农村特困人员档案模板.docx
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农村特困人员档案模板
卷内文件目录
顺序号
题名
日期
页号
备注
1
特困人员供养待遇审核审批表
2
特困供养申请书
3
[特困供养待遇申请人的相关材料（户口本、身份证、银行账号等）复印件]
4
巢湖市家庭收入与财产状况声明书
5
家庭经济状况查询授权书及核对报告
6
乡镇人民政府（街道办事处）特困入户调查审核表及入户图片
7
申请特困供养保障待遇人员民主评议会议记录及会议图片
8
公示图片
9
特困供养待遇调整变更表
附件1-1
巢湖市分散供养特困人员监护监管协议/巢湖市特困人员集中供养协议
附件1-2
巢湖市特困人员生活自理能力评估表
附件1-3
特困人员集中供养需求调查样表
附件1-4
分散供养特困对象走访记录表
特困人员供养待遇审核审批表
姓名
性别
出生
年月
民族
照片
身份证号码
供养类别
□城镇
□农村
一卡通户名
一卡通账号
家庭
住址
有无生
活来源
残疾
类别
残疾等级
健康状况
家庭
人口
赡、扶、抚养
义务人情况
直系或近亲属姓名
联系
电话
村居意见
经民主评议，该户符合特困人员供养申请条件，并于年月日至年月日在村（社区）务公开栏公示，无异议。
经办人:
村居负责人：
年月日（盖章）
乡镇（街道）审核、
审批意见
经核查，同意纳入特困人员供养，从年月日起发放特困供养救助金。
经办人：
审核人：
审批人：
年月日（盖章）
备注
特困供养申请书
镇 村
姓 名
性别
年龄
身份证号码
籍贯
文化程度
身体状况
劳动能力
申
请
理
由
申请人：
年月日
户
口
本
身
份
证
其
他
（如残疾证、病例等）
银
行
账
号
巢湖市家庭收入与财产状况声明书
乡镇人民政府：
我叫（已婚离异丧偶单身）,身份证号码：
，家庭住址：
，因：
，
现申请办理特困供养待遇，并就本人家庭情况及本人的赡养、抚养、扶养义务人（家庭）情况声明如下：
一、本人情况
本人月收入元，家庭月收入元；现有住房套，门面房套；车辆部，价值万元；大型农机台，价值万元；工商（个体）注册信息：
。
二、赡养、抚养、扶养义务人（家庭）情况
是否有赡养、抚养、扶养义务人（家庭）：
有无
义务人1（赡养人抚养人扶养人）：
姓名：
，身份证号码：
，婚姻状态：
；本人月收入元，家庭月收入元；现有住房套，门面房套；车辆部，价值万元；大型农机台，价值万元；工商（个体）注册信息：
。
义务人2（赡养人抚养人扶养人）：
姓名：
，身份证号码：
，婚姻状态：
；本人月收入元，家庭月收入元；现有住房套，门面房套；车辆部，价值万元；大型农机台，价值万元；工商（个体）注册信息：
。
三、本人声明
1.本人自愿填报家庭经济状况查询授权书并予以授权核对。
2.如声明虚假，本人主动放弃申请特困供养待遇；如享受期间家庭人口、收入及财产状况发生变动，本人保证在1个月内主动申报；如不再符合特困供养条件，本人主动退出特困供养保障。
以上如有违反，本人将主动退还不当所得特困供养金，并承担相应责任。
声明人：
声明时间：
年月日
家庭经济状况查询授权书
本家庭已提出申请享受特困供养待遇，本家庭同意取得此授权书的有关民政部门及其工作人员向所有涉及到本家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本家庭财产和收入状况。
亦同意所有涉及到本家庭经济状况信息的部门或机构将所掌握的资料和信息提供给有关民政部门。
特此授权。
查询所涉及的家庭成员（包含共同生活的家庭成员及法定赡养人、抚养人、扶养人）：
姓名与户主关系身份证号码指模
1、
2、
3、
4、
5、
授权家庭：
（户主签字）受权单位：
（盖章）
联系电话：
年月日
核
对
报
告
XX镇人民政府
特困入户调查审核表
姓 名
性别
年龄
身体状况
身份证号码
劳动能力
近亲属情况
姓名
与本人关系
家庭住房情况
住房间数
（间）
面积
（m2）
结构
砖混
土木
建房时间
承包责任田（亩）
家庭其它财产情况
调查人走访邻居情况
走访情况：
乡
镇
调
查
意
见
乡镇调查意见：
入户人员签名：
入户人员签名：
年 月 日（盖章）
入
户
图
片
申请特困供养保障待遇人员
民主评议会议记录
镇村（盖章）
会议时间
年月日
会议地点
参加评议人员
评议对象
主持人
记录人
主要议题
关于XX等同志享受农村特困供养待遇评议会议
会
议
记
录
一、主持人宣布会议议程及会议目的
二、介绍特困供养相关政策
三、复审特困人员基本情况介绍
四、无记名投票表决并当场唱票统计
五、评议会人员审核并签字
评议结果
经评议，XX票同意XXX等同志享受农村特困供养待遇。
（手写）
评议情况
赞成人
签名
不赞成人
签名
弃权人
签名
备注
会
议
图
片
公示
按照《安徽省特困人员认定办法》，根据居民申请，乡镇人民政府入户调查、民主评议组评议，同意我镇XX村XX等同志享受特困供养待遇，现向社会公示（公示日期：
年月日—月日），接受社会监督。
监督电话：
村委会：
0551XXXXXXXX
镇民政所：
0551XXXXXXXX
民政局社会救助科：
0551********
村别
姓名
家庭人口
备注
XX镇人民政府（盖章）
年月日
特困供养待遇调整变更表
XX镇年月日
序号
调整前标准
调整后标准
调整时间
备注
巢湖市分散供养特困人员监护监管协议
甲方：
乡镇人民政府（街道办事处）
乙方：
特困人员
丙方：
村（居）民委员会
丁方：
监护人
根据《国务院关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》（国发〔2016〕14号）和《安徽省特困人员认定办法》（皖民社救字〔2017〕129号）及《合肥市人民政府关于进一步健全特困人员救助供养制度的实施意见》（合政〔2018〕9号）等相关规定，根据个人意愿和监护人意见，为明确各自责任，相互监督履行，乡镇人民政府（街道办事处）与特困人员以及村（居）民委员会和监护人等四方协商一致，形成如下协议：
一、乙方的基本情况及财产情况
1.乙方（姓名）：
，年龄：
周岁，性别：
，身份证号：
，家庭住址:
。
2.乙方个人财产、承包土地和宅基地，在签订本协议之前，由各方共同清点、登记造册，并在巢湖市乡镇（街道）登记备案。
二、甲方责任
1.按照国家、省、市相关文件精神，落实好特困人员救助供养政策，按照巢湖市分散供养标准，由巢湖市财政部门按月将特困供养金直接打卡发放到分散供养特困人员账户。
2.帮助特困人员妥善解决居住困难。
3.负责资助特困人员基本医保参保个人缴费部分，通过基本医保、大病保险、医疗救助、慈善等渠道解决特困人员基本医疗费用。
4.特困人员适龄就学的，帮助其入学就读并解决其必要的学习费用。
5.特困人员患有精神类疾病、传染病的，没有监护人的由乡镇人民政府（街道办事处）负责送其到相关机构进行救治，并负责帮助申请医疗救助。
6.若特困人员病故、死亡的，及时核准并核销其《特困人员供养证》，停止发放供养金。
7.负责特困人员的丧葬事宜，确保特困人员及时妥善安葬。
8.建立并落实领导班子成员包人定期走访制度,做好定期走访记录。
9.建立特困人员档案管理制度，实行“一人一档案”。
三、乙方责任
1.自觉遵守国家、省、市关于特困供养政策的相关规定，服从乡镇人民政府（街道办事处）、村（居）委会的安排和管理。
2.遵守国家法律法规和乡规民约。
3.邻里和睦，不打架斗殴，不酗酒赌博，不搞封建迷信活动。
4.注意个人卫生，保持环境整洁。
5.注意健康和人身安全，遇事及时向监护人、乡镇（街道）、村（居）委会报告。
6.勤俭持家，从事力所能及的劳动。
四、丙方责任
1.协助乡镇人民政府（街道办事处）开展特困人员救助供养工作。
2.对供养对象的吃、穿、住、医、学、葬等日常监护监管负有直接责任。
3.协助乡镇人民政府（街道办事处）确保特困供养银行卡发放到特困人员手中。
特困人员不便保管和提取现金的，征得其本人书面同意，委托监护人代为保管和提取现金。
4.协助乡镇人民政府（街道办事处）对特困人员住房有困难的，妥善给予解决，确保安全。
5.协助乡镇人民政府（街道办事处）对特困人员就医，必要时派人送医和陪护。
6.协助乡镇人民政府（街道办事处）在特困人员亲属、监护人的配合下，料理特困人员后事。
7.建立村干部、党员联系特困人员制度，责任到人。
实行“一帮一”、“多包一”的办法，帮助特困人员解决日常生活中的困难，进行精神慰藉，注意其情绪变化和身体状况，有重要情况及时汇报。
8.落实走访制度,随时掌握特困人员的生活状态，并做好走访记录。
9.特困人员不再符合救助供养条件的，及时告知乡镇人民政府（街道办事处）。
五、丁方责任
1.熟知国家、省、市、县的特困供养政策，协助乡镇人民政府（街道办事处）、村（居）委会做好工作。
2.了解特困人员各方面情况，帮助解决其日常生活中一些实际困难，经常到特困人员家中探望。
3.及时向村委会报告特困人员的身体状况和急需解决的困难。
4.特困人员患有精神类疾病、传染病的，由监护人负责送其到相关机构进行救治，并负责帮助申请医疗救助。
5.特困人员死亡后，主动配合村（居）民委员会或者其亲属办理丧葬事宜。
六、其他
1.本协议签订前已征求乙方意愿，乙方自愿采取分散供养的形式进行供养，如乙方要求供养形式变更，经本人申请、审核上报及审批后，另行签订相关协议执行。
2.民政部门对本协议有监督、检查和指导权。
3.未尽事项由四方商定另行签订书面补充协议，补充协议、附件与本协议具有同等法律效力。
4.本协议一式四份，甲、乙、丙、丁各执一份，具有同等法律效力。
5.本协议自各方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
（本人自愿分散供养）
负责人（签字）：
电话：
电话：
丙方（盖章）：
丁方（签字）：
村主任（签字）：
电话：
电话：
年月日
巢湖市特困人员集中供养协议
甲方：
乡镇人民政府（街道办事处）
乙方：
特困人员
丙方：
养老服务中心
根据《国务院关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》（国发〔2016〕14号）和《安徽省特困人员认定办法》（皖民社救字〔2017〕129号）及《合肥市人民政府关于进一步健全特困人员救助供养制度的实施意见》（合政〔2018〕9号）等相关规定，根据个人意愿和养老服务中心意见，为明确各自责任，相互监督履行，乡镇人民政府（街道办事处）与集中供养特困人员和养老服务中心等三方协商一致，形成如下协议：
一、乙方的基本情况及财产情况
1.乙方（姓名）：
，年龄：
周岁，性别：
，身份证号：
，供养机构:
。
2.乙方个人财产、承包土地和宅基地，在签订本协议之前，由各方共同清点、登记造册，并在巢湖市乡镇（街道）登记备案。
二、甲方责任
1.按照国家、省、市相关文件精神，落实好特困人员救助供养政策，按照巢湖市集中供养标准，由巢湖市财政部门按月将特困供养金直接打卡到乡镇（街道）财政所。
2.负责资助特困人员基本医保参保个人缴费部分，通过基本医保、大病保险、医疗救助、慈善等渠道解决特困人员基本医疗费用。
3.若特困人员病故、死亡的，及时核准并核销其《特困人员供养证》，停止发放供养金。
4.建立特困人员档案管理制度，实行“一人一档案”。
三、乙方责任
1.自觉遵守国家、省、市关于特困供养政策的相关规定，服从养老服务中心的安排和管理。
2.自觉遵守国家法律法规和院内规章制度，与院民和睦相处，不打架斗殴，不酗酒赌博，不搞封建迷信活动。
3.注意个人卫生，保持环境整洁，注意健康和人身安全，遇事及时向养老服务中心报告。
4.勤俭持家，从事力所能及的劳动。
四、丙方责任
1.熟知国家、省、市、县的特困供养政策，协助乡镇人民政府（街道办事处）做好相关工作。
2.对供养对象的吃、穿、住、医、葬等日常监护监管负有直接责任，在特困人员需就医时应及时派人送医和陪护。
3.了解特困人员各方面情况，注意其情绪变化和身体状况，帮助其解决日常生活中一些实际困难，有重要情况及时向乡镇人民政府（街道办事处）汇报。
4.特困人员不再符合救助供养条件的，应及时告知乡镇人民政府（街道办事处）。
五、其他
1.本协议签订前已征求乙方意愿，乙方自愿采取集中供养的形式进行供养，如乙方要求供养形式变更，经本人申请、审核上报及审批后，另行签订相关协议执行。
2.民政部门对本协议有监督、检查和指导权。
3.未尽事项由三方商定另行签订书面补充协议，补充协议、附件与本协议具有同等法律效力。
4.本协议一式三份，自各方签字盖章之日起生效，甲、乙、丙各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字盖章）：
乙方（签字）：
丙方（签字盖章）：
年月日
巢湖市特困人员生活自理能力评估表
特困对象姓名：
身份证号码：
评估事项
程度等级
判断评分
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
（1）进餐：
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
一
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分标准
0
0
3
5
（2）梳洗：
梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分标准
0
1
3
7
（3）穿衣：
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
一
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分标准
0
0
3
5
（4）如厕：
小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分标准
0
1
5
10
（5）活动：
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成
所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分标准
0
1
5
10
综合评分：
评定结论：
评估时间：
评估单位（盖章）：
评估人：
负责人：
说明：
评定结论分为自理（0-8分）、半失能（9-18分）、失能（19-37分）。
特困人员集中供养需求调查样表
调查日期：
______调查人：
____________
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号
纳入特困供养时间
家庭住址
是否为重度残疾人
是否患有精神疾病
生活自理能力情况
1.全自理；2.半护理；3.全护理
是否有亲属（如有，请注明）
委托照料人姓名、联系方式
委托照料人类型
1.亲属；2.邻居；3.村（居）民委员会；4.供养服务机构；
5.社会组织
是否已经
签订委托照料协议
目前是否
有集中供养需求
XX镇2020年分散供养特困对象走访记录表
受访人姓名：
身份证号码：
家庭住址：
走访人姓名：
走访时间：
走访人姓名：
走访时间：
受访人生活自理情况：
受访人生活自理情况：
走访内容概述：
走访内容概述：
有无困难及需求：
有无困难及需求：
受访人签字：
受访人签字：
走访人姓名：
走访时间：
走访人姓名：
走访时间：
受访人生活自理情况：
受访人生活自理情况：
走访内容概述：
走访内容概述：
有无困难及需求：
有无困难及需求：
受访人签字：
受访人签字：
走访人姓名：
走访时间：
走访人姓名：
走访时间：
受访人生活自理情况：
受访人生活自理情况：
走访内容概述：
走访内容概述：
有无困难及需求：
有无困难及需求：
受访人签字：
受访人签字：
卷内备考表
本卷情况说明：
卷内材料齐全
立卷人：
立卷时间：
检查人：
检查时间：
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