第三章 肾脏内科.docx

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第三章肾脏内科

第三章肾脏内科

第一节血液透析治疗

【适应症】

1.终末期肾病透析指征：

非糖尿病肾病GFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病GFR＜15ml/min/1.73m2。

当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：

严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。

2.急性肾损伤：

少尿或无尿2-3天；BUN﹥28.6mmol/L,Scr﹥530.4umol/L,BUN升高每日大于9mmol/L;血清钾﹥6.5mmol/L；有明显的尿毒症症状；有严重的水钠潴留引起的脑水肿、肺水肿；难以纠正的代谢性酸中毒，CO2-CP﹤15mmol/L；异型输血致血中游离血红蛋白0.8g/L.

3.药物或毒物中毒。

4.严重水潴留、电解质和酸碱平衡紊乱。

5.其它：

如肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、牛皮癣等。

【禁忌症】

无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：

（一）相对禁忌症

1、老年高危患者，不合作的婴幼儿。

2、由心肌病变导致的肺水肿或心衰。

3、胃肠道等严重活动性出血。

4、患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭。

5、严重感染伴有休克。

6、5.精神障碍不能配合血液透析治疗。

7、非容量依赖性高血压，收缩压>200mmHg（26.7kpa）。

（二）严格禁忌症

1.颅内出血或颅内压增高。

2.药物难以纠正的严重休克。

3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

【血液透析操作】

1.血管通路准备

⑴动静脉内瘘穿刺

检查血管通路有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。

根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。

先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。

根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次）。

⑵中心静脉留置导管连接

准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋，打开静脉导管外层敷料，患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下，取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上，分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内，检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。

分别消毒导管接头。

用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。

如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。

将医疗污物放于医疗垃圾桶中。

2.血液透析操作步骤

⑴物品准备：

血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。

护士治疗前核对A、B浓缩透析液浓度、有效期；检查A、B透析液连接。

⑵开机自检

①检查透析机电源线连接是否正常。

②打开机器总开关。

③按照要求进行机器自检。

⑶血液透析器和管路的安装

①检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。

②查看有效日期、型号。

③按照无菌原则进行操作。

④安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。

⑷密闭式预冲

⑸建立体外循环（上机）

按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加肝素帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

根据医嘱查对机器治疗参数。

自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

血液透析治疗过程中，每小时1次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给与心电监护。

⑹回血下机

①消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。

②插入无菌大针头，放置在机器顶部。

③调整血液流量至50～100ml/min。

④关闭血泵。

⑤动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。

⑥穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。

⑦打开血泵，用生理盐水全程回血。

回血过程中，可使用双手揉搓透析器但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

⑧夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～3分钟左右。

⑨用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或血后松开包扎带。

⑩整理用物。

测量生命体征，记录治疗单，签名。

治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。

向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

【并发症和合并症定期评估与处理】

常规监测指标及其检测频率如下：

1.血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等）。

建议每月检查1次。

一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。

血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1～3个月检测1次。

2.铁指标：

建议每3个月检查1次。

一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb于110～120g/L。

3.iPTH监测：

建议血iPTH水平每3个月检查1次。

要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.10～2.37mmol/L（8.4～9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13～1.78mmol/L（3.5～5.5mg/dl）；血钙磷乘积维持在55mg2/dl2及以下；血iPTH维持在150～300pg/ml。

4.整体营养评估及炎症状态评估：

建议每3个月评估1次。

包括血清营养学指标、血CRP水平、nPCR及营养相关的体格检查指标等。

5.Kt/V和URR评估：

建议每3个月评估1次。

要求spKt/V至少1.2，目标为1.4；URR至少65％，目标为70％。

6.传染病学指标：

必须检查。

包括肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。

要求开始透析不满6个月患者，应每1～3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，应每6～12个月检测1次。

7.心血管结构和功能测定：

包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。

建议每6～12个月1次。

8.内瘘血管检查评估：

每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变。

并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。

第二节血液透析滤过

血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。

【适应症和禁忌症】

1.血液透析滤过适应证与血液滤过相似。

2.血液透析滤过禁忌证同血液透析。

【治疗方式和处方】

1.治疗方式：

前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。

2.治疗处方

⑴常需较快的血流速度（建议＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除适量的溶质。

⑵置换液补充量：

后稀释置换法为15～25L，前稀释置换法为30～50L。

为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。

【血液透析操作】

1.血管通路建立：

①动静脉内瘘穿刺

a检查血管通路：

有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

b选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。

c根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

d采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。

先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上，动、静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。

根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

②中心静脉留置导管连接

a准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。

b打开静脉导管外层敷料。

c患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。

d.取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。

e分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。

f先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。

g分别消毒导管接头。

h用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。

如果导管回抽血流不畅时认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

i根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂时，应根据医嘱在上机前静脉一次性注射），连接体外循环。

j医疗污物放于医疗垃圾桶中。

2.血滤器选择

HDF使用的透析器与HF使用的透析器类似，为高通量透析器或滤器。

3.操作程序及监测

⑴物品准备：

血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管道、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。

⑵开机自检

①检查透析机电源线连接是否正常。

②打开机器电源总开关。

③按照要求进行机器自检。

⑶.血液透析滤过器和管路的安装

①检查血液透析滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。

②查看有效日期、型号。

③按照无菌原则进行操作。

④安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。

⑤置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。

4.密闭式预冲

⑴启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室（膜内）气体。

生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

⑵将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。

⑶机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体外循环血流方向密闭冲洗。

⑷生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

⑸推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

⑹冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

5.建立体外循环（上机）

血液透析滤过中的监测

⑴体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。

按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

根据医嘱查对机器治疗参数。

自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

⑵血液滤过治疗过程中，每一小时仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

⑶如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。

6回血（下机）

⑴基本方法：

消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口，插入无菌大针头，放置在机器顶部，调整血液流量至50～100ml/min。

关闭血泵，夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位；拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。

打开血泵，用生理盐水全程回血。

回血过程中，可使用双手揉搓血液滤过器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～3min左右。

用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20min后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

整理用物。

测量生命体征，记录治疗单，签名。

治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。

向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。

⑵推荐密闭式回血（下机）

调整血液流量至50～100ml/min。

打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

打开血泵，用生理盐水全程回血。

回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。

当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。

不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3分钟。

用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。

整理用物。

测量生命体征，记录治疗单，签名。

治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘘杂音良好。

向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

【并发症及处理】

1.反超滤

⑴原因：

低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器时，在透析出口，血液侧的压力可能低于透析液侧，从而出现反超滤，严重可致患者肺水肿。

临床不常见。

⑵预防：

调整适当TMP（100～400mmHg）及血流量（常>250ml/min）。

2.蛋白丢失

高通量透析膜的应用，使得白蛋白很容易丢失，在行HDF治疗时，白蛋白丢失增多，尤其是后稀释置换法。

3.缺失综合征

高通量血液透析能增加可溶性维生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物质的丢失。

因此，在行血液透析滤过治疗时，应及时补充营养。

第三节连续性肾脏替代疗法

连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。

【适应症】

1.肾脏疾病

①重症急性肾损伤（AKI）：

伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。

②慢性肾衰竭（CRF）：

合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。

2非肾脏疾病：

包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

【禁忌症】

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。

1.无法建立合适的血管通路。

2.严重的凝血功能障碍。

3.严重的活动性出血，特别是颅内出血。

【治疗时机】

急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/（kg.h），持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜.5ml/（kg.h）,时间达12小时，即可行CRRT。

对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。

当有下列情况时，立即给予治疗：

严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。

【治疗方式和处方】

1.治疗模式选择

临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。

SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CHFD适用于ARF伴高分解代谢者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。

2.透析剂量

推荐采用体重标准化的超滤率作为剂量单位[ml/（kg·h）]。

CVVH后置换模式超滤率至少达到35～45ml/（h·kg）才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。

【操作规程】

1.血管通路

⑴临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格操作。

提倡在B超引导下置管,可提高成功率和安全性。

⑵带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。

2.血滤器或血透器选择

根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。

3.操作程序及监测

⑴治疗前准备

①准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液无菌纱布及棉签等物品。

②操作者按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。

③检查并连接电源，打开机器电源开关。

④根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。

⑤进行管路预冲及机器自检。

如未通过自检,应通知技术人员对CRRT机进行检修。

⑥CRRT机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。

⑵治疗开始

①设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在100ml/min以下为宜。

②打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。

③将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，CRRT机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。

如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。

用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。

④逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。

⑶治疗过程中的监护

①检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。

②机器是否处于正常状态：

绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。

③核对患者治疗参数设定是否正确。

准确执行医嘱。

④专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。

⑤根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。

⑥发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。

如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。

⑷治疗结束

①需要结束治疗时，准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。

②按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100ml/min以下，开启血泵回血。

③回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留置导管静脉端。

④消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量封管，包扎固定。

⑤根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。

关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。

【并发症及处理】

CRRT并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于CRRT治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重，处理更为困难。

如低血压、低钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症。

另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大，故容易出血；但如血流量较低、红细胞压积较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。

如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。

第四节血液灌流

血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。

与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。

【适应症】

1.急性药物或毒物中毒。

2.尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。

3.重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。

4.脓毒症或系统性炎症综合征。

5.银屑病或其它自身免疫性疾病。

6.其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。

【禁忌症】

对灌流器及相关材料过敏者。

【血管通路的建立】

药物中毒等短时性血液灌流者以临时性血管通路为宜，长期维持性血液灌流者宜采用永久性血通路。

【操作流程】

1.治疗前准备

⑴灌流器的准备：

一次性应用的灌流器出厂前已经消毒，所以在使用前注意检查包装是否完整、是否在有效期内。

⑵血管通路的建立与选择详见血液净化血管通路准备章节。

⑶体外循环的动力模式

①非外源性动力模式依靠患者良好的心功能与血压，推动体外血路中血液的循环。

仅限于医院无专用设备的急诊抢救时，而且患者无循环衰竭时的治疗。

②外源性辅助动力模式利用专业血液灌流机或常规血透机或CRRT125设备，驱动并调控体外循环。

2．操作程序及监测

⑴灌流器与血路的冲洗

①开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下的方向固定于固定支架上。

②动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。

③启动血泵，速度以200～300ml/min，预冲盐水总量2000～5000ml为宜。

如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。

④预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。

如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5％白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。

⑵体外循环体系的建立：

冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），然后开动血泵（以50～100ml/min为宜），逐渐增加血泵速度。

当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。

⑶抗凝

①治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。

②抗凝方案

a普通肝素一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。

实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。

肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

b低分子肝素一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。

同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。

⑷体外循环血流量的调整一般以100～200ml/min为宜。

研究表明，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。

⑸治疗的时间与次数：

灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。

常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2～3小时内达到饱和。

因此，如果临床需要，可每间隔2小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过6小时。

对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。

⑹结束治疗与回血急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血。

⑺监测

①生命体征的监测

②反