4.糖尿病患者建议用诺和灵，调整用量依前述。

非手术病人血糖控制水平：

餐前：

4.4-7.8mmol/l，餐后2小时：

<10mmol/l，入睡前：

5.6-7.8mmol/l，夜间3点：

>5mmol/l。

对于假设反复出现低血糖，适当提高控制目标，餐前5.6-8.9mmol/l；假设怀孕，适当减低目标血糖值：

餐后：

<6.7mmol/l。

糖尿病肾病患者的血糖控制目标:

FPG<6.0mmol/l;PPG<8.0mmol/l;糖化血红蛋白<6.5%

2〕病情评估：

了解糖尿病严重程度、控制情况和心血管病变程度以与有无其它并存病的问题。

①病情严重程度和控制情况：

主要根据年龄〔>65岁〕、症状和病史〔>5年〕、空腹血糖浓度〔>14〕、尿糖与是否有酮症酸中毒与肾脏和心脏（冠心病）受累等综合判断。

一般将糖尿病的病情分为三级。

第一级：

Ⅱ型，单纯控制饮食或口服降糖药物即能控制；第二级：

Ⅱ型，每日需胰岛素400u以下；第三级：

Ⅱ型，每日胰岛素用量超过400u或Ⅰ型。

还有人将其分为轻重两型：

症状不明显，通过控制饮食或连续用降糖药物即可控制症状，血糖<16.7mmol/L，尿糖不超过＋＋＋；重型：

症状明显，单纯饮食控制不能缓解，需用降糖药物或胰岛素治疗，空腹血糖≥16.7mmol/L，尿糖＋＋＋者。

②评估方法：

除一般的常规实验室检查〔尿常规，血糖，电解质，肾功能和血气〕外，尚应有完整心血管功能，有无并发症如神经病、视网膜病、植物神经病或肾小球病变等。

并注意寻找感染灶，尤其一些隐性感染。

急诊病人强调短时间常规检查尿糖和酮体，情况许可查其它以防止漏诊。

假设病人尿糖阳性，血糖≥8.25mmol/L，即可考虑患此病并给予处理。

并发酸中毒者最好待纠正后再手术，但当等待手术有生命危险时，如此应在手术过程中处理酮症酸中毒。

③观察血糖波动的水平评价:

短期指标:

1,5-脱水山梨醇（1,5-AG）；中期指标:

果糖胺（FMN）；长期指标:

糖化血红蛋白（HbA1c）；瞬时指标:

空腹血糖

HbA1c作为反映血糖控制指标（3月,其值70%在第三个月,其余分配在前两个月）,它是分泌科医生最关注的指标,而按不同权威学会的不同,理想指标也定在6.5%或7%,建议每3月复查一次。

3〕术前处理一般原

需结合病人情况〔主要为病情评估〕和手术评估结果综合处理，并加强血糖监测，预防其过高过低和并发症发生。

手术评估：

手术类别、麻醉方式等

手术类别：

小型手术〔如活检、体表手术、血管造影或介入等〕0.5～1小时完成，局醉，不需禁食，无菌手术

中、大型手术〔如开胸、开腹、开颅、等〕1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术

4〕术前血糖控制方法：

A原口服降糖药不需变更者

①适应症：

手术类别为小型手术的2型糖尿病病人，病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症，单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下。

②血糖控制方法：

术前3天停用长效口服降糖药〔如格列苯脲〕；改用短效或中效的口服降糖药〔如格列喹酮、格列吡嗪等；术前监测血糖，调整口服降糖药剂量

B需要用胰岛素者

①适应症：

1型糖尿病；2型糖尿病，病程长，病情重，有急慢性并发症；空腹血糖8.3mmol/L以上；手术类别为中、大型手术

②血糖控制方法：

原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素，原用胰岛素者继续胰岛素治疗

Ⅰ胰岛素剂型：

按维持时间或起效速度可分为：

短效胰岛素：

主要控制当餐后的血糖，起效时间30分钟，顶峰1~3小时

普通〔正规〕胰岛素〔RI〕，中性胰岛素，诺和灵R

中效胰岛素：

控制两餐后的血糖，以第二餐为主，起效2小时，顶峰4~12小时，持续18~12小时

低精蛋白胰岛素〔NPH，中性精蛋白锌胰岛素〕、慢胰岛素锌混悬液，诺和灵N

长效:

无明显作用顶峰，主要提供根底水平的胰岛素

精蛋白锌胰岛素〔PZI，鱼精蛋白锌胰岛素〕、特慢胰岛素锌混悬液

按来源可分为：

动物源性胰岛素、人胰岛素〔基因重组〕、胰岛素类似物

其中胰岛素类似物又依时间特性分为：

速效：

赖脯胰岛素〔insulinlyspro〕、门冬胰岛素〔insulinaspart〕

长效：

甘精胰岛素〔insulinglargine〕、Detemir

Ⅱ临床常用胰岛素举例：

以诺和胰岛素〔丹麦诺和诺德公司〕为代表的新一代胰岛素

人胰岛素：

短效：

诺和灵R，中效：

诺和灵N，预混：

诺和灵30R，诺和灵50R

同类产品：

优泌乐〔赖脯胰岛素，速效，美国礼来〕，新秀霖〔赖脯胰岛素，速效，东宝？

〕来得时〔甘精胰岛素，长效，法国赛诺菲-安万特〕，长秀霖〔甘精胰岛素，长效，甘药业〕

早期胰岛素：

普通胰岛素〔RI〕，低精蛋白胰岛素〔NPH〕，精蛋白锌胰岛素〔PZI〕

Ⅲ特别胰岛素说明与规格：

诺和灵R40iu/ml10ml支，诺和灵R笔芯100iu/ml3ml支

诺和灵N：

主要成份为低精蛋白锌胰岛素。

诺和灵N40iu/ml10ml支，诺和灵N笔芯100iu/ml3ml支

诺和灵30R：

为双时相低精蛋白锌胰岛素，短效和中效胰岛素混悬液的混合物,含有30%中性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素（NPH）混悬液。

诺和灵30R40iu/ml10ml支，诺和灵30R笔芯100iu/ml3ml支

诺和灵50R：

为双时相低精蛋白锌胰岛素，短效和中效胰岛素混悬液的混合物,含有50%中性胰岛素和50%低精蛋白锌胰岛素（NPH）混悬液。

诺和灵50R笔芯100iu/ml3ml支

空腹血糖也是判定是否应用胰岛素治疗一个标准：

胖人FBG＞15mmol/l,瘦FBG＞13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗

正常糖尿病用药原如此严格控制饮食一个月后，FBG>7和PBG>10开始药物治疗。

饮食疗法三部曲：

第一步确定每日饮食总热量：

先计算病人标准体重〔kg〕=身高-105,低于10%为消瘦，大于10%为肥胖。

再依据其体型和劳动强度查出每公斤标准体重所需热量。

每日所需总热量=标准体重*每公斤标准体重所需要的热量。

体型

劳动强度

卧床

轻体力

中体力

重体力

消瘦

20-25

40-45

正常

15-20

肥胖

20-25

第二步确定各营养要素比例：

每日所需营养成分组成比例碳水化合物/脂肪/蛋白质=55-60%/25-30%/15-20%,先计算出各营养要素主要为碳水化合物和脂肪的能量，再计算其重量〔每克碳水化合物/脂肪/蛋白质产生热量分别为4/9/4千卡〕。

蛋白质为每公斤标准体重1g。

第三步合理热量分配：

三餐热量按1/3,1/3和1/3或1/5，2/5和2/5分配

③理想术前胰岛素控制方式

三餐前短效，睡前中效，或早中餐前短效，晚餐前短效加中效〔预混〕。

但空腹10mmol/L以下可口服控制。

通过监测七点血糖和尿常规进展调整。

长期应用血管紧素转换酶抑制剂能减少糖尿病肾病患者的蛋白尿，延缓其肾功能进一步恶化。

④胰岛素注射规如此

注射技术：

皮下组织而不是肌肉短效胰岛素选择腹部，长效胰岛素选择大腿，预混选择腹部较好。

选择：

正确的针头长度和方法选择8mm长的针头。

如何操作：

用两指捏起皮褶在皮褶中心与皮褶成45度角注射注射胰岛素退出一半针头数到5秒将针头完全退出松开皮褶假设单次注射剂量大于40u,分两次注射在同一部位注射最好间隔1月以上。

⑤胰岛素用量判断标准强调个体化用药,按照原如此办事,不犯教条主义.

1．尿糖判断法

四段尿是指收集从早饭后到午饭前〔第一段尿〕，午饭后到晚饭前〔第二段尿〕，晚饭后到睡前〔第三段尿〕，睡后到第二天早饭前〔第四段尿〕的尿液，将每段尿混匀，并对每段尿进展尿糖定性化验，所得的相应数值即为段尿尿糖。

尿糖定性用加号来表示，一个至四个加号。

四段尿反映一天24小时血糖水平，可以用来作为调整降糖量依据。

假设一个“+〞以上需要每段尿中“+〞=4u。

四次尿是指每日三餐前和睡前30分钟，将膀胱排空，所收集的尿液。

将四次次尿分别作尿糖的定性检查，称为次尿尿糖。

其仅能反映留尿前1-2小时血糖水平。

法一全天总剂量FBG>7mmol/L,BG1mmol/L=1.4U，PBG>10mmol/L,BG2mmol/L=1U，

法二全天总剂量〔u〕≈空腹血糖〔mmol/l〕×2，假设保守一些可以≈〔空腹血糖mmol/l×2〕×2/3

睡前中效胰岛素的剂量〔u〕≈空腹血糖〔mmol/l〕，一般剂量都≥8u，

3．体重判断

根据体重计算〔尚未使用胰岛素〕一日总量＝体重×

起始根底量根据胰岛素总量计算：

起始根底量＝一日总量×

再根据每餐进餐量进展分配：

早餐剂量＝一日总量×20％，中餐剂量＝一日总量×15％，晚餐剂量＝一日总量×15％。

即早饭前量>晚饭前量>午饭前量。

夜睡前一般6u中效胰岛素。

4.控制血糖中胰岛素调整方法：

餐前血糖高调整上一餐前胰岛素，餐后血糖高增加本餐前速效胰岛素或上一餐前中效胰岛素。

一般每次增加2~4单位。

胰岛素降糖作用观察：

对于70kg的成人,大概是1u胰岛素使血糖下降上下

5.空腹血糖高的原因：

〔1〕夜间胰岛素用量不足。

〔2〕、黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明前一段短时间出现高血糖，机制可能是皮质醇、生长激素、儿茶酚胺等对抗胰岛素的激素分泌增多所致。

〔3〕、Somogyi现象：

亚诶安曾有低血糖，因在睡眠中未发现，而发生低血糖厚的反响性高血糖。

临床上，一般监测夜间2：

00与4：

00血糖，鉴别患者空腹血糖高的原因。

如是〔1〕和〔2〕，可适当的将患者晚餐前胰岛素加量，或者睡前给予中效胰岛素皮下注射或二甲双胍口服。

如是〔3〕，如此将晚餐前胰岛素的剂量相应的减少或者患者睡前少吃点食物。

6.胰岛素泵治疗的适应症：

采用胰岛素屡次注射而血糖控制不好者；血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素屡次皮下注射使血糖平稳的脆性糖尿病；黎明现象明显者；经常发生低血糖而又无感知者；生活极不规律者；追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者；妊娠期的糖尿病患者与欲怀孕的糖尿病妇女；合并其它重得疾病如心肌梗死重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗；初发的12型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多剩余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生；已发生糖尿病并发症者非但凡痛性神经病变者。

7.糖尿病患者出现肾功受损情况时可使用治疗方法:

胰岛素；磺脲类当中的糖适平〔格列喹酮〕；餐时血糖调节剂：

瑞格列奈、那格列奈；α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣〔吸收率极低，仅有百分之零点几〕，拜糖平〔阿卡波糖片〕慎重使用〔吸收率7%-8%〕；TZD类〔第一个针对胰岛素抵抗而发明药物，主要为噻唑烷二酮类，包括罗格列酮，吡格列酮〕；双胍类不能使用

（2）术日准备原口服降糖药不需变更者，不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖。

需胰岛素者：

1〕术前不应长期禁食；2〕术晨测血糖；3〕术晨短效胰岛素全日量1/2皮下注射4〕术前静滴GS代替早餐。

〔3〕术中准备预防低血糖和高血糖，给予葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液（GIK）滴注。

GIK液：

1〕组成:

葡萄糖溶液〔5％或10％〕，短效胰岛素〔〕,氯化钾（20mmol/L=1.5g/1000ml〕

2〕配法：

5％葡萄糖500ml+普通胰岛素8u～10u+10％KCl7.5ml

10％葡萄糖或10％葡萄糖盐水500ml+普通胰岛素16u～20u+10％KCl7.5ml速度100~150ml/h

/g，即GS中加RI对冲比例常规2-4g:

1U;有肝功能不良者需RI0.5～0.6u/g:

肥胖患者0.4～0.6u/g；糖皮质激素治疗中者需0.5～0.8u/g；感染严重者需0.6～0.8u/g；低温麻醉者0.8～1.2u/g；肾功能不良者〔GFR10-50ml/min〕减少需要量，按每1g葡萄糖供RI0.1～0.2u/g即足，GFR＜10ml/min时，剂量减少50%。

发热病人体温每升高1度，追加20%胰岛素。

总之，静脉输入GI液的配比为4g糖配RI1单位，加上患者特殊情况的调整量；

4〕理由：

①术中和术后身体消耗的能量如果不能用葡萄糖代提供，可使体脂肪和蛋白质加快分解供能，其结果是血中游离脂肪酸增加。

会导致酮症酸中毒，同时增加心肌耗氧量，是心律紊乱一个危险因素。

儿童糖尿病患者，手术中更容易发生症状不明显低血糖，因此推荐手术中应滴注葡萄糖，抑制脂肪分解，防止低血糖和酮症酸中毒；②胰岛素皮下注人吸收不稳定；静脉推入RI半寿期只有几分钟，使血糖波动大；持续静脉滴注RI途径具有安全、确实、容易调整剂量优点。

③钾补充是由于输人糖被利用时细胞外钾向细胞移动，会引起低钾血症，成为术中心率紊乱，心脏停搏原因之一。

具体方法：

1〕对Ⅰ型病人，将普通胰岛素和GS分别静滴。

NS500ml+普通胰岛素50u〔胰岛素浓度为1u/10ml〕，泵入〔开始胰岛素以1u/h，5%GS100ml/h〔5g/h〕〕，术中每2～3h测定一次血糖，使血糖水平维持在8～14mmol/L，可选择平衡液与胶体液补充术中液体需要。

2〕Ⅱ型病人可将胰岛素10u参加5%GS1000ml静滴或采用普通胰岛素和葡萄糖分别静滴法。

〔4〕术后处理

1）监测指标:

术日每2～4小时监测一次血糖（术后3天q4~6h,并根据血糖结果断定是否加测，如果平稳就改为Bid），尿糖，尿酮体，以后逐渐减少监测次数（进食后改为测4点即3餐前与睡前）,电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护。

2〕维持水、电解质平衡，保证足够营养：

目的供给根本满足需要的能量和控制相对稳定的血糖。

多数病人不能立即进食，静脉补充GIK液〔葡萄糖150～200g/d6瓶GS,糖与RI比例是3～5g比1单位，〕，即并非不能补糖，关键是提高糖利用；要注意补充氯化钠和氯化钾；需要营养支持时脂肪乳也并非是禁忌，肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例。

3〕胰岛素应用：

①根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度不能进食期间,血糖控制在8~10mmo/l之间,恢复进食后,空腹血糖要控制在7mmo/l以下,餐后11mmo/l以下。

原如此宁高莫低。

②由于麻醉和手术创伤等，使血糖水平升高，术后禁食者必须24小时单独持续静脉滴注〔生理盐水500ml加胰岛素50u〕，直至能进食改为皮下注射。

皮下注射量为静脉总量80%，其中1/2为根底量，1/2为餐前量，方式为三短一长。

③伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药。

④原口服降糖药者术后病情加重〔如发生感染等〕需改胰岛素治疗；

⑤Ⅱ型病人在恢复正常进食后可给予口服降糖药物，少数病人需永久使用胰岛素。

同时手术前不需胰岛素治疗者也不应骤停胰岛素，根据血尿糖测值渐减，最后可恢复原来的非胰岛素治疗。

临床上考虑撤停胰岛素适应症：

一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标；评价B细胞功能尚好，通过C肽；B细胞抗体阴性，排除LADA与1型糖尿病。

撤停方法参考：

先撤12u--由口服药物替代，此时仍保存12u胰岛素；三天后再撤12u胰岛素---据血糖情况加用不同种类的口服降糖药；临床经验：

降糖作用比拟--6u胰岛素≈1片口服降糖药物。

将胰岛素强化治疗四次法改为两次注射法适应症与方法：

胰岛素每日用量最好在30u以下，可适当放宽至每日40u；改为两次注射法后胰岛素日总剂量从原剂量2/3开始用；据四次法胰岛素的分配情况决定用30R或50R胰岛素；调整治疗方案二到三天后测一日的三餐前后与睡前血糖，据血糖情况适当调整胰岛素剂量或加服口服降糖药，或将饮食习惯做适当调整如睡前加餐直至血糖平稳。

⑤假设术后血糖≥13.9mmol/L，应另给胰岛素10u皮下注射，并在以后的滴注液中将普通胰岛素增至16u。

或盐水+RI静滴。

假设出现持续性高血糖或血糖水平升高，如此重复上述方法，且在以后的每个滴注液中将胰岛素增至20u。

4〕注意糖尿病急性并发症：

糖尿病酮症酸中毒〔DKA〕；非酮症性高渗性糖尿病昏迷〔NHDC〕；乳酸性酸中毒〔LA〕

5〕防止感染：

加用抗生素，有显性蛋白尿者防止用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素

6〕预防血管栓塞：

早作肢体活动，与时应用抗血小板凝聚药物等

4糖尿病人并发症处理

主要包括低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷（HNC）、低钠血症和感染。

①低血糖标准为血糖<2.75mmol/L〔儿童2.2mmol/L〕，是最危险的并发症，也是最重要的发生。

在麻醉中发作几乎不出现任何症状，手术后没有完全醒不易被发现所以特别危险。

临床表现：

1〕交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗；2〕神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷。

预防方法只有在术中术后定时测定血糖。

同时术前准备时，禁食时间不宜过长，使用胰岛素使血糖维持在理想围。

成人低血糖的早期治疗多项选择用50%葡萄糖〔D50〕50ml推注。

对于70kg的成人，每1mlD50静注可以提高血糖2mg/dl（0.11mmol/L）。

严重低血糖患者可能需要追加单次量的D50或以5～10%葡萄糖静脉维持以防止低血糖复发。

应加强血糖检测，积极寻找低血糖的原因并予以治疗。

②.酮症酸中毒在电解质酸碱平衡紊乱初步纠正后即可手术，而不能完全纠正酮症而延迟手术。

1〕病理生理：

常有诱因存在，高糖引起渗透性利尿，电解质紊乱，血钾、血钠降低，对糖利用障碍，脂肪总动员加速，酮体产生增多。

2〕临床表现：

起病急骤，以糖尿病症状急剧加重为早期表现：

口干、多饮、多尿〔有多尿期〕、恶心、呕吐、头晕、疲乏。

以脱水和四周循环衰竭、酸中毒为明显特征：

①严重脱水征：

皮肤枯燥、弹性减弱、眼球凹陷，口干唇红〔为樱桃红〕，呼吸加深加快，局部患者呼气中有烂苹果味等；②四周循环衰竭：

四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克；③精神神志障碍：

神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。

3〕诊断：

确诊糖尿病；血糖大于16.7mmol/l；血PH值小于7.35；尿/血酮体〔+〕

4〕治疗：

A一般处理：

详细作好病程记录和治疗检验结果，并建立两个静脉通道，分别给予补液和应用胰岛素降糖。

血糖每1～2h测定1次，电解质、pH值每2h记录1次。

当血糖稳定在13.9mmol/L以下时，每3h测定1次。

B补液：

根据脱水的轻中重度情况进展补液〔参考HCT、眼眶脱水程度〕；轻度补充体重的3-5%；中度补充5-7%；重度7-9%；前半小时补充总量的一半，后16小时补充剩下的液体。

①第一个小时补NS10～20ml/kg〔NS1～2L〕，治疗低血压/休克；②血压正常开始排尿时，用0.45%氯化钠溶液250～500ml/h〔通常需要数小时〕。

③在12～18h补充总液量3000～10000mol。

④假设酸中毒轻而无低血压，如此液体开始时即用0.45%氯化钠液；⑤一旦症状和体征改善酮血症消失，酸碱平衡和血糖得到纠正，那么静脉输注速率应下调至液体维持需要的程度。

C胰岛素：

小剂量胰岛素静脉泵入为首选，最初量0.1u/（kg·h），即在生理盐水500ml参加胰岛素50u（10%）。

假设2h血糖水平无好转，如此胰岛素滴速加倍〔每次加量为第一次的一半〕。

当，胰岛素减至1～2u/h，并开始滴注含5%葡萄糖的0.45%氯化钠溶液，滴速150ml/h。

D纠正电解质酸碱紊乱

补钾：

低钾原因：

酮症酸中毒时，H从细胞外进入细胞，K外移以维持电中性；胰岛素的使用，使K进入细胞；酸中毒纠正后，K又重新移入细胞。

因此，假设最初的血钾水平低，在开始排尿时，早期即补氯化钾，一般每1000ml液体加氯化钾2～3g。

假设病人清醒无呕吐，以口服补钾最安全，否如此“见尿补钾〞。

充分补钾2～3d后血清钾仍不上升，提示有镁缺乏之可能，应试行补镁，可用10%硫酸镁肌注或天冬氨酸钾镁滴注。

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