医院感染管理核心制度全文.doc

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医

院

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染

管

理

核

心

制

度

目录

一、医院感染管理责任制度···································1

二、医院感染培训制度······································2

三、重点部门医院感染管理制度

1、手术室的医院感染管理制度····························3

2、消毒供应中心医院感染管理制度···············4

3、内窥镜室医院感染管理制度····························6

4、口腔科医院感染管理制度······························8

5、血透室医院感染管理制度······················9

6、重症医学科医院感染管理制度·························10

7、新生儿病房室医院感染管理制度·······················11

8、产房医院感染管理制度······························13

9、母婴同室医院感染管理制度··························14

10、门诊、急诊医院感染管理制度······················15

11、病房医院感染管理制度····························16

12、治疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理制度·······17

13、感染性病房医院感染管理制度······················18

14、感染性疾病门诊医院感染管理制度··················19

15、检验科医院感染管理制度··························20

四、重点部位医院感染管理制度

1、控制呼吸机相关性肺炎制度·························21

2、控制手术部位感染规章制度·························22

3、控制泌尿道感染管理制度····························24

4、控制导管相关性血流感染管理制度····················25

五、医院感染病例监测、报告与控制制度···················26

六、医院感染暴发医院突发事件的监测、上报和控制制度········27

七、抗菌药物合理应用管理制度······················28

八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度········29

九、消毒隔离制度·········································30

十、消毒药械管理制度······································32

十一、一次性使用无菌医疗用品管理制度······················33

十二、手卫生管理制度······································34

十三、生物安全管理制度·································35

十四、医疗废物管理制度·································36

十五、医务人员职业暴露防护制度······················37

十六、医院感染质量控制与考评制度······················38

十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度····················39

医院感染管理责任制度

1、责任追究制

2、医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。

3、分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。

医院感染管理培训制度

1、感染管理科必须制定对本单位工作人员的培训计划和考核制度。

2、对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训与考核。

3、加强连续教育和管理，医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的连续教育课程，学术活动每年不少于6学时，勤人员每年不少于3学时，医院感染管理专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时，医院感染管理委员会成员应不少于4学时。

4、医疗机构必须对新上岗、进修人员、实习生等进行岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

5、医院感染委员会成员、专职人员每年至少接受一次省级以上专业知识培训。

手术室的医院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则：

消毒灭菌区、生活办公区与手术区，严格分开。

污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际屏障、专用通道，区域间标志明确；

2、手术间天花板、墙壁、地面无裂隙、表面光滑，无暴露管道等，室内设备简洁，以满足手术需要为准。

3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间限置一张手术台，在实施器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室，达到100级净化下进行。

4、净化手术间内空气净化采用层流净化技术，并达到《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）中的标准。

定期更换合格的空气过滤器，空气应经过过滤、再循环和保鲜。

5、手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染，严格限制进入手术间的人员数，手术间的门应及时关闭。

6、医务人员严格遵守无菌技术操作规程，实施标准性预防，进入手术室更换手术室专用工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。

7、手术室必须通过有效的医院感染监测，空气质量控制和环境清洁管理，以确保手术者的医疗安全。

8、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确的准备皮肤，有效控制血糖，合理使用抗菌药物以及预防手术患者在手术过程中发生的低温等。

9、使用后器械进行初步处理，放专用密闭箱待供应室回收。

10、手术室医护人员在手术过程中必须穿防护用品，以保障医务人员的职业安全。

消毒供应中心的医院感染管理制度

1、CSSD必须实行集中管理模式，对医院所有重复使用的诊疗器械、物品统一由供应室处理和供应；

2、医院对外来器械的使用应建立管理制度，其清洗、消毒及灭菌由供应室统一处置；

3、消毒供应中心工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品。

回收来使用的器械、物品应使用封闭式的回收车或者收集箱，按照规定的路线封闭运送；

4、收回的污染器械、物品应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理，避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，以减少交叉污染机率；

5、周围环境清洁、无污染源、相对独立；不宜建在地下或半地下，通风采光良好；

6、内部布局合理，分办公区和工作区。

工作区域分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，三区划分清楚，各区标志醒目，区域间有实际屏障。

实现由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流；

7、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

包装间、无菌物品存放间安装空气净化装置，每天工作结束对空气、物体表面等消毒2次，空气应达Ⅱ类环境标准；

8、专业技术人员和消毒员应持证上岗。

严格执行无菌技术操作规范和工作标准，具备器械清洗消毒及个人防护等相关知识，接受相关的医院感染管理知识培训；

9、工作人员进行器械清洗操作时，加强自身防护，严格遵守标准预防原则，戴口罩、帽子，穿防渗透围裙和袖套；

10、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，定期对消毒灭菌效果进行监测；

11、认真执行检查制度，各种无菌包应包装完整，注明名称、灭菌有效日期。

责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌；

12、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置，下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区干燥存放；

13、特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独包装，并有明显标记，先高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》要求进行处置；

14、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间；

15、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装。

外观及内在质量有检测措施；

16、建立质量控制过程的记录制度，记录应易于识别和追溯。

灭菌质量记录保留的期限应大于3年；

17、使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得进入消毒供应中心进行回收和转运处理：

18、配备流动水、洗手液等洗手设施，每一项操作前后应洗手或手消毒。

内窥镜室医院感染管理制度

1、设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。

内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好；

2、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行、其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理；

3、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。

内镜及附件数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应。

使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定，一次性使用医疗用品不得重复使用；

4、医务人员应持证上岗，严格执行无菌技术操作规范，具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训；

5、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌；

6、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜及其附件，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒；

7、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进厅储存，储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

8、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、工作台面、地面用消毒液擦拭并进行空气消毒；

9、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用的必须用无菌水彻底冲洗，去除残肖沏消毒剂；

10、内窥镜戊二醛消毒剂必须做到每日监测一次和每天使用前必须监测并记录。

每月对灭菌物品进行检测，每季度对消毒效果、环境卫生学进行监测。

11、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

12、注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。

注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

13、内镜清洗消毒应有登记，登记内容规范。

禁止使用非流动水对内镜进行清洗；

14、严格按《医疗废物管理办法》规范医疗废物管理，医疗废物交接有登记；

15、配备流动水、皂液等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应洗手或手消毒。

血透室医院感染管理制度

1、对透析用水和透析液必须每月进行一次细菌培养，每三个月必须对透析液和透析用水进行一次内毒素的检测，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

2、新入血液透