上海市超声质控手册.docx

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上海市超声质控手册

前言

我国超声诊断经历了48年，而实时声像图（B超）在临床中的广泛应用在1980年以后：

彩色血流成像（彩色多普勒－彩超）开始于1983年。

超声医学在医学成像中是一个后起的专业，现已发展成超声诊断与介入性超声（诊断和治疗）两大方面。

近10余年由于仪器工程迅速发展，临床应用研究不断开拓与深入，超声不仅已成为实时连续观察（包括实时三维）脏器形态及血流动力学信息的工具，且推出了超声造影、超声弹性成像等新技术。

2000年本市成立了上海市超声质控中心，质控中心成立后除开展了超声专业质控督查和从业人员业务培训等工作外，还陆续组织下发了《保证超声诊断设备性能合格的基本要求（试行）》、《超声常规切面及手法（试行）、《超声科室资料管理及随访工作规范化要求（试行）》、《超声检查规范化申请单及报告单》等试行的专项质控标准。

为进一步提高本市医院超声专业的质量，上海市超声质控中心组织有关专业专家，在总结前几年质控工作经验的基础上，编写了《上海市超声质控手册》。

《质控手册》系统地阐述了超声专业的规章制度、岗位职责、超声诊疗的环节质量控制、设备调节、规范化报告等质控工作的主要内容。

《质控手册》是本市医院超声专业从业人员的行为准则，也是本市超声专业的质控标准。

《质控手册》在编写过程中，多次广泛听取本市各级医院专业人员的意见，得到了上海市超声质控中心全体专家委员的支持和帮助，在此表示衷心感谢！

上海市卫生局医政处

二○○六年二月

第一章总则1

第二章医院质控组织管理2

第三章规章制度2

一、读图制度2

二、复核、报告签发制度3

三、科室学习制度4

四、病例随访制度5

五、影像资料管理制度5

六、仪器设备使用管理制度6

七、消毒6

八、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度10

九、留观记抢救11

十、事故登记制度13

十一、人员考核制度13

十二、质量控制专人负责与自查制度14

第四章岗位职责15

一、行政管理组15

二、医师、技师与护士职责17

第五章超声检查、治疗前准备及仪器调节22

一、超声检查前准备22

二、介入性超声术前准备28

三、超声治疗前准备34

四、超声仪器调节35

第六章规范化报告，记录与信息储存42

一、规范化报告42

二、记录与信息储存45

第七章专业质控要点52

一、学习52

二、上岗证件52

三、规范化操作手法及各脏器标准切面53

四、超声诊断仪的性能、保养及上报制度53

五、资料管理及随访55

附录一相关法律法规56

附录二超声专业覆盖范围、合理科室组成及人员配备59

附录三超声检查室与介入超声室基本设置要求63

附录四超声检查报告单71

附录五随访72

附录六超声随访表75

附录七超声诊断设备性能情况上报表76

附录八上海市超声质量控制中心超声诊断设备性能临床评估77

附录九介入性超声手术志愿书83

附录十超声引导下置管引流术后注意事项84

上海市超声质控手册

第一章总则

超声诊断近年来在临床应用中发展迅速。

人员的专业素质，设备的水平，规范的操作与科学的管理是保证超声诊断总体质量与保证学科发展的必要手段。

为此，制订上海市超声质量控制总则如下：

一、本市使用超声诊断设备的单位必须经本市卫生行政部门批准的医疗机构、未经批准成立的医疗机构不得进行超声诊断业务。

二、从业人员需经国家级或市一级超声诊断学习班正式培训获得合格证书，并具在上级医院或三级医院超声科连续进修6个月以上的进修证明；操作彩超或其他高档超声设备人员尚需经卫生部或中华医学会正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备的上岗证者。

三、遵照中华人民共和国医师法规定：

超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。

第二章医院质控组织管理

在医院业务院长（及医院质控办公室）、科主任领导下认真进行医院和科室的超声质控工作。

建立切实符合市质控要求的规章制度、结合临床实际的操作常规和岗位考核职责，制订符合科学与保证质量的“人－机”比例及合理的日检查项次。

科室应设立专/兼职质控管理人员进行管理、登记，并与奖、惩挂钩，按质控中心的具体要求作自查与接受督查，不断提高质控水平与诊断质量。

第三章规章制度

一、读图制度

1．三级及二级甲等医院超声科每天应对疑难病例与特殊病例进行集体读图，全科或分组进行。

2．由当班责任医师或部门组长选择疑难病例及具教学意义病例，作当天读图内容。

3．由当班医师重点介绍病史、体检、其他临床检验资料与对超声的检查要求；介绍、分析声像图特征（可提供存储的静止或动态声像图）；提出诊断及鉴别诊断意见。

4．参加读图者应根据医学基础与临床知识，结合声像图特征发表自己的分析或对诊断的看法。

促进相互交流，提高诊断质量。

5．由当天的“复核医师”总结读图及讨论结果，转由打印（书写）报告医师书写报告。

6．对二级乙等及以下医院，亦至少每周举行读图或讨论1次，以提高分析水平。

二、复核、报告签发制度

目前对疑难病例及特殊病例进行复核，2008年普及配置超声工作站后逐步推行全部病例的复核。

1．复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。

2．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师……等）一一核对，不留缺项。

3．复核医师应对申请单上圈项及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。

发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知病员复查。

4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语或描述用词；统一描述内容与诊断间的一致性。

发现问题后应提出对病员行复查或提议进行有关检验或其他医学影像学检查。

5．复核医师在申请单要求以外的阳性发现，亦需在报告单上写出。

6．复核医师应在报告单上签名。

三、科室学习制度

1．由教学、科研干事负责安排。

2．每周或隔周应举行定期业务学习；每季度应有一次有关医疗卫生政策、法规的学习或温习，每年应对主治医生及以下医务人员进行一次相关政策法规的命题考试。

3．订立学习制度；并设有学习记录本，详细记录学习、考核情况。

4．组织其他不定期学习（同样应作好学习记录），包括：

专题讲座、读书心得、国内外学术会议介绍、课题计划及进度汇报、论文发表前交流、证实病例（确诊及误诊）读片会等。

四、病例随访制度

1．由医务干事负责安排。

2．订立随访制度，由专人或分组（定人）负责进行。

3．采用超声质控中心的随访表及随访要求。

4．随访对象包括经手术或病理检验的病员；及虽未经手术或病理证实，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病员。

5．每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的正确率。

6．对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室作业务学习内容。

五、影像资料管理制度

1．由医务干事与教学、科研干事共同管理全科室影像资料。

2．制订影像资料管理制度及外借登记制度。

本院外借资料须由上述干事中的1名签字同意；院外外借者必须经科室有关负责人签字同意。

签字人必须定期催还。

3．专人负责影像资料管理。

进行分类、保管、外借及催还存档。

六、仪器设备使用管理制度

1．订立科室仪器设备使用、管理制度；建立仪器技术档案（说明书、故障及维修等）。

2．专人总负责与使用者分管负责结合；建立帐册。

3．每台设备订出操作规程，严格按启、闭步骤进行。

4．新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器；彩超仪或其他贵重仪器更应注意保护使用。

使用过程中出现异常时，应立即关机，报告负责人。

5．超声诊断设备应特别注意：

通风、降温、防漏电、防尘、防潮、防震与防止探头跌落。

七、消毒

（一）探头

常规探头：

一般用于接触皮肤的探头必要时可用一次性保护性手套或专用探头套以防止交叉感染。

疑肝炎、性病（外生殖器周围检查）等疾病，查后除规范处置探头外保护套（膜）外，尚应在水龙头下（探头面向上，电缆接线在下，避免进水）以软绒布沾肥皂水拭冲多次。

直肠内探头、阴道内探头：

每日在使用结束后清洁保存。

每次使用前必须加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。

在使用过程中如发生外套破裂、脱落，应即用75％酒精等消毒液拭擦2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗2分钟，吸干后，再加套使用。

直肠、阴道等腔内探头所用耦合剂需经灭菌处理。

食道内探头：

在每次使用结束后首先按上述“拭、擦、冲”过程处理。

然后吸干水滴，2％戊二醛浸泡20分钟（消毒要求）或10小时（灭菌要求）。

方可供下一病员使用。

血管内导管式探头、尿道内探头：

严格按说明书要求。

术中探头、腹腔镜内探头：

与食道内探头消毒要求相同。

*注：

一切超声探头，均禁用碘酒、有机汞或氯化高汞、有机溶剂、过氧乙酸、酸性液、碱性液等清洗。

不准用加温煮沸或高压蒸气消毒。

除极少数特殊探头可用75％酒精浸泡消毒外，其他各种探头可按厂家说明书规定消毒。

（如：

使用甲醛气体或其他气体熏蒸等）

（二）耦合剂

选用无刺激性、不致敏、无毒、不致癌、不影响皮肤色素、不腐蚀探头面材及保护层、不溶解塑料外壳及胶合剂、不发生色素渗入探头内部的耦合剂。

耦合剂应为中性（PH=7.0±0.5），不含金属离子或有机溶剂，加热至180℃不变质，不霉变及不生长细菌。

在介入性超声操作过程中，耦合剂可事先置入手术器械包高压蒸气消毒。

亦可用消毒生理盐水（缺点是易干、易流失）或无菌甘油临时替代。

（三）床单

已知为1、2类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。

对极度衰弱、大小便失控病员、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液外漏或引流液渗漏、阴道流血、婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。

（四）室内消毒

1．一般超声检查室：

（1）紫外线消毒可在中午或下班后进行，每天1次。

【注：

最佳杀菌效果为：

λ＝2540μm，（1.5w/m3）×1hr（最大有效距离：

3m）。

每半年检测一次消毒器具的性能。

】

（2）擦拭与打扫：

每天下班前进行。

（3）污染物、污染地面消毒：

发现污染物应即予清除。

可用0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭擦洗污染面。

禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学品。

（4）空气消毒：

建议使用“空气净化机”。

2．介入性超声室：

（1）、

（2）、（3）、（4）同上

（5）每周彻底清洁消毒1次。

可使用2－3％苯酚、0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭等。

八、隐私及介入性超声术前告知制度

1．超声科全体成员均需尊重病员的隐私权。

2．超声检查室原则上应一室一检查床，检查床应有垂直帘、布遮蔽外界视线，并与非工作区相隔；特殊检查（如：

经阴道、直肠等超声）必须一室一检查床。

未达到上述标准要求的医院，应在1年内达标（有关超声检查室条件要求，可参阅附录三）。

3．凡进行经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性；作女性乳房检查者或作经直肠检查者，必须有2名工作人员在场。

4．作介入性超声前应做好必要的化验等检查，并填写“介入超声手术患者知情同意书”（附录九）

九、留观及抢救

留观指患者接受介入性超声诊疗术后或作常规超声检查时病人体力极度衰弱而在检查后需短时期观察者；抢救是指进入超声室的病员（不论超声诊断或介入性超声）突发意外，出现严重威胁生命体征者。

（一）留观（留观时间为建议留观的最短时间）

1．抽液后

（1）抽大量胸水后留观10－15min.。

无气急增加或血压降低者，解除留观。

（2）抽心包积液后留观20－30min.。

无胸闷、气急、心律失常或心率增速等心包压塞征者，解除留观。

（3）抽大量腹水后留观15－20min。

无腹部再度膨胀、腹痛、血压降低

者，解除留观。

（4）抽盆腔积液、积脓后留观15－20min。

无腹痛或血尿者，解除留观。

2．穿刺抽吸后：

用细针穿刺抽吸，穿刺点<4点穿刺顺利者，留观30min，测血压2次（15及30min）。

在局部无明显疼痛，穿刺点无渗血、血肿，血压平稳后，解除留观。

穿刺点>4点或估计受穿脏器可能受到内部损伤，病员诉疼痛明显者，留观2hr，待血压平稳后，解除留观并详细交代术后注意事项。

3．切取活检后：

用18G或更粗活检针取材顺利者，留观2hr以上，测血压3次（15’，30’及45’）。

无局部及全身反应者，待血压平稳后解除留观。

切取活检>4处，病员诉疼痛明显及全身反应者，留院观察12hr以上，密切观察其生命体征。

前列腺及浅表脏器切取活检无出血者，可适当放宽（一般至少留观1hr）。

4．放置引流管后：

置管固定检视引流液。

无新鲜出血及皮肤置管部无渗血者，可解除留观，在离院前应给病员“术后注意事项告知书”（附录十）。

内引流管（包括PTCD）放置者应留院观察或住院处理。

在血压平稳，无重要生命体征紊乱者，方可出院。

（二）抢救

1．科室应有紧急情况抢救预案。

2．科室人员定期培训有关抢救知识。

3．一旦出现突发意外，立即电话通知急诊科或有关科室，并立即向医务处（科）或医院总值班报告。

4．应边抢救边在临床医师赶到。

十、事故登记制度

1．严格按《上海市“医学影像学诊疗常规”中超声诊断操作常规》及上海市超声质控手册中规定进行，杜绝或尽量降低事故发生。

2．建立医疗意外和事故登记本，实事求是地记录发生时间、地点、具体情况、处理或抢救方法及过程与当事人的情况，及时报告科室领导与医院职能部门，以便进一步处理和解决。

十一、人员考核制度

1．全科室在职人员（医师、技术人员、护士）均按医院统一规定的各级工作人员工作职责及培养要求进行医、教、研及日常工作表现进行考核，每年1－2次。

2．各级人员考核根据医院规定期限、科室统一安排。

专人负责，认真细致。

考核结果存入档案，供晋级与奖惩作参考。

十二、质量控制专人负责与自查制度

1．各超声诊断科室应重视质量控制工作。

2．在超过10名工作人员的科室，建议质量控制由专人负责；少于10名的科室，可建议由科室主任兼管。

3．质量控制的具体要求及质控督查评分标准，按市卫生局医政处2004年170号文件执行。

由于每年卫生部及市卫生局下发新的文件与法规，以及每年对质控水平有所提高，故质控的具体内容及打分应作相应变动（具体内容在每年举办的质控培训班上告知）。

4．超声质控工作应在每年2次督查前，由医院各科室先自行检查，发现问题，及时改进工作。

市超声质控中心要求填写的表格及文字内容，务必及时反馈，并将其纳入质控督查内容之中。

第四章岗位职责

（各分组职责适用于超声科，未成立超声科的医院中工作人员参照相应职称的岗位职责执行）

一、行政管理组

（一）科主任岗位职责

1．在院长领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。

2．制定本科的工作计划并组织实施，按进度督促检查，按期总结汇报。

3．树立良好的医德医风，不断提高医疗质量。

4．领导和组织科内医务人员进行超声诊断、治疗、院内外会诊等工作，定期举行疑难与特殊病例的读图会与已证实的疑难病例讨论会。

5．负责安排本科各级人员业务学习和技术考核，提出晋升及奖惩意见。

6．督促有关人员对设备的维护及保养工作，负责申购新设备的性能指标及验收工作。

7．负责全科的质量控制，督促与管理实施。

8．负责安排本科生的临床教学与研究生、进修人员与国家级继续教育班学员的培训工作。

9．带领全科人员积极申请科研项目，开展课题研究，完成论文发表及人才梯队培养等其他工作。

10．负责全科设备与财产的监督保管和安保工作。

（二）副主任岗位职责：

1．在正主任领导下，协助负责完成分管的有关医、教、研及管理工作。

2．在正主任外出时，临时代替主任的职责。

（三）医务干事岗位职责：

1．负责全科医疗工作岗位的统一协调及安排。

2．负责协调日常调度、院内会诊。

3．汇总每月质控工作，安排全科业务学习。

4．负责主治医师、住院医师、研究生、进修医师的工作安排和考核。

5．安排并督促病例随访工作。

6．统计每月医疗工作量及各项医疗质量指标。

（四）教学、科研干事岗位职责：

1．统一协调全科教学和科研工作的安排。

2．安排本科生、进修生、研究生和其他教学任务。

3．协助主任完成科研项目和重大课题的申报、检查工作。

4．按期完成对教学及科研工作的总结，编制报表，资料归档保管。

（五）部门组长岗位职责：

1．负责本组工作安排。

2．督促日常工作的完成及考核。

3．统计每月工作量，制作月报表。

4．巡视在岗情况、工作质量及服务态度。

5．负责本组设备及财产保管。

二、医师、技师与护士职责

（一）主任医师职责：

1．参加全科读图、核检和医、教、研咨询指导工作。

2．参加本科生、进修生和研究生的教学与培养工作。

3．积极申请科研项目、负责主持该项目的相关工作；参与本科其他项目的咨询与指导。

4．根据科内安排参加院内外会诊。

5．任硕士生或博士生导师者，认真负责对研究生课题相关的一切工作。

6．每年以第1作者名义公开发表论文1－2篇。

（二）副主任医师职责：

1．参加全科读图和核检、报告书写或复核工作。

2．根据科内安排参加诊断、介入性超声或其他业务工作。

3．参加本科生、进修生和研究生的教学工作。

4．参加本科的专科门诊。

5．按科内安排参加本科有关的科研项目和重大研究课题。

6．每年以第1作者名义公开发表论文1篇。

（三）主治医师职责：

1．参加全科读图和核检、报告书写或复核工作。

2．按科内安排，参加诊断、介入性超声及其他业务工作，并上机操作。

3．参加本科生、进修生和研究生的教学工作。

4．参加本科的专科门诊。

5．按科内安排参与本科相关的科研和重大课题的研究。

6．每年录用论文1篇；每2年以第1作者名义公开发表论文1篇。

（四）住院医师职责：

1．参加超声诊断第一线工作。

检查前应认真阅读申请单，了解需检项目及临床提出的要求（不符合要求者，应与开单医师联系，退回、改开申请单）。

2．遇到疑难病例，应及早向上级医师汇报。

3．参加全科读图；完成科内安排的有关医疗工作（上机操作、书写报告等）。

4．完成本科的示教工作。

5．参与本科部分课题研究；每年录用论文或综述1篇，每2年公开发表论文1篇。

（五）上机操作岗位职责：

1．负责对病员检查的全过程；指导对下级人员的操作、分析。

2．审阅申请单，规划操作方法及步骤。

3．对特殊或疑难病例，应向咨询医师请示。

（六）书写报告岗位职责：

1．认真参加读图并作好记录。

2．完成每日各种检查报告，送交核签。

（七）复核、咨询岗位职责：

1．参加读图讨论。

2．按时复核每日有关诊断报告。

3．指导下级医师上机操作及报告书写；负责对下级医师答疑。

4．出现特殊情况或疑难、危重病例，及时向副主任或主任汇报。

（八）值班岗位职责：

1．准时上班，不中途脱岗。

2．完成值班期间一切工作，包括超声业务、与临床科室或院一级管理部门的联系。

3．做好科室设备、财产的保管与安全使用。

4．如遇重大疑难问题无法解决时，应及时请示上级咨询值班（或主任），请求指示解决。

5．下班前做好交接班（书面）工作。

（九）技师职责：

1．技师应经培训及考核，取得合格证书。

2．参加对病员的超声检查。

3．根据质控规定按操作常规进行，不遗漏切面（观）。

4．认真描述受检脏器（部位）的形态、声像图特征及测量数据。

5．仅允许出具客观描述性的“检查报告”，签署姓名。

6．如需“诊断性报告”，应经持有医师执业证书的本科室、本专业医师审核后签发。

7．负责对设备的维护保养工作。

（十）护士职责：

1．具二年以上临床护理工作经验的正式护士。

2．从事超声诊断及介入性超声的辅助工作，包括：

静脉注射（如：

超声造影）、腔内超声准备、宣传、维护秩序、安排候诊、清洁消毒及与医院其他部门联系等工作。

第五章超声检查、治疗前准备及仪器调节

一、超声检查前准备

1．肝脏一般无需准备。

为观察肝内门静脉、肝静脉系统的细小变化，可分别做空腹或餐后检查对照。

腹胀者协助排气。

便秘者可于检查前一晚服缓泻剂清肠。

2．脾脏无特殊。

3．胆囊、胆总管

（1）检查前，禁食8小时以上，以保证胆囊、胆管充盈胆汁，并减少胃肠道内容物和气体干扰。

通常在前一天晚餐后开始禁食，次日上午空腹检查。

（2）X线胃肠造影的钡剂是超声的强反射和吸收剂。

胆囊、胆管附近胃肠道内若残存钡剂，则影响超声检查。

胆道X线造影剂虽不构成超声检查的直接障碍，但影响胆道的正常生理状态。

因此，应先安排超声检查；或在X线胃肠造影3天后，胆道造影2天后再作超声检查。

（3）横结肠内容物和气体较多，可干扰胆囊、胆管的成像。

应灌肠或排便后检查。

（4）小儿或不合作者，可给安眠药后在睡眠状态下检查。

急诊病人对以上条件放松，重病患者需由急诊医师陪同在密切观察生命体征及作好紧急施救准备的状态下适时进行检查。

4．胰腺病人一般应空腹8小时以上。

即前一天晚吃清淡饮食，晨起禁食，减少胃内食物引起过多气体，妨碍超声入射。

对腹腔胀气或便秘者，睡前服缓泻剂，晨起排便或灌肠后再行超声检查。

如通过上述方法，胃内仍有较多气体致使胰腺显示不满意时，可饮水500－800ml，使胃腔充满液体作为透声窗，便于显示胰腺整体。

5．经食道检查检查前须作吞钡食道X线透视，有无食道内病变（诸如：

癌肿、憩室、静脉曲张等，有病变者一般不作检查）。

检查前禁食4小时以上，前15分钟可肌注安定10mg，阿托品0.25mg。

插入探头前口腔咽喉部作利多卡因或其他药剂喷雾局部麻醉。

接上心电图导联线，监视心电图；必要时随时测量血压。

检查后观察有无血液或泡沫痰吐出，心率、心律、血压有无变化。

必要时听肺部有无啰音出现。

*注：

小儿病例一般不作此项检查。

必要时应使用小儿食道超声探头。

6．心脏经胸壁心脏检查，一般不需特殊准备。

对胸闷、心绞痛、心律失常、病人一般情况甚差或极度衰弱病例，必须同时加接心电图显示；经食道心脏检查者，检查前准备同本节5。

7．肾脏、输尿管一般不需特别准备。

只有在需要探测肾血管或需了解肾肿瘤有无转移（探测肾静脉、下腔静脉和肾门淋巴结）时，方需空腹检查。

如腹部胀气，还需隔夜服用消胀片或缓泻剂，减少肠内气体，以利超声的透入。

在探测肾盂、肾盏和输尿管内结石或肿瘤时，检查前半小时饮水以使膀胱充盈。

8．膀胱

（1）耻骨上经腹途径：

探测前60分钟饮水5