医院卫生制度.doc

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药品进货验收制度

为规范医院药品采购与进货渠道，保证临床用药安全、合理、有效，根据《中华人民共和国药品管理法》，并经医院药物与治疗学委员会研究决定，特制定药品验收制度如下。

1.医院购进的药品，必须是药品采购计划单载明的品种。

购进药品应有合法票据。

药品配送企业开具的药品送货单、铍铜增值税发票或增值税专用发票、送货明细单应随药品一同送达，并彼此所载信息应一致并相互关联，负责不予入库。

2.药品到货后，应立即进行验收入库，并于8小时内完清入库手续。

以便药房及时领用。

3.对生物制品、血液制品等，验收时应查验法定药品检验所核发的《药品检验报告书》、批签发等证明文件，其证明文件应加盖生产、经营企业印章，并做好登记保存备查。

4.在清点验收时，应仔细检查送达药品品种内外包装有无破损、外观有无异常，如发现所送达药品与原始单据上的数据、规格、厂牌等不相符时，应及时与采购人员联系更正或拒收。

5.有特殊运输要求的药品，若运输条件不一致的，应拒收。

6.对验收合格后的药品，应及时办理登记入帐手续。

并建立购进记录，详细记录药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号。

有效期、供货企业，入库日期等，以保证药品的可溯性。

7.药品入库凭单采用机打，一式三联，药品保管员、库管人员、采购人员、药剂科主任应签字确认，一联交药品保管员，一联交库房管理人员、一联与药品随货同行联、发票联整理无误后交财务处，作为付款凭证留财务科备查。

8.对入库药品应做到票、帐、货相符。

药品购进资料应保存至超过药品有效期1年，单不得少于3年以备查。

9.药品入库后，应及时归类入位。

属临床急需或特需品种的，应及时通知临床科室尽快领用。

10.对特殊管理的药品的购进和验收，应严格按照国家有关管理规定进行。

传染病报告管理制度

1．门诊医生为责任疫情投告人，一旦发现传染病应在规定时限内将报告卡填好，做好登记，送至预防保健科。

2．报告时限：

发现甲类传染病和乙类中的艾滋病、肺炭疽病人，于2小时内报出；乙类传染病于12小时内报出；丙类传染病监测区内发现丙类传染病，应在24小时内报出传染病暴发流行时，应以最快的方式向疾控部门报告疫情。

3．报告卡填写规定：

写清患者的家庭住址等项目。

做好疫情登记，病区、门诊应建立登记本。

4．传染病报告制度纳入科室综合目标管理。

对不报、漏报和迟报传染病疫情的责任人进行批评教育，扣除目标分。

屡教不改者，要给予行政处分。

后果严重者，按传染病防治法有关规定严肃处理。

护士工作职责

一、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。

准确及时地完成各项护理工作，做好三查七对工作，防止差错事故的发生。

二、做好基础护理和心理护理，密切观察并记录危重病人的病情变化，如发现异常情况及时报告医师。

三、协助医师进行各种诊疗工作。

四、认真配合危重病人的抢救工作，并负责病区的各种抢救物品、药品的准备和保管工作。

五、经常观察候诊患者的病情变化，对较重的患者应提前诊治或送上级医院。

六、宣传卫生知识，经常征求病人意见，做好指导和解释工作，采取改进措施，做好病人康复指导。

七、做好消毒隔离工作，防止交叉感染，做好各种物资、器材的使用和保管工作，并坚持勤俭节约的原则。

八、积极参加业务学习，提高业务质量。

九、按质按量完成各项工作任务。

消毒隔离制度

1.医院人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、隔离、无菌医疗用品管理等规范，全院工作人员积极参加预防、控制院内感染有关知识的培训。

2.医务人员上班时衣帽整洁，不着工作服进食堂或离院外出。

3.医务人员必须遵守消毒灭菌原则；进入人体组织或无菌器官的医疗用品（高度危险性物品）必须灭菌；接触皮肤黏膜的器材和用品（中度危险性物品）必须消毒；低度危险性物品，低水平消毒或只作一般的清洁处理即可。

用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染病人（如朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病）用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再灭菌。

所有医疗器械在检修前应经消毒或灭菌处理。

根据物品的性能选用适当方法进行消毒灭菌。

4.各类灭菌的无菌容器、无菌包、器械包等要有明显的灭菌日期标识，无菌物品按灭菌日期封闭保存在无菌物品柜，一旦污染应再次灭菌。

无菌物品与非无菌物品分开放。

无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。

严禁使用过期物品。

5.了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度并定期监测。

消毒液定期更换，更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

6.常用医疗用品的清洁消毒灭菌。

6.1接触未破损皮肤的器具：

血压计及袖带保持清洁，袖带每周清洗一次，有污染随时清洗消毒，扎脉带、火罐一人一用，用后500mg/l含氯消毒液浸泡消毒。

6.2接触未破损黏膜的器具如开口器、舌钳、压舌板等，耐高温的选择压力蒸汽灭菌，不耐高温的用500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟后清洁干燥保存。

体温表用1%过氧乙酸浸泡三步法消毒。

6.3通过管道间接与浅表体腔黏膜的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉剂的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、雾化器等工具，耐高温的采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的在500mg/l含氯消毒液浸泡30分钟后，清洁干燥保存。

6.4连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等器材，必须定期消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

湿化液应用灭菌蒸馏水。

7.根据卫生部《医务人员手卫生规范》，严格执行《手卫生制度》。

8.无菌容器及持物钳等定期灭菌，盛碘酒、酒精等消毒液的容器保持密封，定期灭菌；碘棉签、酒精棉球、外用药、消毒液等注明开瓶日期与失效日期。

注射、抽血等一人一针一带。

9.病房定时通风换气，必要时空气消毒。

地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

床头桌、床头、椅子、门把等，每日湿擦，保持清洁。

拖把抹布要专用、用后彻底消毒。

10.治疗室、换药室、注射室、手术室、供应室、监护室、检验科等应每日清洁消毒，定期进行环境卫生学监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

11.病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒，床、椅、桌、墙壁及使用后医疗用具等应用消毒液擦洗，床垫、被褥洗晒消毒。

12.病人被褥、衣服要每周至少更换一次，如有污染，及时更换。

禁止在病房走廊清点。

13.各门诊、病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。

14.有严重感染、免疫力极度低下的病人，应单独安置。

15.在实施标准预防的基础上，根据不同的情况，对感染病人采取相应隔离措施。

16.各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染管理办法》及医院感染管理制度各相关内容执行。

医疗安全管理制度

一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

四、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。

五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。

六、消防设备定期检查。

七、定期对职工进行安全教育。

八、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。

医疗废物目录

依据《医疗废物分类目录》分5类：

感染性、损伤性、病理性、化学性和药物性废物。

感染性废物：

携带病原微生物具有感染性疾病传播危险的医疗废物。

包括：

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：

棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；

其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

3、病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

（注：

卫生部明确医疗废物分类的有关问题中，提出第6条如不具备其特征但属于其常见组分或者废物名称，如加药注射器属于医疗废物，输液瓶不属于医疗废物）

病理性废物：

诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。

包括：

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃人体组织、器官等。

（如手术室、人流室、产房）

2、2、医学实验动物的组织、尸体。

3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

注：

卫生部关于产妇分娩后胎盘的处理，（可造成传染病传播的）胎盘（应消毒后）按照病理性废物处置。

损伤性废物：

能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

包括：

1、医用针头、缝合针。

2、各类医用锐器，包括：

解剖刀、手术刀、备皮刀、手术距等。

3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

注：

如口腔诊疗中使用的部分一次性口腔器械，如探针、口镜等。

药物性废物：

过期、淘汰、变质或者被污染的废弃药品。

包括：

1、废弃的一般性药品，如：

抗生素、非处方类药品等。

2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

致癌性药物，如如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

可疑致癌性药物，如：

顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。

3、废弃的疫苗、血液制品等。

注：

少量药物性废物可按照感染性废物收集，如病房中含少量药物或残留疫苗的输液、注射器。

化学性废物：

具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

包括：

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

医疗废物暂时贮存时间最长不得超过48小时。

医疗废物暂时贮存点应当设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂，采取防盗和预防儿童接触等安全措施。

医疗废物交接单，内容应当包括医疗废物的来源、类别、袋或盒件数、重量、交接时间以及经办人签名等项目，交接单保存时间3年以上。

医疗废物管理制度

一、目的

为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。

二、范围

医院所有的临床、医技科室、后勤服务保障部门。

三、职责

1、建立健全医院的医疗废物管理责任制，医院院长为第一责任人，

主管院长、科主任、护士长、实验室负责人为本部门具体管理的第一

责任人，各级人员切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。

2、临床医技科室医务人员负责垃圾的分类投放,清洁工人负责垃圾收集、包装密封并运送到科室医疗废物暂存点。

3、物业公司专职人员（总务科监管）负责每天从医疗废物产生地点

（手术室等）将分类包装的医疗废物运送到医院暂时贮存地点，并与

产生点工作人员交接登记签名，按要求存放。

每天/隔天与市医疗废

物处理中心交接并做好交接记录。

每月收集各科室及市医疗废物处理

中心的交接记录，并检查数量是否一致。

交接表保存3年。

按要求为

临床科室提供合格的包装容器。

4、药剂科负责输液瓶的回收及无害化处理。

负责药物性废物的无害化处理。

5、核医学科、检验科、实验室负责放射性废物、病原微生物标本的无害化处理。

6、医疗废物管理部门负责对医疗废物处理进行监督检查及相关人员的培训。

四、标准

1、临床科室医疗废物管理制度

（1）科室主任为医疗废物管理第一责任人。

（2）医务人员负责垃圾的分类投放，科室清洁工人负责垃圾收集、包装密封，污物袋装满3/4时即需包装密封，分类投放于科室的暂时贮存地点，并做好交按记录，交接记录月底护士长签名后一份交总务科统一保存，另