东营市城镇职工基本医疗保险暂行规定.docx

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东营市城镇职工基本医疗保险暂行规定

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东营市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章总则

第一条为保障城镇职工的基本医疗需求，加快完善社会保障体系，维护社会安定，促进经济发展，根据国务院和省政府的有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条城镇职工基本医疗保险制度遵循下列原则：

（一）基本医疗保险水平要与我市经济和社会发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理，执行统一政策，市、县（区）分级管理。

（三）基本医疗保险费用由用人单位和个人共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行统筹基金和个人账户相结合。

第二章管理机构及职责

第三条各级劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）是本辖区基本医疗保险工作的主管部门。

其主要职责是：

（一）贯彻落实国家、省、市基本医疗保险有关政策，研究制定基本医疗保险的具体办法；

（二）对定点医疗机构、定点零售药店资格进行审查；

（三）会同有关部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况进行监督检查；

（四）对医疗保险基金的管理使用情况进行监督检查；

（五）法律、法规、规章赋予的其他职责。

第四条各级医疗保险经办机构负责本辖区内的基本医疗保险业务。

其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理；

（二）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务合同，并对其履行情况进行监督；

（三）负责基本医疗保险费的结算和支付；

（四）负责编制基本医疗保险基金的预算、决算；

（五）行政主管部门赋予的其他职责。

第五条财政、卫生、药品监督、物价、审计等有关部门，应当按照各自的职责，积极配合劳动保障部门做好基本医疗保险的实施工作。

第三章基本医疗保险的范围

第六条本市辖区内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应当参加基本医疗保险。

第十七条破产企业应当优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按全市退休人员人均医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗保险费，由医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。

第十八条基本医疗保险费按下列渠道列支：

（一）党政机关、群团组织列“经常性支出”的“社会保障费”支出；

（二）事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出（专职从事经营活动的职工列“经费支出”的“社会保障费”支出）；

（三）企业在职职工列支“应付福利费”，企业退休人员列支“劳动保障费”；

（四）民办非企业单位从收入中列支。

第十九条用人单位应当定期把基本医疗保险费的缴费情况向职工公布，接受职工的监督；职工有权查询、了解个人账户资金情况和基本医疗保险费筹集、使用及管理情况。

第五章基本医疗保险基金的管理和使用

第二十条基本医疗保险基金实行统筹基金和个人账户相结合：

（一）个人账户

1、职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户；

2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，划入个人账户。

以职工本人缴费工资为基数，45岁以下（含45岁）的，按1％划入，45岁以上的，按2.5％划入；退休人员以本人月退休金为基数，按6％划入个人账户。

（二）统筹基金

用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后的剩余部分，作为基本医疗保险统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理和支付。

第二十一条医疗保险经办机构应当建立参保人员个人账户台帐和统筹基金台帐，如实记载个人账户和统筹基金的收支情况。

第二十二条个人账户中的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承。

职工工作变动时，个人账户随工作关系一并转移。

第二十三条基本医疗保险基金的银行计息办法：

当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

基本医疗保险基金及其利息免征税费。

第二十四条基本医疗保险基金纳入同级财政账户管理，专款专用，不得用以平衡财政预算。

第二十五条各级医疗保险经办机构应当建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务与会计制度和内部审计制度。

第二十六条适时实行统筹基金调剂金制度。

各县、区等医疗保险经办机构将实际收缴的基本医疗保险统筹基金总额的10％上缴市医疗保险经办机构，作为调剂金，在全市范围内调剂使用。

第二十七条参保人员就医发生的门诊费用和住院费用分开核算，分别管理，不得互相挤占。

（一）参保人员的门诊费用从个人账户中支付，超出部分，个人自理，但肺源性心脏病、恶性肿瘤门诊放化疗等门诊慢性病除外。

（二）参保人员的住院费用由统筹基金和个人账户共同负担。

起付标准以下的费用由个人支付。

起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由个人按一定比例负担：

1、在三级医院住院治疗，统筹基金的起付标准为：

职工700元，退休人员600元；超过部分，职工负担25％，退休人员负担20％。

2、在二级医院住院治疗，统筹基金的起付标准为：

职工600元，退休人员500元；超过部分，职工负担20％，退休人员负担15％。

3、在一级医院及其他类别的医疗机构住院治疗，统筹基金的起付标准为：

职工500元，退休人员400元；超过部分职工负担15％，退休人员负担10％。

年度内，从第三次住院起不设起付标准，分别按医院等级和负担比例确定个人和统筹基金支付数额。

（三）统筹基金的最高支付限额为28000元。

参保人员参保时间不足一年的，统筹基金最高支付限额按实际参保时间（即28000元×参保月数／12）。

最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付，通过大额医疗救助金解决。

第二十八条住院治疗期间，参保人员使用“乙类目录”药品的费用，参保人员负担20％后，再按本规定第二十七条规定的办理有统筹基金和个人账户分别支付。

第二十九条因自然灾害等造成的大范围急、危、重病人抢救而发生的医疗费，由各级政府负责解决。

第三十条诊疗项目、医疗服务设施范围按国家和省有关规定执行。

做特殊检查和治疗，参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，超过部分由参保人员负担。

由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准床位时，应当征得参保人员或其家属的同意。

第三十二条需隔离以及危重病人的住院床位费超出基本医疗保险住院床位费的部分，参保人员负担30％后，再按本规定第二十七条规定的比例由统筹基金和个人分别支付。

第三十三条基本医疗保险门（急）诊留观床位费按物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。

第三十四条转往外地医疗机构住院诊治的，需经医疗保险经办机构审批，诊疗费用的个人负担比例在本规定第二十七条的基础上提高5个百分点。

第三十五条因急诊、探亲、出差等发生的住院诊疗费用，凭单位证明、就诊医院的诊断证明、病历或病历复印件、收款收据等证明材料到医疗保险经办机构按规定报销。

第三十六条驻外地办事机构和退休后定居外地的人员，经医疗保险经办机构批准，可以在当地选择定点医疗机构、定点零售药店。

发生的诊疗费用，凭病历或病历复印件、处方、收款收据等证明材料到医疗保险经办机构按规定报销。

第三十七条有下列情形之一的，不享受基本医疗保险待遇：

（一）未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构就诊的（紧急抢救除外）；

（二）职业病、女职工生育、因工负伤或者工伤旧病复发的；

（三）因本人酗酒、打架、斗殴、自杀、自残等造成伤残的；

（四）因医疗事故、交通事故造成伤害的；

（五）对先天性残疾进行矫正治疗的；

（六）出国及赴港、澳、台探亲、考察、进修、讲学期间就诊的；

（七）不享受基本医疗保险的其他情形。

第三十八条有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）在参加基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险。

企业补充医疗保险金在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准列入成本。

第三十九条医疗保险经办机构所需经费由财政部门单独预算解决。

第六章医疗服务管理

第四十条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

劳动保障行政部门负责确定定点医疗机构和定点零售药店，对符合条件的，发给定点资格证书。

第四十一条医疗保险经办机构要与定点医疗机构、定点零售药店签订合同，明确双方的责任、权利和义务。

第四十二条每个参保人员可选择三至五所定点医疗机构、一至二家定点零售药店。

因单位迁址、住址搬迁或对定点医疗机构、定点零售药店的服务不满意，参保人员可向医疗保险经办机构提出申请，调整定点医疗机构、定点零售药店。

第四十三条参保人员须持市劳动保障部门统一制发的《职工基本医疗保险手册》和《病历处方本》到定点医疗机构就医。

参保人员治疗时，所有诊疗项目和诊疗用药都必须在参保人员本人的《病历处方本》上开出，并由患者签字。

定点医疗机构据此向医疗保险经办机构申请结算应当由统筹基金支付的费用。

第四十四条参保人员诊治实行双处方。

不同类别的诊疗项目和诊疗用药应分别开具处方。

参保人员可以在定点医疗机构购药，也可以持定点医疗机构的处方到定点零售药店购药。

第四十五条实行基本医疗保险处方资格证制度。

取得市劳动保障部门签发的基本医疗保险处方资格证的医务人员在参保人员的诊疗过程中有处方权。

处方资格证每两年审核一次。

第四十六条参保人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构追回所支付的医疗费用，并建议有关单位对责任人依法进行处理：

（一）将《职工基本医疗保险手册》、《病历处方本》转借他人就诊的；

（二）伪造涂改处方、费用单据，多报冒领的；

（三）违反基本医疗保险规定的其他行为。

第四十七条定点医疗机构、定点零售药店应当于每季度首月与医疗保险经办机构结算上季度应由统筹基金支付的费用。

结算时，先拨付定点医疗机构、定点零售药店应结算费用的90％，其余10％根据合同履行情况进行兑现。

第四十八条劳动保障部门对定点医疗机构、定点零售药店实行年检制度。

定点医疗机构、定点零售药店应当自觉接受检查并根据要求如实提供有关资料。

对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店，可视情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或取消其定点资格等处罚；情节严重的，可建议有关部门依法追究有关单位和人员的责任。

第四十九条劳动保障部门应当会同物价、药品监督等有关部门，加强对各定点医疗机构、定点零售药店的进药渠道和药品价格的监督检查，查处各种违法行为，保护国家利益和参保人员的合法权益。

第五十条建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表、参保人员代表和有关专家参加的基本医疗保险监督组织，定期听取医疗保险经办机构关于基本医疗保险基金的收支、管理及服务工作汇报，并向社会公布。

审计部门应当定期对社会保险经办机构的资金收支情况进行审计。

第七章附则

第五十一条各县、区依据本规定，结合当地实际，制定实施方案，报市政府批准后实施。

胜利石油管理局应当于2002年1月1日起执行全市统一的基本医疗保险政策。

第五十二条中央、省驻东营单位及其职工参加市级基本医疗保险。

第五十三条本规定所称退休人员，包括《劳动保险条例》、国发［1978］104号和鲁政发［1972］143号文件规定办理的退职人员。

第五十四条本规定由市劳动和社会保障局负责解释。

第五十五条本规定自2001年7月1日起施行。

市政府以前有关医疗保险和医疗管理的规定与本规定不一致的，以本规定为准。

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助暂行办法

第一条为保障门诊慢性病患者基本医疗，完善城镇职工基本医疗保险制度，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

   第二条本办法所称门诊慢性病包括：

（一）恶性肿瘤（含白血病）；

（二）尿毒症；

   （三）脏器官移植；

   （四）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；

   （五）高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、神经并发症之一者）；

   （六）类风湿病（活动期）；

   （七）肺源性心脏病（右心室衰竭）；

   （八）脑出血（脑梗塞）恢复期；

   （九）慢性病毒性肝炎；

   （十）经医疗保险经办机构认定的其他疾病。

   第三条参保人员患门诊慢性病，由本人提出申请，到市医疗保险经办机构指定的医院做病情鉴定，鉴定费用由个人负担。

经鉴定符合规定的，医疗保险经办机构为其建立病历档案。

   第四条门诊慢性病患者必须到医疗保险经办机构指定的定点医疗机构、零售药店治疗取药。

否则，所发生的费用不列入补助范围。

   第五条门诊慢性病的治疗方案由定点医疗机构提出，报医疗保险经办机构审批。

定点医疗机构必须按审批的方案进行治疗。

   第六条门诊慢性病的诊治实行双处方制，分别用于取药和患者留存、报销。

   第七条门诊慢性病医疗费补助的起付标准为1200元；起付标准以上、最高支付限额28000元以下的部分，于统筹年度末由医疗保险经办机构根据统筹基金支付能力给予补助，补助比例一般不超过80%。

   第八条统筹年度末由用人单位持治疗方案审批原件、处方、有效票据，到医疗保险经办机构报销。

   第九条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

   第十条本办法自二OO一年七月一日起施行。

东营市城镇职工大额医疗费救助暂行办法

第一条为解决参保人员大额医疗费用，根据有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称大额医疗费是指统筹年度内参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用。

第三条设立东营市城镇职工大额医疗费救助金，由用人单位按参保人员（含退休人员）每人每月5元的标准于1月份一次性缴纳。

第四条救助金由医疗保险经办机构负责管理，单独列帐，独立核算，专项用于参保人员大额医疗费救助。

第五条参保人员大额医疗费在28000元以上100000元以下（含100000元）的部分，参保人员个人负担20%，救助金支付80%；100000元以上150000元以下（含150000元）的部分,参保人员个人负担20%，单位负担30%，救助金支付50%；150000元以上的部分,可以通过商业保险或其他办法解决。

第六条救助金的支付范围和结算办法按照《东营市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。

第七条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第八条本办法自二○○一年七月一日起施行。

东营市城镇职工基本医疗保险住院、转院管理暂行办法

第一条为规范定点医疗机构和参保人员住院、转院，合理使用基本医疗保险基金，制定本办法。

第二条参保人员因病确需在定点医疗机构住院的，需由有处方资格的医生开出《住院审批表》,经医院医疗保险管理机构审核后，报医疗保险经办机构审批。

第三条参保人员持《住院审批表》、《职工基本医疗保险手册》、《病历处方本》到定点医疗机构办理住院手续。

第四条对急诊、危急病人可以实行先住院后审批的办法，但必须在住院后3个工作日内补办审批手续。

第五条出差在外地和退休后定居市外的参保人员应当在住院后3个工作日内通知医疗保险经办机构。

第六条转院包括市内转院和异地转院。

市内转院只限于市内定点医疗机构。

第七条确需市内转院治疗的，由经治医生提出转院申请、填写《转院审批表》，经医院医疗保险管理机构审核后，报医疗保险经办机构审批。

第八条需异地转院治疗的病人必须符合以下条件：

（一）本市因技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；

（二）本市最高级别医院及市专科医院不能确诊的疑难病症。

第九条需异地转院治疗的，应当由就诊医院副主任医师以上医生填写《转院审批表》（附会诊意见），经医院医疗保险管理机构审核后，报医疗保险经办机构审批。

第十条异地转院的，住院时间一般为一个月；超过一个月的，应当到医疗保险经办机构办理延期手续。

第十一条异地转院医疗费由参保人员垫付。

参保人员出院后一个月内，凭《职工基本医疗保险手册》、《转院审批表》、住院病历复印件及有效票据，到医疗保险经办机构按规定报销。

第十二条未经医疗保险经办机构审批自行转院的，一切费用自理。

第十三条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十四条本办法自二○○一年七月一日起施行。

东营市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法

第一条为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，根据有关规定，结合本市实际，制定本办法。

   第二条凡属基本医疗保险基金支付的医疗费用，纳入结算范围，门诊费、住院费分开核算，分别管理。

   第三条参保人员门诊医疗费从个人帐户中支付，超支自理。

驻市外办事机构工作人员和退休后定居市外人员，其个人帐户的保险费发给本人，用于支付门诊费用，超支自理。

   第四条参保人员患门诊慢性病发生的医药费，由本人垫付，统筹年度末按规定报销。

   第五条应由参保人员支付的住院费用，出院时，由参保人员与定点医疗机构一次结清；属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记帐，医疗保险经办机构按季度与定点医疗机构结算。

   第六条经批准异地转院诊治的参保人员住院费用，由本人垫付。

在出院后一个月内，由用人单位持《转院审批表》、接诊医院的病历或病历复印件、《基本医疗保险手册》、医疗费收据等证明材料，到医疗保险经办机构按规定报销。

   第七条驻市外办事机构的工作人员和退休后定居市外人员，在当地定点医疗机构的住院费用，由本人垫付。

出院后一个月内，由用人单位持病历、《基本医疗保险手册》和住院费用收据等证明材料，到医疗保险经办机构按规定报销。

   第八条参保人员出差期间发生的住院费用,由本人垫付。

在出院后一个月内，持病历或病历复印件、《基本医疗保险手册》和住院费用收据等证明材料，到医疗保险经办机构报销。

   第九条各定点医疗机构应当于每月5日前向医疗保险经办机构报送上月参保人员住院费用结算汇总表，由医疗保险经办机构进行审核，并于每季度首月10日前结算上季度90%的医疗费用，其余部分根据统筹年度末的考核结果予以结算。

   第十条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

   第十一条本办法自二○○一年七月一日起施行。