航空总医院sop.docx

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航空总医院sop

名称：

环境微生物检测标准操作规程

持有部门：

院感办文件编号：

制定者：

李敬审核者：

沈吉云版次：

1

制定日期：

2013-08-27审核日期：

2013-09-20执行日期：

2013-09-20

一、监测目的

1.感染暴发或感染流行时，环境因素在感染传播中有流行病学意义。

2.监测潜在的危险环境状况，证明有危险的病原体存在或证明危险的病原体已被清除。

3.当某项感染控制措施改变时，评估其效果。

4.目标性监测的需要。

5.询证医学证据支持。

二、空气培养（沉降法）

1.采样时间：

Ⅰ类环境在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样。

2.采样高度：

距地面垂直高度80-150cm。

3.采样点设定：

（1）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境：

室内面积≤30m2，在对角线上设里、中、外3点，里、外两点位置各距墙1m；室内面积>30m2，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北4点均距墙1m。

9cm直径普通营养琼脂平板打开，Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min后送检培养。

（2）：

Ⅰ类环境根据房间的不同洁净程度布点，操作按照GB50333-2002。

9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露30min后送检培养。

图1局部百级、周围千级：

手术区布放5点（双对角布点），周边区布放8点（每边内2点）

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图2局部千级、周围万级；手术区布放3点（对角布点），周边区布放6点（长边内2点，短边内1点）

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图3局部万级、周围十万级；手术区布放3点（对角布点），周边区布放4点（长边内1点，短边内1点）

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图4十万级：

布放5点（避开送风口正下方）

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4.采样注意事项：

（1）采样人员做好手卫生，佩戴口罩、帽子等个人防护用品。

进入清洁房间（手术室、新生儿病房等）采样必须穿洁净服（刷手衣、隔离衣等）

（2）皿盖打开顺序应先内后外；手臂和头不可越过培养皿上方，行走及放置动作要轻，尽量减少对空气流动状态的影响；皿盖应扣放，以防污染。

（3）采样结束后，由外向内合上皿盖。

（4）送检时间不超过4小时；若样品保存于0Oc--4oc，送检时间不超过24小时。

5.实验室检验：

（1）培养皿在36oC培养48小时后，进行菌落计数，对新生儿病房、无菌包和高危点培养出的结果必要时进行细菌分离。

普通营养琼脂培养基的配制与菌落计数方式执行WS/T367-2012标准；溶血性链球菌检验执行GB/T4789.11-2003，沙门菌检验执行GB/T4789.4-2003铜绿假单胞菌检验执行GB/T7918.4-1987；金黄色葡萄球菌菌检验按照GB/T7918.5-1987。

（2）结果计算：

平板暴露法按平均每皿的菌落数报告：

cfu/（皿•暴露时间）

6.结果判断：

参照GB15982-2012《医院消毒卫生标准》

三、物体表面监测

1.采样时间：

潜在污染区、污染区消毒后采样。

清洁区根据现场情况确定。

2.采样面积：

被采表面＜100cm2，取全部面积；被采表面≥100cm2，取100cm2.

3.采样方法：

用5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，共采4个规格板面积，用酒精灯烧断手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。

门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体采样。

若采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含中和剂。

4.采样注意事项：

（1）送检时间不超过4小时；若样品保存于0Oc--4oc，送检时间不超过24小时。

（2）消毒后采样一定要采用中和剂，不同消毒剂所用中和剂不同，可参考2012版《消毒技术规范》。

5.实验室检验：

（1）把采样管充分震荡后，取不同稀释倍数的洗脱液1.0ml接种平皿，将冷至40Oc—45oc的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml—20ml，36oc恒温箱培养48小时，计算菌落数，必要时分离治病微生物。

（2）结果计算：

平均每皿菌落数×采样液稀释倍数

物体表面菌落总数（cfu/cm2）=-------------------------------------------------------------

采样面积（cm2）

6.结果判断：

参照GB15982-2012《医院消毒卫生标准》

参考文献

1.中华人民共和国卫生与计划生育委员会.WS/T367--2012《医疗机构消毒技术规范》

2.中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局和中国国家标准化管理委员会.GB15982—2012《医院消毒卫生标准》

3.医院感染预防与控制标准操作规程（参考版）.上海科技出版社.2010

名称：

手部微生物学监测标准操作规程

持有部门：

院感办文件编号：

制定者：

李敬审核者：

沈吉云版次：

1

制定日期：

2013-08-27审核日期：

2013-09-20执行日期：

2013-09-20

一、监测目的

1.评价医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的效果。

2.怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时。

二、采样时间

手卫生后，在接触病人或从事医疗活动前采样。

三、采样方法

1.评价洗手、卫生手消毒、外科手消毒的效果采样

将浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指跟到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约30cm2），并随之转动采样棉拭子，用酒精灯烧断手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。

若采样时手上有消毒剂残留，采样液应含有中和剂。

2.怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时采样

根据现场情况，在接触患者前或进行诊疗活动前。

采集步骤同评价手卫生效果，但洗脱液改为无菌肉汤增菌液。

四、检测方法

1.带菌量监测

把采样管在混匀器上震荡20s或用力震荡80次左右，取不同稀释倍数的洗脱液1.0，接种平皿，将冷至40oc—45oc的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml—20ml，在36oc恒温箱培养48小时，必要时进行致病性微生物分离。

2.细菌种类鉴定

（1）将无菌增菌肉汤培养液试管置于36oc温箱培养48小时。

（2）若无菌增菌肉汤培养液试管浑浊，应根据实际情况选择血平板、中国蓝平板、双S平板、麦康凯平板或各种商用快速筛选平板进行细菌接种。

（3）接种后将平板置于36oc温箱培养24-48小时，挑选可疑菌落进行微生物学鉴定，必要时做药敏或分子生物学分型。

五、结果计算

平均每皿菌落数×采样液稀释倍数

手菌落总数（cfu/cm2）=--------------------------------------------------------------

30×2

六、结果判定

卫生手消毒后细菌总数应≤10cfu/cm2,外科手消毒细菌总数应≤5cfu/cm2。

七、注意事项

1.应根据手卫生所用方法，选择含相应中和剂的无菌洗脱液。

2.倾注时温度必须控制在45—48oc，温度过高可致细菌死亡，过低影响倾注效果。

3.当怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时，监测目的在于考察实际工作中医务人员的手卫生状况，虽然同样在接触患者前或进行诊疗活动前采样，但医务人员不一定进行手卫生。

4.当怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时，目标微生物的监测只能定性不能定量。

5.血平板适合于大多数细菌和真菌生长；中国蓝平板可筛选革兰氏阴性杆菌；双S平板可筛选沙门菌和志贺菌；麦康凯平板科筛选革兰氏阴性非发酵菌。

参考文献

1.中华人民共和国卫生与计划生育委员会.WS/T367--2012《医疗机构消毒技术规范》

2.中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局和中国国家标准化管理委员会.GB15982—2012《医院消毒卫生标准》

3.医院感染预防与控制标准操作规程（参考版）.上海科技出版社.2010

名称：

医疗器材采样标准操作规程

持有部门：

院感办文件编号：

制定者：

李敬审核者：

沈吉云版次：

1

制定日期：

2013-08-27审核日期：

2013-09-20执行日期：

2013-09-20

一、监测目的

监测灭菌器械灭菌效果

二、采样时间

在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。

三、灭菌医疗器材检查方法

1.破坏性方法取样：

一次性输血（液）器、注射器和注射针等参照《中华人民共和国药典》《无菌检查法》进行。

2.不能用破坏性方法取样的：

在100级洁净实验室进行，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物体表面涂抹，采样取全部表面或不少于100cm2；用酒精灯烧断棉拭子的手接触部分同时将棉拭子放进采样管中进行无菌检验。

3.牙科手机：

在100级实验室，将每只手机分别置入含20ml—25ml采样液的无菌大试管（内径25mm）中，液面高度应大于4.0cm于旋窝混合器上洗涤震荡30S以上，取洗脱液进行无菌检查。

四、消毒医疗器材的检查方法

1.可整件放入无菌试管的：

用洗脱液浸没后震荡30S以上，取洗脱液1.0ml接种平皿，将冷至40oc—45oc的熔化营养琼脂培养基每皿注入15ml—20ml，36oc恒温箱培养48小时，计数菌落数（cfu/件），必要时分离致病性微生物。

2.可用破坏性方法取样的：

在100级超净工作台称取1g—10g样品，放入装有10ml采样液的试管内进行洗脱，取洗脱液1.0ml接种平皿，计数菌落数（cfu/g），必要时分离致病性微生物。

3.不能用破坏性方法取样的：

在100级超净工作台，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物体表面涂抹采样，被采表面＜100cm2，取全部表面，被采表面≥100cm2,取100cm2，然后用酒精灯烧断手接触部分，将棉拭子放进采样管中进行洗脱，取洗脱液1.0ml接种平皿，将冷至40oc—45oc的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml—20ml，36oc恒温箱培养48小时，计数菌落数（cfu/cm2），必要时分离致病性微生物。

4.消毒后内镜：

取清洗消毒后内镜，采用无菌注射器抽取50ml含相应中和剂的洗脱液，从活检口注入冲洗内镜管路，并全部收集送检。

将洗脱液充分混匀，取洗脱液1.0ml接种平皿，将冷至40oc—45oc的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml—20ml，36oc恒温箱培养48小时，计数菌落数（cfu/件）。

将剩余洗脱液在无菌条件下采用滤膜（0.45um）过滤浓缩，将滤膜接种于凝固的营养琼脂平板上（注意不要产生气泡），置36oc恒温箱培养48小时，计数菌落数。

当滤膜法不可计数时：

菌落总数（cfu/件）=m（cfu/平板）×50

式中：

m为两平行平板的平均菌落数

当滤膜法可计数时：

菌落总数（cfu/件）=m（cfu/平板）+mf（cfu/滤膜）

式中：

m为两平行平板的平均菌落数；mf为滤膜上菌落数

参考文献

1.中华人民共和国卫生与计划生育委员会.WS/T367--2012《医疗机构消毒技术规范》

2.中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局和中国国家标准化管理委员会.GB15982—2012《医院消毒卫生标准》

名称：

消毒剂监测标准操作规程

持有部门：

院感办文件编号：

制定者：

李敬审核者：

沈吉云版次：

1

制定日期：

2013-08-27审核日期：

2013-09-20执行日期：

2013-09-20

一、监测目的

监测消毒液有效浓度和染菌量

二、监测范围

新配制（购进）的消毒液或使用中的消毒液。

三、监测方法

1.浓度监测：

根据消毒液种类，选择相应的浓度测试纸条。

若检测戊二醛浓度科选择戊二醛测试卡；检测含氯制剂和过氧乙酸采用G-1型消毒液浓度试纸。

结果按试纸条说明操作并判断结果。

2.染菌量监测：

（1）用无菌注射器按无菌操作方法吸取1.0ml被检消毒液，加入9ml中和剂中混匀。

醇类消毒剂------------------------------普通营养肉汤中和

酚类消毒剂------------------------------普通营养肉汤中和

含氯消毒剂-----------------------------0.1%硫代硫酸钠中和剂

含碘消毒剂-----------------------------0.1%硫代硫酸钠中和剂

过氧化物消毒剂---------------------0.1%硫代硫酸钠中和剂

洗必泰消毒剂--------------------------0.3%吐温80和0.3%卵磷脂中和剂

季铵盐类消毒剂----------------------0.3%吐温80和0.3%卵磷脂中和剂

醛类消毒剂-------------------------------0.3%甘氨酸中和剂

含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加入吐温80至3%；也可使用消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。

2.用无菌吸管吸取一定稀释比例的中和后混匀液1.0ml接种平皿，将冷至40oc—45oc熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml—20ml，36oc恒温箱培养72小时，计数菌落数；必要时分离致病性微生物。

四、结果计算

消毒液染菌量（cfu/ml）=平均每皿菌落数×10×稀释倍数

参考文献

1.中华人民共和国卫生与计划生育委员会.WS/T367--2012《医疗机构消毒技术规范》

2.中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局和中国国家标准化管理委员会.GB15982—2012《医院消毒卫生标准》

名称：

紫外线灯监测标准操作规程

持有部门：

院感办文件编号：

制定者：

李敬审核者：

沈吉云版次：

1

制定日期：

2013-08-27审核日期：

2013-09-20执行日期：

2013-09-20

一、监测目的

监测紫外线灯的消毒参数。

二、监测范围

使用中的紫外线灯。

三、监测方法

1.指示卡法：

开启紫外线灯5min后，将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1米处，有图案一面朝上，照射1min，观察指示卡色块颜色，将其与标准色块比较。

2.染菌量监测：

将测定波长为253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，开启紫外线灯5min后，打开电源，仪器显示000或001为正常，打开探头盖，待仪器显示值稳定后读数，所示数据即为该紫外线灯的辐射照度值，测量完毕，盖上探头盖关闭电源，记录数值。

四、监测注意事项

1.紫外线辐照计每年由计量部门检测一次，在有效期内使用。

2.紫外线监测指示卡应经国家卫生行政部门批准，并在有效期内使用。

参考文献

1.中华人民共和国卫生与计划生育委员会.WS/T367--2012《医疗机构消毒技术规范》

2.中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局和中国国家标准化管理委员会.GB15982—2012《医院消毒卫生标准》

3.四环牌ZY-010型辐射照度计说明书。

名称：

外来器械清洗消毒灭菌标准操作规范

持有部门：

院感办文件编号：

制定者：

李敬审核者：

沈吉云版次：

1

制定日期：

2013-10-11审核日期：

2013-10-11执行日期：

2013-10-12

一、接收器械

择期手术器械于手术前24小时送至供应室，急诊手术常规备用器械灭菌包在手术室保存，临时器械送至手术室。

二、清点签收

1.供应室或手术室和供货商共同清点核对器械信息，无误后去签字。

2.核对信息包括：

患者姓名、科室、病历号、手术名称、器械品牌、名称、规格、是否为植入物。

三、清洗和消毒

1.供货商提供详细清洗消毒流程和注意事项，指导专职人员对外来器械进行清洗和消毒。

2.清洗和消毒应遵循国家行业标准。

3.应注意分类清洗、消毒；科拆卸的器械必须拆卸；裸露的植入物必须装入专用清洗筐（架）内；耐水洗的器械科采用机械清洗；不耐水的动力工具可采用手工清洗；器械盒应清洗消毒。

四、检查和包装

1.按照《航空总医院外来器械通行证》上的清单进行整理。

2.检查器械清洗效果和器械功能。

3.根据器械材质和灭菌方式选择合适的包装材料。

4.灭菌包的体积和质量应遵循国家行业标准。

5.在灭菌包内最难灭菌处放置5类化学指示卡，硬质容器应将包内化学指示卡放在两对角。

包外粘贴化学指示胶带。

6.如为择期手术应在化学指示胶带上除常规信息外，另外注明患者姓名、病历号、器械品牌。

五、灭菌

1.供货商应提供器械的灭菌方式和灭菌循环参数。

2.根据器械材质进行分类灭菌。

3.应进行物理、化学和生物监测以证实灭菌效果，避免湿包。

4.对于超大和超重包裹应延长灭菌循环参数。

5.转运时应用专门工具密闭运送。

六、发放与使用

1.发放和使用前确认无菌包灭菌合格，无潮湿、无污染、无松散、包装密封完好。

2.供应室确认物理、快速生物监测合格后发放；手术室确认5类化学指示卡合格后使用；急诊灭菌包5类化学指示卡合格可以提前使用，48小时，普通生物监测确认，如不合格，及时通知临床科室主管医生对切口进行监测。

七、回收

1.手术结束后，急诊手术器械在手术室进行处理后于供货商进行交接；择期手术器械和常备器械返回供应室，择期手术器械于供货商进行交接。

2.《航空总医院外来器械通行证》第一联留在手术室或供应室，第二联留在医学装备部，表格保存3年。

八、追溯

1.所有环节工作人员认真填写《航空总医院外来器械通行证》，以便追溯和查询。

参考文献

1.中华人民共和国卫生行业标准.WS310.1-2009医院消毒供应中心第1部分：

管理规范

2.中华人民共和国卫生行业标准.WS310.2-2009医院消毒供应中心第2部分：

清洁消毒及灭菌技术操作规范

3.中华人民共和国卫生行业标准.WS310.3-2009医院消毒供应中心第3部分：

清洗消毒剂灭菌效果监测标准

4.《医院感染预防与控制标准操作规程》