医疗质量考核办法.doc

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医疗质量考核办法

一、总则

医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的诊疗过失行为，造成的一切不良后果都属于医疗缺陷，医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。

医疗质量考核，就是通过制定标准，找出缺陷，减少缺陷，持续改进的管理模式，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，促进医院医疗质量的不断改进和提高，保障医疗安全。

二、考核内容

重点突出医疗核心制度，围手术期管理制度和病历书写制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，被考核科室或当事人记录医疗缺陷一次。

（一）医疗核心制度：

1、三级查房制度：

保证查房次数和查房质量。

要求住院医师每天查房2次以上，主治医师每天查房1次以上，科主任查房每周1次以上。

（1）、患者入院48小时内无主治医师查房记录；

（2）、每周科主任、主任医师（或副主任医师）查房少于1次。

2、首诊负责制：

落实“首诊医师负责制”。

（1）、首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录、处置；

（2）、如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；

（3）、病情需要请相关科室会诊未能按要求会诊。

3、会诊制度：

保证会诊到达时限和会诊质量。

（1）、“急会诊”在接到通知后立即会诊；

（2）、“需会诊”在接到通知后48小时内未到达；

（3）、会诊医师不具备规定的资格（一般要求住院总或主治医师资格以上，必要时会诊医师应请求上级医师参加会诊）。

4、死亡病历讨论制度：

应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录与病历及专用死亡病历讨论记录本中。

（1）、死亡病历未讨论或未记录在专用死亡病历讨论记录本中；

（2）、讨论时限超过规定期限；

（3）、病历中缺讨论记录。

5、疑难、危重病例讨论制度：

诊断不明或治疗效果不佳的病例为疑难病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。

由科主任或委托副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历及专用疑难、危重病例讨论记录本中。

疑难病例讨论时限及要求，入院3日内未确诊由治疗组讨论，7日内未确诊组织科内讨论，7日以上未确诊由医务部组织讨论。

（1）、未按规定时限及要求组织讨论；

（2）、病历中缺讨论记录；

（3）、专用记录本中无记录。

6、危急值报告制度：

严格按照危急值报告流程进行报告、登记及及时处置。

（1）、检验、检查科室未按规定报告及登记；

（2）、临床科室接到危急值报告后未及时处置、记录。

7、值班、交接班制度：

医师要严守工作岗位，离开病区要告知去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。

（1）、新入院患者、手术患者、危重患者及病情发生变化患者未进行书面交接班；

（2）、未坚守工作岗位，出现脱岗；

（3）、值班医师未检视病人直接下达口头医嘱；

（4）、二班医师传呼不到位。

8、医嘱制度：

所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。

（1）、有医嘱而无检查报告单；

（2）、有检查报告单而无医嘱。

9、请示报告制度。

（1）、院内首次开展的项目未按照《医疗技术管理制度》规定报告医务部；

（2）、高危、大手术、破坏性手术未报告医务部；

（3）、发生医疗质量安全事件未按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》及时报告医务部；

（4）、重点病人未报告医务部。

10、知情同意制度。

病人在诊疗过程中享有知情同意权，医护人员必须维护病人的合法权益。

（1）、手术等有创操作（包括术中改变手术方式）、麻醉、输血、化疗、自费药品及自费检查项目、产妇胎盘处置等未获得病人及家属的知情同意并签字；

（2）、患者病情、诊疗方案、特殊检查、贵重药品和高值耗材使用、药品可能发生的不良反应及注意事项等，未及时向患者及主要家属说明情况，并解答疑问。

11、转院转诊制度。

经科内讨论、科主任同意，本院技术和设备条件达不到要求，并经患者同意或自愿。

（1）、不符合城镇职工医保、新农合有关规定；

（2）、未告知转诊途中风险并记录；

（3）、危重病人转上级医院无相关科室医护人员护送；或未与上级医院联系直接转院。

（二）、围手术期管理制度

1、手术分级管理制度：

（1）、各级医师担任手术主刀不符合手术分级管理要求；

（2）、手术医师未按照规定书写手术记录并签名；

（3）、术后首次病程记录书写时限超过8小时。

2、术前管理：

（1）、未及时完成手术前各项准备和必需的检查；

（2）、相关手术未进行术前讨论；

（3）、病历中缺术前讨论记录；

（4）、麻醉医师未按规定进行术前访视并填写《麻醉术前访视单》；

（5）、Ⅳ类以上手术、新开展手术、复杂、疑难、风险较大的手术、“二进宫”手术，未按规定由科室主任或委托科副主任主持术前讨论并记录于病历及专用记录本中；

（6）、新开展手术，重大、疑难手术，致残手术等，未按规定填写《大手术审批报告单》报告医务部。

3、术中及术后管理：

（1）、麻醉医师未按照《手术安全核查制度》主持组织手术医师、手术护士三方进行手术安全核查并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加的手术，则由手术医师主持并填写表格；

（2）、严格术中会诊制度；

（3）、术后未及时随访，术后24小时内无手术记录；

（4）、术后三天内未每天病程记录。

（三）、诊疗、用药合理性、安全性：

医师在患者诊疗过程中要做到合理检查、合理用药。

（1）、诊断及时、准确、全面、规范；

（2）、未能根据患者病情合理检查，合理治疗；

（3）、未能严格执行抗菌药物分级管理制度；

（4）、未能规范执行抗菌药物预防应用原则；

（5）、医保、新农合患者检查及药品使用不符合有关规定；

（6）、治疗：

合理、及时、全面、经济。

（四）、病历质量管理

1、归档病历中存在下列情况之一属乙级病历，及治疗组缺陷2次：

（1）、首页医疗信息未填写或填写错误；

（2）、传染病漏报；

（3）、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗计划；

（4）、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

（5）、有明显涂改、在病历中模仿他人或代替他人签名；

（6）、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；

（7）、缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；

（8）、缺有关知情同意书或缺患者（近亲属）签名；

（9）、输血记录不完善；

（10）、死亡病例缺死亡前抢救记录；

（11）、手术安全核查表填写不全；

（12）、病程记录系拷贝行为导致原则性错误。

2、归档病历中存在下列情况之一属丙级病历，及治疗组缺陷5次：

（1）、死亡病历缺死亡讨论；

（2）、危重患者缺抢救记录；

（3）、手术病例缺术前小结、手术记录单、麻醉记录单、手术安全核查表或缺麻醉术前访视单；

（4）、无出院记录、入院记录、病程记录或缺医嘱单；

（5）、病历记录有误导致严重差错事故。

3、住院现病历出现下列情况之一者及缺陷一次：

（1）、入院录未按时完成（24小时内）；

（2）、上级医师未及时完成入院诊断（48小时内）；

（3）、首次病程记录未及时完成（8小时内）；病程记录不及时；

（4）、上级医师未及时查房（主治医师48小时内，科主任及副主任医师、主任医师1周内）；或上级医师查房无分析意见；

（5）、病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、麻醉记录、手术记录、输血记录未按时完成；

（6）、各项诊疗操作当日无记录；

（7）、无必须的知情同意书和相应的签名；

（8）、口头医嘱（抢救时）未及时记入医嘱单。

（五）、医技质量管理：

标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。

1、未在规定时间内发出报告；

2、出现漏报、错误报告或错发、漏发检查报告，或报告未经核对出现错误；

3、损坏标本、遗失标本

4、错差、漏查标本；

5、未遵循临床危急值报告。

（六）科室质控小组活动

⑴未定期开展科室业务学习、安全教育、医疗质量检查，讨论本科室有关问题，提出整改措施并记录。

⑵未结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、“三新”项目、药物使用规范，报医院审批后组织实施。

（七）医保新农合病人管理

⑴医护人员未对医保、新农合病人进行身份认定，出现冒名顶替；

⑵存在挂床现象；

⑶医保、新农合患者检查及药品使用不符合相关规定；

三、医疗质量控制体系

1、在医院医疗质量管理委员会的领导下，医务部负责实施。

医疗质量管理委员会负责对全院医疗质量进行检查、指导，保证考核工作规范进行。

院专家委员会为顾问组织。

2、各科室成立医疗质量管理小组，为科室质量管理具体实施组织。

各临床、医技科室行政主任为科室质量管理第一责任人。

 3、建立全院各级医师执业档案，连续记录个人医疗缺陷情况。

四、医疗缺陷的监督管理办法

1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。

自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20%，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。

每月将自查结果上报给医务部。

2、医疗环节质量管理：

环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。

一是定期现场检查，医务科每月组织院医疗质量管理委员会专家进行运行病历及医疗质量的专项抽查。

二是院长行政查房、分管院长业务查房、夜间总查房等形式进行检查。

3、医疗终末质量管理：

通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。

医务科组织检查小组，对归档病历、死亡病例进行专项检查。

4、医疗投诉和纠纷管理，在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。

5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。

6、由医院医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发《医疗缺陷整改通知书》，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。

五、奖惩办法

医疗质量质控结果与科室评优、科主任考核挂钩，与医师绩效、职称晋升、聘任挂钩。

出现一次医疗缺陷，扣科室或当事人绩效30元，依次累加。

医疗缺陷累计次数前三名的科室当年不得评优，科主任考核不得评优。