医院护理工作核心制度.docx
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医院护理工作核心制度
护理工作核心制度
一查对制度
（一）、医嘱查对制度
1、医嘱要班班查对、每日总对。
查对内容包括医嘱单（长期、临时、电脑医嘱）、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏和隔离标识等）。
设“医嘱查对登记"本，记录总对医嘱者姓名。
单线班处理的医嘱由下一班负责查对。
2、各项医嘱处理后，应核对并签名。
3、临时执行的医嘱，需经另一人核对方可执行，执行者必须签名并记录执行时间。
4、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，需请医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。
5、对有疑问的医嘱须经核实后方可执行。
（二）、发药、注射、输液查对制度
1、发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意；
（1）三查：
备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。
（2）八对：
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、
药品有效期。
（3）一注意：
注意用药后的反应。
2、备药时要检查药品有效期及药品质量，如药品过期、标签不
清晰，水（片）剂变质、安瓿及注射液瓶有裂缝、密封铝盖松动、注射
液瓶（袋）漏水、药液浑浊和有絮状物等，均不得使用。
3、备药后须经第二人核对，准确无误，且无药品质量等问题后
方可使用。
4、同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认
无误后方可执行。
6、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，
并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。
（三）、输血查对制度
1、交叉配血查对制度
（1）认真核对交叉配血单及患者血型化验单上的床号、姓名、
性别、年龄、住院号。
（2）抽血时要有2名护士核对无误后方可执行（仅1名护士当班
时，由值班医师核对）。
（3）抽血前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区／科室、床
号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。
（4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核
对，确认无误后方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，
切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。
2、取血查对制度
取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型
等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。
检查血液有效期及外
观，符合规范要求。
3、输血过程查对制度
（1）输血前患者查对：
须由2名医护人员核对交叉配血报告单
上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、
血型；核对供血者与患者的交叉相容实验结果；核对血袋上标签的姓
名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符，查实相符后方可进入
下一步程序。
（2）输血前血液及用物查对：
检查血袋上的采血日期、血液有
无外渗及血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方
可使用。
检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
（3）输血时查对：
须由2名医护人员（携带病历及交叉配血单）
到患者床旁核对床号，询问患煮姓名及血型，查看床头卡。
确认受血
者无误后方可输血。
（4）输血后查对：
完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、
姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采
血日期，确认无误后签名。
将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋
冷藏保存24小时备查。
（四）、无菌物品查对制度
使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示卡是否达到要求。
若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。
1、使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装
是否严密、有无污染。
2、消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。
记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批
号、灭菌日期、失效日期等
3、病区／科室指定专人负责无菌物品的领取与保管，定期清点，
分类储存，及时补充，确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、
霉变、过期现象。
（五）、手术安全核查制度
1、手术患者查对确认制度
（1）患者接入手术室前：
手术室接患者人员与病区当班护士依
据手术通知单和患者病历查对：
患者科室、床号、住院号、姓名、性
别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药
物过敏试验结果、影像学资料等。
同时，必须与患者或不清醒患者的
家属再次确认患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等。
（2）患者进入手术室后：
必须由具备执业资质的手术医师、麻
醉医师和手术室护士三方（以下简称“三方"），分别在麻醉实施前、
手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等进行
核查并签名。
由麻醉医师填写“手术安全核查表"（以下简称“核查表
"），无麻醉医师参加的手术由手术医师填写核查表。
实施手术安全
核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回护士、洗手护士应全
部到位，每一步核查无误，并三方签名后方可进行下一步操作，不得
提前填写核查表。
实施手术安全
核查的内容如下：
A、麻醉实施前：
三方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄
等）、手术方式、手术部位与标识、知情同意情况，麻醉安全检查、
皮肤完整性、术野皮肤准备、静脉通道建立、抗菌药物皮试结果、术
前备血情况，患者过敏史、假体、体内植入物及影像学资料等内容。
此次核查由麻醉医师主持（无麻醉医师参加由手术医师主持），三方核
对无误后均在核查表上签名。
B、手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄等）、
手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容，此次核查由主刀
医师主持，三方核对无误后均在核查表上签名。
手术物品准备情况的
核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
C、患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年
龄等）和实际手术方式，术中用药、输血的核查及手术用物的清点情
况，检查皮肤完整性及动静脉通路和引流管，确认手术标本及患者去
向等内容。
此次核查由巡回护士主持，三方核对无误后均在核查表上
签名。
2、手术物品查对制度
（1）清点内容：
手术中无菌台上的所有物品。
清点时点：
手术开始前、
关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。
清点责任人：
洗手
护士、巡回护士、主刀医师。
（2）清点时，洗手和巡回护士对台上每一件物品唱点2遍，准
确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。
（3）手术物品未准确清点记录之前，手术医师不得开始手术。
（4）关闭体腔前，手术医师应先取出体腔内所有物品，再行清点。
（5）向深部填入物品时，主刀医师应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。
（6）术中严禁将与手术相关的任何物品随意拿出、拿入手术间。
（7）进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用。
有显影标记的纱布不得覆盖伤口。
引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。
（8）手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。
3、术中用药的核对
由手术医师或麻醉医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，巡回护士负责核查。
4、手术标本的核对
手术取下的标本，洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。
二值班、交接班制度
1、值班人员应遵守医院规定的工作时数与护士长安排的班次，不得擅自减少、变动值班时间。
2、值班人员应严格遵守各项规章制度，坚守工作岗位，遵守劳动纪律。
做到“四轻"（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不"（不离岗、不违反护士礼仪规范、不带私人用物入工作场所、不在工作区吃东西、不私自会客和做私事、不拨打或接听私人电话、不打瞌睡和闲聊、不与患者及陪护人员争吵、不接受患者及其亲属的礼物、不利用工作之便谋私利）。
3、按医嘱和患者病情需要对其进行治疗和护理。
勤巡视，及时掌握患者动态，密切观察患者病情，了解患者心理状态，准确、及时完成各项治疗护理工作。
4、建立病区护理交班志和用物交班记录本。
护理交班志内容包括：
病区工作动态（患者人数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等）、患者病情变化及处理结果等。
凡另有护理病历记录的病例，护理交班志上只填写索引。
用物交班记录内容包括：
器械、仪器、特殊药品、常用物品数量与状态等。
5、值班人员必须在下班前完成本班各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，并为下班做好用物准备。
做到“十不交接"（衣帽穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，本班医嘱未处理好不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未做好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。
6、对所有患者进行床旁交接。
交班者必须提前15分钟到岗，着装整齐，认真交班，需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。
接班者必须认真倾听，必要时做好记录。
接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
7、晨间集体交接班，由夜班护士重点报告危重患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员必须着装整洁，认真聆听，晨会时间≤15分钟。
三执行医嘱制度
1、医师开出医嘱后，护士按规定正确核对，确认无误后方可执行。
2、按照医嘱的内容和时间，正确执行正确的医嘱。
对有疑问的医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。
需取消的医嘱，应由医师用红笔写“取消"字样并签名。
3、严格执行查对制度，遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。
凡需下一班执行的医嘱，要交待清楚，并有文字记录。
4、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。
观察效果与不良反应，必要时及时与医师联系并作好记录。
5、手术、分娩应停止术前、产前医嘱；手术、分娩后执行术后、产后医嘱。
6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
抢救患者和手术中需执行口头医嘱时，护士必需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。
事后督促医师据实、及时（6小时内）补开书面医嘱。
7、因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。
8、护士一般不得擅自给患者用药。
紧急情况下，为抢救患者的生命，护士应先行实施必要的紧急救护，作好记录并及时向医师报告。
9、长期医嘱执行时间一般安排如下：
Qd8：
00
Bid8：
0016：
00‘
Tid8：
0012：
0016：
00
Qid8：
0012：
0016：
0020：
00
Q4h4：
008：
0012：
0016：
0020：
0024：
00
Q6h2：
008：
0014：
0020：
00
Q8h8：
0016：
0024：
00
四分级护理制度
分级护理分为四个级别，即特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。
医师根据患者病情和生活自理能力决定患者的护理级别，开具医嘱，制定诊疗方案。
护士根据患者的护理级别和诊疗方案，为患者提供相应的基础护理服务和护理专业技术服务。
各医院应根据本制度内容，结合临床实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位，不依赖患者家属或陪护人员护理患者。
（一、）特级护理
1、病情依据
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或者大手术后的患者；
（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2、
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