二次衬砌.docx
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二次衬砌
TA8工程报验申请单
工程项目名称：
秦岭翠华山隧道施工合同段：
XKS-01编号：
致：
陕西同大铁道建设监理有限责任公司西康二线监理站（项目监理机构）：
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位完成翠华山隧道
分项工程并自检合格，报请检查。
附件：
自检资料。
承包单位（章）：
质量检查工程师（签字）：
日期:
监理工程师意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：
本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
衬砌模板检验批质量验收记录表
04010401
单位工程名称
秦岭翠华山隧道〔D1K65+807～D1K77+078〕
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
衬砌模板
验收部位
施工单位
中铁电化局西康二线西铁工程项目五分部
项目负责人
黄国涛
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
模板台车、移动台架要求
第7.2.1条
台车、台架强度、刚度验收合格。
2
模板安装要求
第7.2.2条
模板干净，安装牢固，接缝严密，符合规定。
3
衬砌承重模板及支架拆除
第7.2.3条
/
/
一般项目
1
非承重模板及支架拆除
第7.2.4条
拆除时，砼强度达到要求，符合规定。
2
模板安装允许偏差（mm）
边墙脚
±15
起拱线
±10
拱顶
+10
0
模板表面平整度
5
相邻段表面高低差
±10
3
允许偏差（mm）
预留孔洞
中心线位置
10
尺寸
+10
0
预埋件中心线位置
5
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
04010403
单位工程名称
秦岭翠华山隧道〔D1K65+807～D1K77+078〕
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
混凝土
验收部位
施工单位
中铁电化局西康二线西铁工程项目五分部
项目负责人
黄国涛
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
水泥
第7.4.1条
合格证份，编号：
，试验报告份，编号：
，合格。
2
细骨料
第7.4.2条
试验报告份，编号：
，合格。
3
粗骨料
第7.4.3条
试验报告份，编号：
，合格。
4
外加剂
第7.4.4条
/
/
5
掺和料
第7.4.5条
/
/
6
碱活性骨料总碱含量
第7.4.6条
检测报告份，编号：
，合格。
7
拌合用水
第7.4.7条
饮用水，检验报告份，编号：
，合格。
8
配合比设计
第7.4.8条
配合比选定报告份，编号：
，符合规定。
9
其他特殊混凝土原材料检验项目：
/
/
一般项目
1
坍落度
第7.4.16条
mm，mm，mm，符合规定。
2
原材料称量允许偏差
第7.4.18条
符合规定。
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
衬砌混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
04010403
单位工程名称
秦岭翠华山隧道〔D1K65+807～D1K77+078〕
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
混凝土
验收部位
施工单位
中铁电化局西康二线西铁工程项目五分部
项目负责人
黄国涛
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
混凝土强度等级
第7.4.9条
留置试件组，,合格。
2
衬砌厚度
第7.4.10条
工程检查证份，编号：
，符合规定。
3
超挖回填
第7.4.11条
局部超挖，用同级砼回填，符合规定。
4
施工缝处理
第7.4.12条
施工缝凿毛处理并清理干净，
5
混凝土运输浇注要求
第7.4.13条
砼罐车运输，连续浇筑，符合规定。
6
混凝土养护
第7.4.14条
符合规定。
7
特殊混凝土试件留置
第7.4.15条
/
/
一般项目
1
施工配合比
第7.4.17条
施工配料通知单份，编号：
，符合规定。
2
进水孔、泄水孔、泄水槽
第7.4.19条
环向安设ф50mm盲管，符合规定。
3
混凝土外观
第7.4.21条
密实平整，颜色均匀，符合规定。
4
允许偏差（mm）
混凝土外形尺寸
平面位置
±10
垂直度（‰）
2
拱部高程
+30
0
平整度
15
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表
04010503
单位工程名称
秦岭翠华山隧道〔D1K65+807～D1K77+078〕
分部工程名称
防水和排水
分项工程名称
施工缝与变形缝处理
验收部位
施工单位
中铁电化局西康二线西铁工程项目五分部
项目负责人
黄国涛
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
止水条、止水带的品种、规格、性能及质量
第8.4.1条
合格证份，编号：
试验报告份，编号：
，合格。
2
施工缝位置
第8.4.2条
环向位于处，符合规定。
3
变形缝位置、宽度、构造型式
第8.4.3条
/
/
4
施工缝防水施工工艺要求
第8.4.4条
环向施工缝设中埋止水带及背贴止水带,符合规定。
5
变形缝防水施工工艺要求
第8.4.5条
/
/
6
施工缝、变形缝防水效果
第8.4.6条
表面无渗漏，符合规定。
一般项目
1
施工缝、变形缝施工要求
第8.4.7条
缝内无杂物，无积水，符合规定。
2
施工缝、变形缝表面质量
第8.4.8条
缝身竖直，符合规定。
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
防水板检验批质量验收记录表
04010504
单位工程名称
秦岭翠华山隧道〔D1K65+807～D1K77+078〕
分部工程名称
防水和排水
分项工程名称
防水板防水
验收部位
施工单位
中铁电化局西康二线西铁工程项目五分部
项目负责人
黄国涛
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
防水板及复合材料的材质、性能、规格
第8.5.1条
合格证份，编号:
试验报告份，编号：
，合格。
2
防水板焊接质量
第8.5.2条
双焊缝焊接,搭接长度15㎝.焊接牢固，合格。
3
防水板铺设范围和铺挂方式
第8.5.3条
工程检查证份，编号：
符合规定。
一般项目
1
铺挂防水层对基面要求
第8.5.4条
表面平整、圆顺、无漏水现象.工程检查证份，编号：
符合规定。
2
焊缝外观质量
第8.5.5条
无漏焊.假焊.焊焦.焊穿现象.工程检查证份，编号：
符合规定。
3
防水层铺挂要求
第8.5.6条
与基面固定牢固.无绷紧和破损.工程检查证份，编号：
符合规定。
4
焊缝宽度
第8.5.7条
焊缝宽度为，符合规定。
搭接宽度允许偏差
-10mm
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
盲管（沟）检验批质量验收记录表
04010507
单位工程名称
秦岭翠华山隧道〔D1K65+807～D1K77+078〕
分部工程名称
防水和排水
分项工程名称
盲管（沟）
验收部位
施工单位
中铁电化局西康二线西铁工程项目五分部
项目负责人
黄国涛
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
盲管（沟）材料质量
第8.8.1条
合格证份，编号：
试验报告份，编号：
，合格。
2
反滤层沙石粒径和含泥量
第8.8.2条
/
/
3
盲管（沟）布置
第8.8.3条
拱墙环向设ф50mm盲管，墙脚纵向设置ф80mm盲管，符合规定。
4
盲管（沟）施工要求
第8.8.4条
盲沟配合衬砌一次施工，符合规定。
5
盲管（沟）综合排水效果
第8.8.5条
管内通畅，无堵塞，符合规定。
一般项目
1
盲管（沟）构造
第8.8.6条
符合规定。
2
盲管（沟）成型尺寸
第8.8.7条
符合规定。
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
钢筋工程检验批质量验收记录表
04010402
单位工程名称
秦岭翠华山隧道〔D1K65+807～D1K77+078〕
分部工程名称
衬砌
分项工程名称
钢筋
验收部位
施工单位
中铁电化局西康二线西铁工程项目五分部
项目负责人
黄国涛
施工质量验收标准名称及编号
《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003
施工质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
监理单位
验收记录
主控项目
1
钢筋材质
第4.4.1条
合格证份编号：
，试验报告份，编号：
2
钢筋品种、级别、规格、数量
第4.4.2条
Ⅱ级Φ25、φ14、Ⅰ级φ8，数量符合规定。
3
钢筋连接方式
第4.4.3条
连接方式和搭接长度均符合规定。
4
钢筋接头质量
第4.4.4条
符合规定。
5
钢筋加工
第4.4.5条
符合规定。
一般项目
1
钢筋接头位置
第4.4.7条
符合规定。
2
钢筋外观质量
第4.4.9条
平直、无损伤、无裂纹油污，符合规定。
3
（mm）
加工允许偏差
受力钢筋全长
±10
弯起筋弯折位置
20
箍筋内净尺寸
±5
4
安装允许偏差（mm）
双排钢筋上下排间距
±15
同排受力筋水平间距
拱部
±10
边墙
±20
分布钢筋间距
±20
箍筋间距
±20
钢筋保护层厚度
+10
－5
施工单位检查
评定结果
专职质量检查员年月日
分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
混凝土施工检查证
编号:
工程名称
西安安康线增建第二线
合同段
XKS-01标段
单位工程名称
秦岭翠华山隧道
施工部位
施工时间
开始
年月日时
结束
年月日时
施工气温
最高
℃
最低
℃
拌和方式
运输方式
水泥品种及标号
水泥用量（Kg/m3）
施工配合比
水灰比
外加剂
名称
掺入量
%
实测坍落度（cm）
1
mm
2
mm
3
mm
平均
mm
试件
组数
编号
施工间断
情况记录
冬季防寒保
温措施及入
模温度
自检意见及
专业质检工
程师签名
监理工程师
意见及签名
填表单位
中铁电化局西康二线西铁工程项目五分部
填表
分项工程技术负责人
工程检查证
铁程检-15编号:
检查隧道衬砌厚度、防水层、背后回填及塌方情况
铁路线别
西安安康线增建第二线
预算号
工程名称
秦岭翠华山隧道
施工单位
中铁电化局西康二线西铁工程项目五分部
工程地点
D1K65+807～D1K77+078
检查日期
年月日
检查里程自DzK+至DzK+二衬
1.地质情况以云母片岩为主，夹有石英岩、炭质片岩
2.渗水情况无渗水（局部有少量渗水）
3.边墙厚度与设计规定设计厚度：
实测厚度：
4.拱圈厚度与设计规定设计厚度：
实测厚度：
5.仰拱厚度与设计规定/
6.各部位侵入净空情况无浸入净空情况
7.拱圈边墙背后及泄水孔口的填塞情况：
拱墙背后填塞密实，泄水孔畅通
8.防水层种类及施工情况衬砌拱墙设EVA防水板，背衬无纺布，铺设前对基面处理，使之与喷射砼密贴，两环防水板搭接宽度设计15㎝，实测㎝，采用双面焊接，焊缝宽度设计2㎝，实测㎝。
9.塌方、超挖数量、原因及回填情况无塌方，有局部超挖，超挖部分采用同级砼回填。
10.其他情况环向施工缝设中埋止水带和背贴止水带。
11.采用新奥法施工的隧道衬砌也应检查：
（1）初期支护喷射混凝土厚度及变形情况与设计规定符合规定
（2）防水隔离层的设置情况符合规定
（3）二次衬砌厚度与设计规定符合规定
决定：
专职质量检查员
分项工程技术负责人
分项工程负责人
监理工程师
工程检查证
铁程检-16编号:
检查建筑物防水层及泄水设备
铁路线别
西安安康线增建第二线
预算号
工程名称
秦岭翠华山隧道
施工单位
中铁电化局西康二线西铁工程项目五分部
工程地点
D1K65+807～D1K77+078
检查日期
年月日
结构名称
防水层
防水层部位
二衬
防水层的种类：
EVA防水板，背衬无纺布。
基层处理情况：
对喷射砼表面外露的锚杆头、坚硬物进行处理，凹凸不平处进行补喷、抹平。
（局部露水处进行埋管引排处理）
其设置情况为：
拱墙铺设EVA防水板，背衬无纺布，与喷射砼表面密贴。
焊缝宽度2㎝，两环防水板搭接宽度15㎝。
泄水设备固定方法及设置情况：
拱墙背后环向每隔6米设一道φ50mm透水盲管，分段根据泄水孔位置拉入侧沟内。
决定：
专职质量检查员
分项工程技术负责人
分项工程负责人
监理工程师
工程检查证
铁程检-14编号:
检查钢筋布置
铁路线别
西安安康线增建第二线
预算号
工程名称
秦岭翠华山隧道
施工单位
中铁电化局西康二线西铁工程项目五分部
工程地点
D1K65+807～D1K77+078
检查日期
年月日
结构名称
钢筋混凝土
钢筋部位
1.钢筋的数量、直径、弯折情况
2.钢筋的布置
3.钢筋与钢箍的联接绑扎联接。
4.钢箍的布置环向cm间距布置。
5.活动支座处的钢筋布置/
6.固定支座处的钢筋布置/
7.灌注混凝土时钢筋不致移动的保证纵向连接筋焊接牢固，振捣时避免碰撞钢筋
8.钢筋的除锈已除锈（或无锈）
9.铅丝的规格φ7。
10.模板、垫砖的情况模板截面尺寸符合设计，安装牢固；垫砖稳固符合保护层要求。
11.钢筋搭接及焊接情况搭接长度及焊接符合设计及规范要求。
12.钢筋实验情况试验报告份，均合格。
13.其他情况钢筋位置正确，混凝土保护层及预埋件（如果有）等符合设计要求。
决定：
主管工程师
施工负责人
检查工程师
监理工程师
二次衬砌轮廓检查表
编号：
工程名称：
秦岭翠华山隧道检查范围：
DzK+～DzK+段二次衬砌
检查断面里程：
DzK + ；隧道中线偏差：
d=mm；
检测记录人：
施工负责人：
质检工程师：
监理工程师：
年 月 日
注：
1.手写为实测值；2.隧道中线偏差d值左偏为负值，右偏为正值。
3.表内单位为厘米。
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