戒毒康复.docx
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戒毒康复
编号：
社区戒毒（康复）人员档案材料
姓名
家庭住址
建档时间年月日
社区戒毒/社区康复人员档案目录
1、责令社区戒毒/社区康复决定书
2、社区戒毒/社区康复工作小组名单
3、社区戒毒/社区康复协议书
4、社区戒毒（康复）人员登记表
5、社区戒毒/社区康复工作计划
6、社区戒毒（康复）日常管理记录
7、社区戒毒（康复）尿样检测记录
8、社区戒毒（康复）谈话记录
9、社区戒毒（康复）人员报告戒毒情况记录
10、社区戒毒（康复）人员外出请假审批表
11、社区戒毒（康复）人员外出准假通知书
12、社区戒毒（康复）人员外出请假登记表
13、社区戒毒（康复）人员变更社区戒毒（康复）地点审批表
14、中止社区戒毒程序的说明
15、社区戒毒（康复）人员告诫书
16、社区戒毒（康复）人员定期评估表
17、解除社区戒毒（康复）审批表
18、解除社区戒毒/社区康复通知书
龙光桥公安局
责令社区戒毒/社区康复决定书
X公（）社戒/社康决字[]第号
被责令社区戒毒/社区康复人：
性别：
出生日期：
身份证件种类及号码：
户籍所在地：
现住址：
工作单位：
现查明
。
根据《中华人民共和国禁毒法》第条第款之规定，我局决定责令其接受社区戒毒/社区康复年（自年月日至年月日止）。
被责令接受社区戒毒/社区康复人员应当自收到本决定书之日起七日内持此决定书到社区戒毒/社区康复执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒毒/康复。
被责令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中要根据公安机关的要求，定期接受检测。
社区戒毒/社区康复执行地社区名称：
地址：
（公安机关印）
年月日
被责令社区戒毒/社区康复人（签名）：
年月日
一式三份，被责令接受社区戒毒/社区康复人、社区戒毒/社区康复执行地各一份，一份附卷。
社区戒毒/社区康复工作小组人员名单
戒毒
康复
人员
情况
姓名
性别
社区戒毒/社区康复起止时间
年月日至年月日
社区
戒毒
社区
康复
工作
小组
成员
情况
姓名
工作单位/身份
职务/称呼
住址
联系电话
家庭成员/监护人
社区民警
社区医务人员
乡镇街道/社区村
（居）委会禁毒专干
戒毒社会工作者
禁毒志愿者
所在单位代表
戒毒
站长
意见
此工作小组由同志担任组长，自年月日成立，正式开展相应的工作。
戒毒站站长（签名）：
社区、居民/村民委员会（公章）
年月日
＿＿＿街道办（乡镇）社区戒毒工作站
社区戒毒/社区康复协议书
签订时间：
年月日
社区戒毒/社区康复协议书
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，按照公安局责令社区戒毒/社区康复决定书（文号：
），社区戒毒（康复）工作站与社区戒毒（康复）人员签订如下协议：
一、社区戒毒（康复）人员姓名，性别，出生年月，身份证号码，家庭住址，联系电话，社区戒毒（康复）时间为三年，自年月日起至年月日止。
二、社区戒毒（康复）工作站应当认真履行社区戒毒（康复）工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。
三、社区戒毒（康复）人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不歧视。
社区戒毒（康复）人员应当遵守法律、法规和社区戒毒（康复）人员守则，每月向社区戒毒（康复）工作站报告戒毒情况，定期到社区戒毒工作站接受尿检（三年接受不少于22/12次的尿检），未经批准不得离开戒毒地点，自觉服从管理。
四、社区戒毒人员有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，由社区戒毒执行地县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：
（一）拒不报告戒毒情况，经社区戒毒（康复）工作站两次书面告诫，拒不改正的；
（二）逃避或者拒绝接受检测三次以上的；
（三）擅自离开社区戒毒地点三次以上，或者擅自离开社区戒毒地点累计超过三十天的；
（三）不能自愿戒断又不接受美沙酮药物维持治疗的。
五、在社区戒毒（康复）期间吸食、注射毒品的，一律强制隔离戒毒。
六、此协议壹式叁份，社区戒毒（康复）工作站、社区戒毒（康复）人员和社区戒毒（康复）人员家属各执一份。
社区戒毒（康复）社区戒毒（康复）社区戒毒（康复）
工作站负责人签名：
人员签名：
家属签名：
社区民警签名：
年月日年月日年月日
社区戒毒（康复）人员登记表
姓名
别名
性别
照
片
民族
出生日期
文化程度
职业
政治面貌
婚姻状况
身份证
号码
籍贯
初吸
时间
联系电话
户籍
所在地
实际
居住地
社区戒毒
期限
自年月日起至年月日止
个
人
简
历
起时
止时
职务（职业）
所在单位
历年来戒毒情况
家庭
成员
及
主要
社会
关系
姓名
性别
年龄
家庭住址
联系方式
社区戒毒（康复）日常管理记录
年
时间
工作人员
工作类别
工作内容
备注
说明：
此表用于社区戒毒（康复）工作小组对社区戒毒（康复）人员日常管理工作的记录。
社区戒毒（康复）人员尿样检测记录
姓名：
身份证号：
地址：
社区戒毒（康复）起止时间：
年月日至年月日
序号
尿检时间
尿检地点
检测结果
检测人
1
□阴性□阳性
2
□阴性□阳性
3
□阴性□阳性
4
□阴性□阳性
5
□阴性□阳性
6
□阴性□阳性
7
□阴性□阳性
8
□阴性□阳性
9
□阴性□阳性
10
□阴性□阳性
11
□阴性□阳性
12
□阴性□阳性
13
□阴性□阳性
14
□阴性□阳性
15
□阴性□阳性
16
□阴性□阳性
17
□阴性□阳性
18
□阴性□阳性
19
□阴性□阳性
20
□阴性□阳性
21
□阴性□阳性
22
□阴性□阳性
23
□阴性□阳性
24
□阴性□阳性
25
□阴性□阳性
26
□阴性□阳性
27
□阴性□阳性
28
□阴性□阳性
29
□阴性□阳性
30
□阴性□阳性
31
□阴性□阳性
32
□阴性□阳性
33
□阴性□阳性
34
□阴性□阳性
35
□阴性□阳性
36
□阴性□阳性
37
□阴性□阳性
38
□阴性□阳性
社区戒毒（康复）谈话记录
姓名
性别
住址
谈话人
谈话
地点
谈话
时间
谈
话
记
录
1、近期去向和从事的工作：
2、近期交往人员：
3、对毒品的认识：
4、近期思想动向：
5、最新的联系方式：
被帮教人签名：
帮教责任人签名：
备
注
社区戒毒（康复）人员报告戒毒情况记录
序号
时间
记录人
报告方式
内容
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
社区戒毒（康复）人员外出请假审批表
编号：
姓名
性别
年龄
岁
出生年月
别名
民族
籍贯
文化
工作单位
身份证号
户籍
所在地
现住址
外出请假离开社区戒毒地点
天（自年月日至年月日止）
外出请假事因：
家属意见：
签字：
年月日
社区戒毒工作小组意见：
签字：
年月日
社区戒毒工作站意见：
签字：
年月日
销假时间：
年月日社区戒毒工作站签字（公章）
年月日
社区戒毒（康复）人员外出准假通知书
：
经研究，同意你到地外出天，时间从月日起至月日止，外出期间必须遵纪守法，遵守社区公德，遵守协议规定，返回后请及时销假并接受尿检。
社区戒毒（康复）工作站（盖章）
年月日
社区戒毒（康复）人员外出请假登记表
序号
请假时间
请假原因
目的地
销假时间
是否尿检
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
社区戒毒（康复）人员变更社区戒毒
（康复）地点审批表
编号：
姓名
性别
年龄
出生
年月
别名
民族
籍贯
文化
工作单位
身份
证号
户籍
所在地
现住址
变更后戒毒/康
复地点
变更所在地
派出所
变更事由：
家属意见：
签字：
年月日
社区戒毒工作站意见：
签字（公章）：
年月日
街道（乡镇）戒毒办公室意见：
签字（公章）：
年月日
县（市、区）公安机关意见：
签字（公章）：
年月日
中止社区戒毒程序的说明
社戒/社康停字[]第号
社区戒毒/社区康复人：
性别出生日期
身份证件种类及号码：
户籍所在地：
现住址：
工作单位：
在社区戒毒/康复期间（从年月日至年月日止）
因：
经社区戒毒工作组提议，报社区戒毒工作办公室同意，对实行暂时停止社区戒毒/康复程序。
特此说明。
社区戒毒工作站街道（乡镇）禁毒办公室
签字（公章）签字（公章）
年月日年月日
一式三份，一分交执行地公安派出所，一份交街道（乡镇）禁毒办公室，一份存档备查。
社区戒毒（康复）人员告诫书
：
你因，违反了社区戒毒（康复）协议的
规定，根据社区戒毒（康复）协议书以及相关法律、法规，决定给予你告诫一次。
告诫人签名
被告诫人签名
见证人签名
县（市、区）公安（分）局（盖章）
年月日
备注：
未当场送达被告诫人员的需见证人签名
社区戒毒（康复）人员定期评估表
姓名
社区
戒毒
时间
自年月日
起
至年月日
止
评
估
报
告
内容要包含：
1、综合戒毒表现。
2、量化考核结果。
3、下一步工作措施。
4、下个监护周期的管理类型。
社区戒毒
（康复）工
作站意见
（签名）年月日
街道、乡
镇禁毒办
公室意见
（签名）年月日
解除社区戒毒（康复）审批表
姓名
社区
戒毒
时间
自年月日起
至年月日止
三年社区
戒毒
（康复）
总评估
社区戒毒
（康复）工
作站意见
（签名）
年月日
街道、乡
镇禁毒办
公室意见
（签名）
年月日
县（市区）
公安局
意见
（签名）
年月日
备注
（此处印制公安机关名称）
解除社区戒毒/社区康复通知书
X公（）社解通字[]第号
被责令接受社区戒毒/社区康复人：
性别：
出生日期：
户籍所在地：
现住址：
工作单位：
因，被决定其接受社区戒毒/社区康复年（自年月日至年月日止）（决定书文号：
）。
现期限届满，予以解除。
特此通知。
（社区戒毒/社区康复执行地公安机关印）
年月日
一式三份，被解除社区戒毒/社区康复人、原社区戒毒/社区康复的决定机关各一份，一份存档。
益阳市禁毒委成员单位
社区戒毒（康复）工作联系点
一、赫山区铁铺岭社区
负责人：
王新春
牵头单位：
市委宣传部
成员单位：
市委宣传部、市财政局、市人社局、市经委、市人民银行
联络员：
庞训
二、资阳区金花湖社区
负责人：
蔡波才
牵头单位：
市中级人民法院
成员单位：
市中级人民法院、市综治办、市工商局、市安监局、市邮政局
联络员：
赵翔
三、资阳区石码头社区
负责人：
周建军
牵头单位：
市检察院
成员单位：
市检察院、市公安局、市发改委、市教育局、市共青团、益阳日报社
联络员：
刘远
四、赫山区朝阳路社区
负责人：
夏国熙
牵头单位：
市卫生局
成员单位：
市卫生局、市广播电视局、市司法局、市妇联、市药监局
联络员：
夏勇生
五、高新区金山社区
负责人：
李太刚
牵头单位：
市民政局
成员单位：
市民政局、市政府法制办、市文化局、市总工会、市移动公司
联络员：
谭斌
升级会员 