事故案例汇编一解析.docx

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事故案例汇编一解析

2014年事故案例汇编

（第一期）

本部各部门、所属各单位：

今年上半年，公司发生多起安全生产事故和不安全事件。

为使广大员工深刻吸取事故教训，加强自我保护，防范事故发生，特做如下要求：

1.组织员工学习事故案例，结合岗位实际开展讨论，做到“举一反三”，进一步查找岗位和操作过程中存在的危害，消除事故隐患，防范同类事故重复发生。

2.即将进入夏季高温天气，各单位要采取有效措施，做好防汛、防暑工作，切实加强对电解现场、建筑工地、人员密集场所、危险作业、有限空间作业场所的安全监管。

3.对高风险作业,如：

重要设备的启停、起重设备检修、高空作业、临时接电等必须严格执行危险作业审批制度及检修作业票制度，有专人监护，制定专项工作标准，严格落实各项防护措施。

同时，高度关注劳务工的现场安全管理。

4.120、160电解系列关停和拆除期间，由于起重设备、叉车、运输车辆、电气焊等设备使用较为频繁，务必要加强设备管理，特别是特种设备、移动设备的检查与维护，及时排查设备隐患，严防设备带病作业。

对所有起重设备吊具每班要例行检查，并严格执行使用前安全确认制度，做好相关记录。

5.在进行临时性作业前，对作业环境、作业条件、作业工器具、作业方案、安全防范措施等进行安全确认，充分辨识危险源，并注意与安全相关因素的动态变化，采取有效的防控措施，防止发生事故。

6.各单位要按照“5S”现场管理要求，加强生产现场标准化管理。

7.加强道路交通安全管理，提示员工注意上下班道路交通安全，遵守交规，防范道路交通事故。

案例一：

青铜峡分公司350kA

残极清理皮带轮卷伤人员事故

一、事故经过

2014年1月16日，350kA电解车间残极清理班三组上零点，当班人员23:

30到达残极厂房值班室开班前会，23:

50现场开始作业。

作业到3:

00点停止作业，现场作业人员全部到值班室吃夜餐。

此时，设备巡视兼放料人员杨荣听到厂房外拖车鸣笛声，就走出值班室前往料仓放料，经过皮带天桥时，听到二次皮带地坑有异常声音，于是下到二次皮带地坑进行查看。

在地坑行走过程中杨荣仰面头向西摔倒，右脚卡在了辊筒南侧边缘与轴承座钢架之间的缝隙中，此时，转动的辊筒轴将右脚裤口挂住（白色帆布服），辊筒轴卷着劳保裤继续向轴心方向扯动右腿，杨荣用力拽右腿的劳保裤，最终将劳保裤从大腿部位扯开，杨荣将右脚从轴承座钢架之间的缝隙中抽离开，并用手机向组长马学军求助。

3:

10组长马学军接到杨荣电话，但未听清通话内容，于是走出值班室进行查看，经过皮带天桥时，发现地坑内的杨荣，马学军立即下到皮带坑，将杨荣从皮带坑背至接班室，同时向车间副主任陈富强汇报。

陈富强通知武荣协助马学军用电动车将杨荣送往大门口，并将伤者抬到马学军的私家车上，送往青铜峡市人民医院进行检查、治疗，青铜峡市人民医院诊断小腿胫骨、腓骨骨折。

事故现场照片：

二、事故原因

（一）直接原因

杨荣未遵守350kA电解车间《残极厂房清理皮带坑安全管理规定》第二条“作业人员进入地坑前必须停系统”和第四条“进入地坑时必须两人作业，一人进行清理作业，一人进行现场监护”的规定，杨荣在未停系统、没有监护人的情况下独自进入地坑检查设备异常情况，行走过程中摔倒，导致事故发生。

（二）间接原因

1.350kA车间安全生产责任制落实不到位。

对落实分公司2013年12月3日安全生产责任制“约谈”内容整改要求不彻底，没有全面排查到皮带输送机缺少安全防护装置。

2.350kA电解车间对残极清理系统危害辨识及风险评估工作不充分，对输送传动设备防护设施的安装还存在漏洞。

3.针对青铜峡分公司发生的“4.17”业务外包事故、蒙东能源发生的“12.22”残极倾倒事故整改不彻底。

4.350kA电解车间对生产现场设备、环境出现变化时存在的风险未得到充分的重视并制定安全保障方案；车间管理人员对输送皮带漏料严重问题没有从根本上治理，造成员工必须频繁下地坑进行清料作业，使员工作业处于风险之中。

5.350kA电解车间制定《残极厂房清理皮带坑安全管理规定》时，对员工为什么会频繁下地坑、皮带为什么会漏料严重没有从根本上查找原因、解决问题，车间设备管理不到位。

6.350kA电解车间“反违章”工作执行不到位，尤其缺少装置类违章的查处，没有发挥管理人员的作用。

对违章检查、纠正治理不及时，违章现象未得到有效控制。

7．分公司生产技术部设备设施隐患排查不到位，对现场存在设备缺陷排查不彻底。

8.分公司安全与环境保护监察部安全监督职责履行不到位，隐患排查不细，员工违章行为没有得到有效控制。

三、事故曝露出的问题

（1）车间管理人员未深刻吸取类似事故事件的教训，对各类事故整改要求在现场管理中没有引起足够的重视，风险辨识和隐患排查整改不彻底，留有死角。

（2）车间安全培训教育不到位。

班组员工教育培训效果不好，对员工掌握安全管理规定的有效性未进行验证，致使员工未执行安全管理规定。

（三）车间在事故发生后的应急救治不到位。

事发后没有按照事故救援预案相关要求进行事故救援，而是私自用电动车和私家车将伤者送往青铜峡市人民医院，现场急救规定形同虚设；管理人员未能第一时间联系专业医护人员对伤者进行伤害判断及医护，未深刻认识长距离运送伤者救治不当可能出现的二次伤害，对受伤人员要在最短的时间内得到救治的原则执行不到位。

（四）事故汇报制度形同虚设。

事故发生后没有第一时间向分公司值班领导和主管领导进行汇报。

车间管理人员对事故事态的认识高度存在严重不足。

四、事故整改措施和要求

（1）立即在全公司范围内进行通报，各单位利用班前班后会向员工传达学习，吸取教训，对照整改，严防类似事故的发生。

（2）立即对输送皮带的隐患进行整改。

在皮带下料口安装皮带牙，防止漏料；在皮带输送机尾部传动部位加装防护网；更换皮带输送机损坏的托辊；在皮带坑入口两侧加装梯子和栅栏门，并进行锁死管理；坑道内重新设计安装照明；在坑道口栅栏门上设置安全警示标志牌；恢复皮带输送机急停开关；车间重新修改进入坑道安全管理规定并进行评审。

（三）分公司经理牵头，由生技部组织相关技术人员成立电解残极清理系统风险评估组对四个电解系列残极清理系统安全风险进行梳理评估，问题汇总后由责任区域分管经理签字下发各车间整改，安监部监督整改完成情况。

（四）分公司生技部组织，以专业小组的形式对所管理区域的输送设备进行排查，从人的不安全行为、物的不安全状态、技术和管理等方面的缺陷，全面进行隐患排查，制订整改防范措施并传达到每一位员工，使他们心中有数，对不具备安全条件或工作准备不充分的要立即整改。

（五）分公司组织对350kA电解车间进行安全生产责任制尽职督察，对类似事故整改要求及车间各级管理人员安全生产责任制分解落实进行督察。

以专业小组的形式对各车间、各区域现场设备设施实际情况逐一排查，确保全覆盖。

（六）350kA电解车间结合本次事故开展一次全面的设备隐患排查工作，将排查和整改情况报生产技术部备案。

（七）在分公司范围内开展事故整改措施的检查验证。

各单位要对案例原因剖析、隐患整改落实的情况，要体现到具体工作中，做到“吃一堑、长一智”，深入开展现场风险辨识与治理工作。

（八）分公司各单位对照本次事故的整改要求，认真吸取教训，继续深入开展“反违章”活动，坚决落实“反违章”管理考核标准，保持对违章行为的高压态势，有效遏制违章行为。

案例二：

青铜峡分公司阳极牵引车撞墙事件报告

一、事件经过

2014年3月15日13:

00点左右，任学义驾驶WLB-206#牵引车向九厂房一区大号槽托运破碎料，当车辆行驶到九厂房二通廊时，看到九厂房一区正在正在进行出铝作业，只能将料盘暂时放在九厂房二区小号槽西侧。

任学义在驾驶车辆行驶过程中注意不集中，当发现车辆与墙体只有15米左右的距离时，采取倒档进行紧急制动，由于阳极牵引车为无极变速，车辆瞬间不能制动倒车，最终车辆因惯性继续向前滑行，撞到了九厂房二通廊北侧的墙体上，造成九厂房二通廊北侧的墙体倒塌，车辆没有造成损坏。

事故发生后，运输二车间值班主任马涛、班长曾晓伟赶到事故现场，班长曾晓伟对WLB-206#牵引车的制动系统进行了检查，并上车试车，确认刹车正常，随后将料盘放下，将车开回车间。

现场照片：

二、事件原因

（一）直接原因

任学义操作WLB-206#阳极牵引车行驶过程中注意不集中，当发现车辆与墙体只有15米左右的距离时，采取倒档进行紧急制动，由于阳极牵引车为无极变速，车辆瞬间不能制动倒车，造成WLB-206#阳极牵引车车头撞上九厂房二通廊北侧墙体，造成墙体倒塌。

（二）间接原因

1.运输二驾驶员安全监管不严，驾驶员违反安全操作规程，未遵守在电解厂房内提前减速、限速慢行、保持车距等安全管理要求；车间对驾驶员安全培训不到位，驾驶员应急处理能力不强。

2.运输二车间车辆安全操作规程不完善，对运输作业安全风险辨识不全，未能针对不同作业区域特点制订相应安全管理要求。

三、整改措施

（一）在分公司范围内进行通报，各单位利用班前班后会向驾驶员传达学习，吸取教训，并对车辆驾驶员的安全驾驶情况进行检查，严防类似事故的发生。

（二）运输二车间重新梳理操作规程。

做好操作规程的修订、更新和组织员工学习培训工作。

（三）运输二车间加强班组、员工安全管理，严格执行安全考核制度，抓好现场车辆安全操作的检查、监督，坚决遏制违章行为。

落实班长、组长班前、班中巡查制度，建立员工违章记录登记，对有习惯性违章的驾驶人员重点监控，严肃处理违章人员。

（四）运输二车间要进一步落实车辆出车前的确认检查，本着谁开车、谁检查、谁确认的原则，确保车辆性能完好。

在作业过程中发现车辆有问题时，及时报修，车辆修复后，驾驶员要在修理工的监督下进行试车，试车后确认车辆状况完好，驾驶员要在检修工作票上签字确认后，方可出车作业。

（五）运输二车间要加强驾驶员的驾驶技能的培训，提高驾驶员在发生紧急情况时的应急处置能力。

（六）运输二车间要关注驾驶员的操作行为，对不适应驾驶员岗位的人员，要进行排查摸底，及时调整。

（七）运输二车间定期开展车辆状况检查，尤其是车辆的制动和转向系统。

（八）各单位要落实车辆交叉作业的安全控制措施，同时加强员工的培训教育，做到人员与移动车辆保持3米的原则。

案例三：

青铜峡分公司渣箱挤脚事件

一、事件经过

2014年2月4日17:

50分左右，铸造一车间三区6063圆铸锭178mm厂房运行四班锯切工杜五堂根据班长工作安排，指挥天车工余学龙吊运1#锯床处的渣箱（渣箱装有6063圆铸锭锯切头），渣箱吊运到2#保温炉炉台后，杜五堂发现渣箱未放正，且渣箱压在炉台精炼管上，杜五堂指挥天车工操作副钩上升约15cm左右，同时指挥天车小车向北侧移动，在移动过程中，造成渣箱摆动，杜五堂上前双手扶住吊运渣箱的钢丝绳稳定摆动的渣箱，摆动的渣箱挤到杜五堂左脚脚面，并造成杜五堂摔倒。

当班员工韩立峰发现后，立即将杜五堂背到接班室，并送往厂医院进行就医，18:

20分左右外科医生初步诊断左脚脚背淤血且脚踝处表皮外伤。

现场模拟照片：

2、事件原因

（一）直接原因

1.司索作业人员杜五堂在吊运的渣箱过程下，采用双手扶吊运渣箱的钢丝绳来稳定渣箱，违反车间安全作业规程“3.6.3第二条挂吊物品需要扶持时应借助工具”的规定，采用双手扶吊运渣箱的钢丝绳来稳定渣箱，导致渣箱挤到左脚脚面。

2.天车工余学龙在操作天车时，违反车间设备安全操作规程“3.12.2.2司机必须与挂钩人员紧密配合，听从挂钩人员所发出的信号。

”在司索作业人员杜五堂用双手扶吊运渣箱的钢丝绳时，未听从地面人员指挥，盲目操作天车，造成渣箱挤到杜五堂左脚脚面。

（二）间接原因

1.车间对吊运渣箱的风险认识不到位，没有采取具体的控制措施。

2.班组安全生产管理工作存在漏洞，虽然每天进行安全提示，但效果不好，班前会安全交底工作落实不到位。

3.车间“反违章”工作执行不到位。

班组未严格执行安全生产制度，班组对发现的违章现象未按照分公司反违章的规定执行，没有达到对员工教育的效果。

4.车间现场管理不到位。

没有对渣箱进行分类使用，造成装热铝渣和废品的渣箱混用，使渣箱变形严重。

三、整改措施

1.立即在分全公司范围内进行通报，各单位利用班前班后会向员工传达学习，吸取教训，对照整改，严防类似事故的发生。

2.铸造一车间组织安全员、技术员、天车班长针对吊运渣箱作业进行风险评估，规范吊运过程中司索作业人员位置，安全距离，组织全员进行培训，严禁采用手扶渣箱、钢丝绳等部位。

3.铸造一车间深入开展“反违章”工作。

加大违章的检查考核力度，重点还是员工作业类违章，对作业过程“有章不循，违章作业”的现象严肃查处,同时对多次违章人员集中安全培训，培训不合格的禁止上岗。

4.铸造一车间针对本次事故暴漏出的双手扶吊运过程中摆动的渣箱的危险行为要立即补充完善违章界定目录，对于吊运过程中手扶钢丝绳、吊带等软连接的行为明确界定为违章行为。

5.铸造一车间加强天车工操作技能培训。

确保熟练操作，对不适合操作天车的人员要进行转岗，同时加大事故案例、典型性违章案例的教育培训，增强安全防范意识。

6.铸造一车间对变形的渣箱进行修复，同时按照生产特点，对渣箱进行分类管理。

7.各单位针对本次事故暴漏出的问题结合本车间天车作业过程开展一次专项治理活动，组织全体员工开展事故反思大讨论，查找管理及作业过程漏洞，完善控制措施。

案例四：

青铜峡分公司圆锭散捆挤伤事件报告

一、事件经过

2014年4月5日10:

45分左右，铸造一车间三区6063圆铸锭178mm厂房运行三班锯切工刘晶及吴永祥，指挥天车工尤照刚吊运两捆178圆锭至厂房南侧圆锭暂存区，圆锭吊运至暂存区后堆放（车间规定圆锭6捆一堆放），吴永祥发现圆锭堆放未放正，吴永祥站在东面双手扶在圆锭捆最外侧，刘晶站在西面左手扶圆锭捆最外侧，右手扶在第二层圆锭捆第二根圆锭内侧，吴永祥指挥天车主钩上升，上升约20cm左右，圆锭捆中间圆锭跳起带动第二层圆锭捆第二根圆锭转动，转动过程将刘晶右手卷入两根圆锭之间，同时将吴永祥左手大母指挤伤。

当班员工吴永祥立即指挥天车，将两捆圆锭放至暂存区空地处，在组长伍永军的协助下，使用撬棍把两根圆锭撬开将刘晶手取出。

11:

50分左右医生通过拍片诊断刘晶右手、吴永祥左手未见骨折。

经处理完伤口，医生出具处方取药后回家休养。

2、事件分析

（一）直接原因

1.锯切工吴永祥未将钢带打紧，造成圆锭捆在吊运过程中由于钢带松动引起整捆圆锭合拢，是这起事件的主要原因。

2.锯切工刘晶自我保护意识差，工作中随意性强，在吊运圆锭时，未按车间制度要求（圆锭交库作业时双手要扶在圆棒外侧）将手放置在圆棒内侧，违章作业导致右手手指被合拢的圆锭挤伤。

（二）间接原因

1.车间对圆锭交库过程中的风险辨识不到位，对圆锭交库过程中合捆风险认识不足。

2.班组安全生产管理工作存在漏洞，虽然每天进行安全提示，但效果不好，班前会安全交底工作落实不到位。

班组在日常生产过程中曾多次检查出刘晶在吊运圆锭交库过程中将手放在圆锭内侧现象，并通过班前会批评，现场纠正、制止，上报其违章，将其作为班组重点盯防对象等方式对其进行批评、教育，但其屡教不改，最终造成此次事件的发生。

3.班组执行力差。

车间在晨会时，要求班组在交库过程中，必须将防散捆工具放在圆锭一侧才可以进行吊运交库，班组无视车间规定，对班组生产过程中的违章现象视而不见。

4.车间对班组“反违章”工作的执行情况监督不到位。

车间虽然对多次违章人员进行过培训、教育，但对班组“反三违”执行情况缺乏有效可行的监督。

三、整改措施

1.立即在分全公司范围内进行通报，各单位利用班前班后会向员工传达学习，吸取教训，对照整改，严防类似事故的发生。

2.铸造一车间组织安全员、技术员、天车班长针对吊运圆棒交库作业进行风险评估，规范吊运过程中司索作业人员位置，安全距离，组织全员进行培训，严禁用手扶吊带、及圆锭内侧等存在圆锭合拢挤伤作业人员的风险的部位。

3.铸造一车间深入开展“反违章”工作。

加大违章的检查考核力度，重点还是员工作业类违章，对作业过程“有章不循，违章作业”的现象严肃查处,同时对多次违章人员集中安全培训，培训不合格的禁止上岗。

4.铸造一车间针对本次事故暴漏出的双手扶圆锭交库作业过程中存在的危险行为要立即补充完善违章界定目录，并组织全员进行培训、学习，已杜绝此类事件再次发生。

5.铸造一车间加强天车工操作技能培训。

确保天车工能够熟练操作特种设备，对于不适合的特种作业人员要及时调岗，同时加大事故案例、典型性违章案例的教育培训，增强员工安全防范意识。

案例五：

青铜峡分公司铸造一车间

冷运机链板挤伤手指指尖事件报告

一、事件经过

2014年4月30日8：

00时，生产三班员工开班前会，班长对当班工作任务及浇铸、打渣、堆垛等工序安全操作注意事项进行了提示和要求。

班前会后员工到现场做生产准备工作，排定岗位员工周立军对冷运机所属部位按照点检记录对冷运机进行点检，冷运机一切正常。

8：

40时，2#铸造机打开炉眼开始生产，10：

40时，2#铸造机生产第24盘铝锭时，周立军发现冷运机链条有一块链板北侧2个螺栓缺失，链板一侧掉落在链条下方（如图1），此时冷运机处于延时停止运行状态（冷运机靠脉冲控制，每3秒钟运转一次），周立军用左手（佩戴手扪子）抓住链板试图将链板抬起，抓取过程中冷运机链条运动，缺失螺栓的链板移动到接近开关位置，周立军的左手及手扪子被挤在了接近开关防护架与链板之间（如图2），周立军迅速抽出左手，通知打捆人员停机，周立军左手中指指尖软组织挤伤。

事件发生后，2#铸造机机长季彦鹏就近汇报当班副班长马学军，马学军汇报班长刘欣，刘欣立即安排马学军将周立军送往铝厂医院进行治疗。

同时，班组向车间，车间向分公司对事件逐级进行汇报。

经铝厂医院诊断，周立军左手中指指尖软组织挤伤，医院对受伤部位进行了缝合包扎处理，目前周立军留院观察治疗。

图1图2

二、事件分析

（一）直接原因

周立军在发现冷运机链条出现螺丝缺失的故障时，违反车间设备安全操作规程“5.3.2第三条机组运行时禁止用手触摸运行部位”和“第六条当铸造机出现故障时，应联系维修人员处理，严禁生产工擅自处理故障”的规定，在设备自动运行状态中，将手伸入冷运机链条内处理故障，导致了事件的发生。

（二）间接原因

1.车间及班组反违章工作开展不扎实，员工反违章意识仍比较薄弱，现场违章现象仍然存在。

2.车间、班组开展了相关的安全作业培训，但培训效果不足，作业要求员工掌握不全面，落实不到位。

3.员工工作过程中仍然存在重生产、轻安全的情况，存在侥幸心理。

4.车间各级管理人员现场安全检查力度不够，针对本次出现的违章现象及隐患没有具体的排查出来，制止并引导员工正确的处理相应设备故障。

三、整改措施

1.各单位对所管理区域的输送设备进行排查，从人的不安全行为、物的不安全状态、技术和管理等方面的缺陷，全面进行隐患排查，发现的管理、操作、装置性缺陷等安全隐患要立即整改，防范措施要培训到每一位员工并确保员工全面掌握。

2.各单位加强反违章治理工作的落实，对检查到的违章行为必须严格按照“通报、处罚、教育、整改”四个步骤进行，另外在班组要持续开展岗位作业指导书的培训和安全意识的灌输，积极提高员工安全生产意识。

3.输送设备在检修、维护及处理各类故障时，必须停机，确认能源锁死后由专业维修人员处理。

4.各单位针对已辨识的岗位危害与风险评估组织员工继续自上而下的开展再辨识工作，深入查找隐患并完善防控措施。

5.铸造一车间在车间内部认真分析目前安全管理过程中的薄弱环节，加强管理，杜绝再次发生安全事件及事故。

案例六：

青铜峡铝业分公司

七冶微客与运输一车间交库板车追尾事件

一、事件经过

2014年4月6日7点50，运输一车间车辆二班班员樊润森对当班所驾驶的WLH-1024#交库板车的灯光、喇叭、机油、制动及转向系统进行了检查，确认车辆状况完好后，填写了日常点检记录，随后出车到铸造一车间交库作业,按照行驶路线正常行驶。

8点09分，当行驶车辆接近铸造一车间东大门时，司机提前打开提示转向灯，准备转弯进门时，发现有运输二车间出铝车从东大门出车，于是采取制动进行避让，然后听到车后传来响声，发现后面尾随板车同向行驶的宁A.NN126微客顶到板车后大箱板上，追尾导致宁A.NN126微客前挡风玻璃碰碎，驾驶室变形，驾驶员没有受伤。

板车驾驶员范润森在8点15电话进行了汇报。

二、事件原因

（一）七冶微客与交库板车跟进间距过小。

承包商七冶安装公司所属车辆宁A.NN126微客驾驶员在行车过程中与前方运输一车间WLH-1024交库板车跟进间距过小（大约2米左右），导致前方车辆制动变向时无足够安全距离进行避让。

（二）七冶驾驶员注意力不集中。

在前方WLH-1024交库板车提前开启转向灯、采取制动（制动灯正常显示）且对面并无车辆会车的情况下，七冶驾驶员对所驾驶车辆未能采取“制动”或“转向变道”等避让动作导致车辆追尾（从现场勘验，七冶宁A.NN126微客车轮无制动痕迹，车轮无转弯变道避让痕迹）。

（三）七冶微客司机存在侥幸心理。

车辆追尾后询问双方驾驶员，七冶驾驶员反映因看到前方板车转向灯已开启，所以就未采取“变道超车”措施，准备板车转弯后继续直线行驶，由于“跟进间距过小”加上“注意力不集中”，在前方板车采取制动时，未采取有效措施，造成追尾事件。

三、整改措施及工作要求

（一）运输一车间结合本次事件在全车间进行学习、讨论，并针对车辆及运输作业危险因素继续辨识评估，修订完善车辆安全作业规程和管理制度，对机动车驾驶人员进行安全教育，强化员工安全意识，提高作业人员应急处置能力。

（二）事件通报分公司各车间，特别是要求有移动车辆的单位进一步落实车辆安全运行岗位责任，做好车辆点检、定检和日常维护保养工作，提高驾驶员车距风险意识，保证安全生产运行；另外要求各车间对上下班途径该路段员工进行安全告知，严格遵守厂内交通管理制度，主动避让各类生产车辆。

（三）事件通报外包单位，加强安全管理，特别是对外来车辆做好驾驶员教育和安全告知工作，车辆行驶必须严格遵守厂内道路交通管理制度及超车、会车相关规定。

案例七：

青铜峡铝业分公司

维修一车间员工卫生间摔伤事故

一、事故经过

2014年5月3日零点，青铜峡分公司维修一车间一班值班员工殷兆宏腹部不适，多次腹泻（至事故发生时腹泻7-8次）。

4:

15分左右殷兆宏又一次上完厕所在下便池台阶时（台阶高度23cm）右腿膝盖直接跪倒在地面上（卫生间地面为专用防滑瓷砖，当时地面无积水、杂物，照明光线良好），摔倒后殷兆宏当即站不起来，便大声呼喊同组值班员工鄢伟，鄢伟听到呼叫后赶至卫生间，将不能行动的殷兆宏背到接班室，查看摔伤部位后立即将殷兆宏摔倒的情况向班长朱爱民汇报，朱爱民赶到现场并将情况向值班副主任申彦华汇报，申彦华到达接班室，在查看了殷兆宏的伤情后，考虑到现场不具备安全护送伤者的条件，于4:

55分拨打急救电话并汇报分公司，5:

15公司救护车和值班医生赶到，将殷兆宏转移至公司医院救治。

8:

50分医院安排殷兆宏拍X光片检查，9:

35分X光片显示殷兆宏右腿膝盖髌骨骨折。

二、事故原因

（一）直接原因

殷兆宏对事故时自己的身体状态认识不足，没有对下便池台阶可能发生的摔倒风险进行有效防范。

（二）间接原因

1.车间、班组对员工上班期间突然出现的身体不适状况未引起重视，未劝解回家或终止值班送医院治疗，对员工由于身体不适在作业或其他行动中可能引发事故事件的安全隐患没有及时解决。

2.车间对卫生间危害辨识和评估不足，对员工的安全提示及预防不全面。

三、整改措施

（1）车间补充完善卫生间危险源辨识和风险评估内容，完善防控措施；

（2）班前会、交接班、上班期间责任班组长要检查、关注班组成员精神状态和身体状态，发现精神状态和身体状态欠佳的