应知应会完整版.docx
《应知应会完整版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《应知应会完整版.docx（33页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
应知应会完整版
第一章医院文化与管理
一、医院文化
（一）理念文化（全员知晓）
1.医院宗旨：
以人为本，质量至上；促进健康，奉献社会
2.医院愿景：
铸就医疗百年品牌，缔造职工美好生活
3.医院目标：
建设区域一流、行业领先的现代综合性医疗保健基地
4.功能任务：
承担煤炭系统职工疗养服务工作，面向社会提供综合医疗、预防保健、教育培训和职业病防治、康复等服务
5.医院精神:
团结务实严谨创新
6.院训：
自强不息，追求卓越
7.医院作风：
科学规X，和谐高效
8.管理理念：
要让病人满意，先让职工满意；态度决定一切，细节就定成败
9.服务理念：
尽心尽责，至真至爱
10.人才理念：
德为上，识为重，能为本
11.核心价值观：
敬业爱岗，服务人民，成就自我
（二）医院基本信息（全员知晓）
名称：
XX省煤炭XX温泉疗养院
XX河东中心医院（2012）
地址：
XX省XX市汤泉旅游区神泉路北首路西
;276032
：
0539-*******
：
0539-*******
（三）医院发展简史（全员知晓）
我院前身为中国煤矿工人XX温泉疗养院，1955年由煤炭部投资建设，1957年建成并开院，1998年由中央部属统一规划为省属管理，同时更名为XX省煤炭XX温泉疗养院，隶属于XX省煤炭工业局。
2003年被XX省编委确定为省财政差额拨款处级事业单位。
2012年4月XX市卫生局批准增加第二名称“XX河东中心医院”
（四）医院目前概况（全员知晓）
医院经过半个多世纪的发展，已基本形成康复疗养、综合医疗、执业教育、温泉旅游四大服务功能格局，现有各类员工600余人，其中高中级卫生技术人员200余人，硕士研究生10余人。
目前院址占地310亩，建筑面积15万平方米，固定资产达2.2亿元，开放床位400X，年门诊量7万余人次，年出院患者1万余人次，年手术3000人次。
医院设有30临床、医技科室，拥有美国GE1.5T类PET光纤超导MR，美国GE16排50层螺旋CT、法国DDFAO全身健康扫描仪、美国产GE高档彩超、飞利浦高档彩超，CEOEC9900血管减影造影机（DSA）等150余台大型贵重诊疗设备。
成功开展了后路椎间盘镜、关节置换、腔镜微创、血管介入等新技术。
相继获得XX市医疗保险和新农合定点单位、市工伤康复定点医院和XX省省直干部保健疗养定点单位等多个服务资质。
（五）患者投诉的统一管理部门（全员知晓）
患者投诉的统一管理部门：
院纪委
地点：
办公楼三楼302室
;8706007（工作日）；87060238706010（夜间，公休日与节假日）
二、医院管理的有关内容
（一）卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？
有哪四个关键词？
（全员知晓）
主题：
“以患者为中心，以提高医疗质量为主题”。
四个关键词是:
“质量、安全、服务、费用”。
（二）卫生部开展的“医疗质量万里行”活动的主题是：
（全员知晓）
“持续改进质量，保障医疗安全”
（三）卫生部“平安医院”建设九大要求是：
（全员知晓）
1.要切实加强医德、医风建设；
2.要强化医务人员的执业管理；
3.要严格执行医疗安全规章制度；
4.要增进医患沟通；
5.要规X投诉管理；
6.要做好预约诊疗服务；
7.要建立医疗纠纷应急处理机制预案；
8.要建立医疗安全责任追究制度；
9.要做好宣传工作。
（四）卫生部开展的“三好一满意”活动的内容是：
（全员知晓）服务好、质量好、医德好、群众满意
（五）医务人员常用国家卫生法律法规与有关规X、办法（全员了解）
1、医院管理方面：
《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《医疗机构管理条例》（国务院令【1994】第149号）、《医院投诉管理办法》（卫生部、国家中医药管理局2009.11.26）、《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》（卫生部令第75号）、《医疗广告管理办法》（中华人民XX国国家工商行政管理总局、中华人民XX国卫生部令（第26号））、《中华人民XX国消防法》（中华人民XX国主席令第6号）、《中华人民XX国劳动法》（中华人民XX国主席令第28号）、《中华人民XX国工会法》（中华人民XX国主席令第62号）、《中华人民XX国食品安全法》（中华人民XX国主席令第9号）、《中华人民XX国统计法》（中华人民XX国主席令第15号）、《信息安全等级保护管理办法》（公通字【2007】43号）、《无烟医疗卫生机构标准（试行）》（卫妇社发【2008】15号）、《医疗机构从业人员行为规X》（卫生部）等。
2、医政管理方面:
《医务人员医德规X与实施办法》（卫生部（88）卫医字第40号）、《中华人民共和国执业医师法》（中华人民XX国主席令第5号）、《护士条例》（中华人民XX国国务院令第517号）、《医疗事故处理条例》（中华人民XX国国务院令【2002】第351号）、《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医疗机构病例管理规定》（卫医发【2002】193号）、《电子病历基本规X（试行）》（卫医政发【2010】24号）、《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发【2009】18号）、《医疗机构临床用血管理办法》（中华人民XX国卫生部令第85号）、《中华人民XX国传染病防治法》（中华人民XX国主席令第17号）、《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发【2009】99号《卫生部第一批单病种质量控制指标》（卫办医政函【2009】425号）、《卫生部第二批单病种质量控制指标》（卫办医政函【2010】909号）等。
3、药事管理方面：
《中华人民XX国药品管理法》（中华人民XX国主席令第45号）、《医疗机构药事管理规定》（卫医政【2011】11号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《麻醉药品和精神药品管理条例》（中华人民XX国国务院令第442号）、《放射性药品管理办法》（国务院25号令）《医疗机构麻醉药品第一类精神药品管理规定》（卫医发【2005】438号）、《卫生部关于建立国家基本药物制度的实施意见》（卫药政发【2009】78号）、《医院处方点评管理规X（试行）》（卫医管发【2010】28号）等。
4、院内感染方面：
《医院感染管理办法》（卫生部令【2006】第48号）、《消毒管理办法》（卫生部令第27号）、《医疗废物管理条例》（国务院令【2003】第380号）等。
5、财务管理方面：
《医院财务制度》（财社【2010】306号）、《医院会计制度》（财会【2010】27号）、《中华人民XX国会计法》（中华人民XX国主席令第24号）、《中华人民XX国审计法》（中华人民XX国主席令第48号）、《中华人民XX国预算法》（中华人民XX国主席令第21号）、《中华人民XX国招标投标法》（中华人民XX国主席令第21号）、《中华人民XX国政府采购法》（中华人民XX国主席令第68号）.
6、器械设备管理方面：
《大型医用设备配置与使用管理办法》（卫规财发【2004】474号）、《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号）、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（中华人民XX国主席令第449号）、《医用氧舱安全管理规定》（质技监办发【2001】002号）。
第二章如何应对评审检查
一、评审相关知识：
1、医院评审的概念：
（全员知晓）
医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，一确定医院等级的过程。
2、医院评审的主题：
（全员知晓）
质量、安全、服务、管理、绩效。
3、医院评审的原则：
（全员知晓）
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正
4、医院评审的方针：
（全员知晓）
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
5、医院评审的方式：
（全员知晓）
医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评价。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
医院评审周期为4年。
6、医院评审的母的和意义：
（全员知晓）
（1）医院层面：
加强内涵建设、提高医疗质量、提高管理水平
（2）患者层面：
保障医疗安全、保障患者权益、提供优质服务
（3）职工层面：
优化工作环境、搭建技术平台、提高人员素质
7、医院评审的主要理念包括：
（全员知晓）
以患者为中心的理念、持续改进（PD-CA）的理念、建立长效机制的理念。
8、医院评审的检查方法有哪些？
（全员知晓）
主要是追踪检查和集中检查。
9、什么是追踪方法学：
（医、护、技与行政人员知晓）
追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题，以保证对医院评价的客观、公平和公正，真实的反应医院的管理水平和服务水平，以与医疗质量的持续改进。
它是国际医院评审（JCI）中最主要的评审方法。
10、追踪方法的分类：
（医、护、技与行政人员知晓）
追踪方法分个案追踪和系统追踪。
个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。
系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。
11、追踪方法的特点：
（医、护、技与行政人员知晓）
（1）评审者会使用更多的时间询问医疗服务直接提供或监护者，仅使用少量时间检查医疗文件。
（2）评审者将使用超过50%——60%的时间追踪选定的患者个案，评估不同部门职工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。
（3）评审者会深入到一线查看员工是如何做出决策的，也会和患者直接交谈一更深入的了解他们的就医经历。
12、一般会追踪那些患者？
（医、护、技与行政人员知晓）
（1）各专业前五项疾病诊断患者
（2）病情比较复杂的患者
（3）当日手术或检查的患者
（4）当日或隔日出院的患者
（5）接受跨专业治疗的患者
（6）与感染预防控制机药物管理有关的患者
（7）需门诊追踪治疗的患者
13、一般会追踪哪些重点环节？
（医、护、技与行政人员知晓）
（1）住院患者病历
（2）患者护理过程
（3）工作人员在环境安全中的角色职责
（4）营养评估、疼痛评估、康复评估、患者健康教育等
（5）医疗仪器设备的维护是否有合格人员负责
（6）对工作人员访谈、对患者或家属访谈
（7）到急诊科访查
二、《二级综合医院评审实施细则（2011年版）》内容简介：
1、各章条款分布：
《二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7章69节357条标准与检测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，核心条款共33项。
（见表1）
表1:
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
节
条
款
核心条款（★）
第一章医院功能任务
6
27
29
3
第二章医院服务
8
27
48
3
第三章患者安全
10
25
26
6
第四章医疗质量安全
管理与持续改进
23
141
322
13
第五章护理管理与质量
持续改进
5
31
53
1
第六章医院管理
11
60
105
7
合计
63
321
538
33
2、评审表述方式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
A—优秀;B—良好；C—合格；D—不合格；E—不适用。
判定原则是要达到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”档的要求，要达到“A—优秀”档者，必须先符合“B—良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Plan,D即do,C即check,A即act,通过质量管理计划的制定与组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
（见表2）
表2：
标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效
良好
有监管有结果
有机制且能有效执
行
仅有制度或规章、
或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
３、评审结果（见表３）
表３第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
其中，３３项核心条款
Ｃ级
Ｂ级
Ａ级
Ｃ级
Ｂ级
Ａ级
甲等
≥９０％
≥６０％
≥２０％
１００％
≥７０％
≥２０％
乙等
≥８０％
≥５０％
≥１０％
１００％
≥６０％
≥１０％
三、如何应对评审专家的访谈
1、如何快速准备等级医院评审（全员知晓）
（1）认真学习本岗位医院评审标准内容
（2）认真学习本岗位有关的法律法规、规章制度、岗位职责、工作流程、诊疗指南、操作规X等内容，并落实到实际工作的每个细节中。
（3）认真接受职能科室与本科室主任、护士长对以上内容落实情况的督导检查，总结反馈，并持续改进。
（4）认真参加医院各部门与本科室组织的学习培训活动。
（5）获取医院评审信息的渠道：
①卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》已下发各科室。
电子文稿可见医院“医院等级评审”专栏，医院QQ群。
②相关法律法规与医院的各项规章制度、岗位职责、应急预案、工作流程等见医院相关文件和“医院等级评审”专栏，医院QQ群。
③请关注“医院等级评审”专栏，医院QQ群上面的各类信息（如医院评审的各类培训课件）。
④对医院等级评审有不明之处可随时询问医院等级评审办公室人员或相关职能科室。
医院等级评审办公室地点：
放射科三楼，：
66508、66005、66017、66506、66745。
2、如何应对评审专家的访谈：
（全员知晓）
（1）保持谦虚、自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
（2）只回答被问到的问题，并说你所指导的。
当你不是100%确定时，不要提供额外的信息，因为评审专家会因此而利用线索询问更多问题，并进行追踪。
（3）在回答问题前应谨慎思考，如果不清楚评审专家提出的问题可请评审专家再解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
（4）必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院、医院QQ群、科室文件夹等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的具体内容，但必须正确的说出相关资料的查阅位置和方法。
（5）回答问题时尽可能举出制度或流程以支持你的答案
（6）再回答评审专家的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”
（7）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或工作方式。
（8）要有正面的态度：
即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
对评审专家的意见和建议要表示感谢，并说“谢谢您的指导，我会记下来。
我们会持续改进我们的工作”。
（9）科主任或护士长在非必要时不可抢先回答问题，应引导职工向正确的方向回答问题，这样有机会使职工有正确的回答，评审专家想看到的是职工怎样执行，制度有无层层落实。
3、如何应对评审专家的文件检查：
（全员知晓）
（1）科室内的备查资料要放在全科室人员均可取用到的位置
（2）全科室人员均要掌握备查文件中的内容
（3）检查时要快速、准确的向评审专家提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场
（4）在文件审查时会有很多申辩的机会，当评审专家遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。
当评审专家有不同的意见时，不要强调理由，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示感谢。
4、迎检准备中对全院职工的要求（全员知晓）
（1）牢记本人岗位职责
（2）牢记本人岗位相关制度
（3）熟悉本岗位质量标准和改进的方法，熟悉本岗位等级评审标准内容
（4）熟悉本岗位有关法律法规
（5）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求
（6）评审时参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
（7）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。
（8）仪表端正、服装整齐、挂牌规X、文明用语、准时到岗。
（9）做好应急传呼、考核和模拟案例检查的准备
（10）全员正确掌握灭火器的使用方法
（11）全员正确掌握心肺复苏技术
（12）全员正确掌握六步洗手法，并保证在实际工作中落实
5、检查其他重要事项（医、护人员知晓）
（1）规X执行三级查房程序
（2）规X执行交接班：
①医务人员着装整洁，站立端正
②交班口齿清楚，声音响亮，思路清晰，重点患者重点交接
③医师对重点患者补充交班内容
第三章患者安全目标
患者安全目标是WHO“世界患者安全联盟”倡议提出的，指在推动保障患者安全的各项工作，也是2008年卫生部“医院管理年活动”的主要内容。
在医院推广患者安全目标对确保医疗安全、防X医疗危险、减少和化解医疗纠纷、促进医患和谐具有良好效果。
请牢记并认真落实患者安全目标的十项内容与要求。
目标一：
确立查对制度。
识别患者身份（医、护、技人员知晓）
1、严格执行查对制度，正确识别患者身份：
（1）患者身份确认必须至少使用两种身份标识:
住院患者需同时使用XX、床号两种方式
门急诊患者使用XX、门诊“医卡通”核对患者身份
医技科室对患者身份和检查或治疗项目，保证检查正确的患者和正确的部位
（2）核对时让患者或家属陈述患者XX，不要说“你叫XXX，对吗？
”。
禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据
（3）我院对所有住院患者使用“腕带”标识，在介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者XX，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份
（4）我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的饿汉子信息
（5）有疑问是与时澄清
2、完善关键流程的患者识别措施：
（1）患者转科交接时严格执行身份识别制度，尤其是急诊科、手术室、重症监护病房、产房、新生儿之间的转接，由医护人员护送，认真交接病历等资料，并填写简介记录
（2）对重点患者，如产妇、新生儿、手术患者、重症监护病房患者、急诊患者、儿童、意识不清者、语言交流障碍者等无法向医务人员陈述自己XX的患者，由患者陪同人员陈述患者XX。
（3）对无法进行患者身份确认的无名患者，须有2人共同核对患者身份
目标二：
确立在特殊情况下医务人员有效沟通的程序、步骤（医、护、技人员知晓）
1、医师开具医嘱要求
（1）新入院患者、转科、手术后患者的医嘱应在患者到达病房后尽快开出，急诊患者、危重患者一般要求在30分钟内开出
（2）开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间，精确到分
（3）医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解
2、护士执行医嘱要求：
（1）护士应与时处理执行医嘱，做到双人核对
（2）违反诊疗常规的错误医嘱与遗漏的医嘱，护士有责任与时通知医生进行修改
（3）护士对模糊不清、有疑问医嘱，暂不执行，与下达医嘱的医生核实澄清后方可执行
（4）无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。
但遇到抢救危重患者的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规X对患者进行紧急处置，并与时报告医生
（5）临时医嘱如需更改或撤销时，与时向护士交代清楚。
特殊情况（如无血、无药等）需在病程记录中说明
3、紧急情况下口头医嘱处理流程：
（1）口头医嘱只在抢救、手术等紧急情况下执行
（2）医生下达空头医嘱，护士即刻复诵医嘱内容，得到医生确认后执行
（3）保留用过的空安瓿，须经两人核对记录后方可弃去
（4）抢救结束后即刻补记医嘱
4、模糊不清、有疑义医嘱的澄清流程：
对有疑义或模糊不清的医嘱，与开具医嘱者联系或请示上级医师确认，证实无误后方可执行
目标三：
确立手术安全核查制度。
防止手术患者、手术部位与术式发生错误（医护人员知晓）
1、择期手术患者下达医嘱前应完成哪些事项？
完成各项术前检查、病情和风险评估、履行知情同意手续
2、严格执行手术标示规定：
（1）涉与双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，如：
左右侧脑、眼、耳、鼻腔、颈部、胸壁、乳房、胸腔、左右肢体（包括指、趾、关节等）、肾、脊柱、周围血管等，必须对手术侧或部位做规X统一的标记。
手术部位标记执行率100%
（2）手术医生进行术前谈话的同时，邀请患者或家属共同确认、核对手术部位。
并用统一规定的记号笔，在患者手术部位用“+”进行表示。
（3）手术室工作人员节患者时，查看手术部位若无标识，有权拒绝将患者接到手术室，直至医师做好手术标识。
（4）麻醉一麻醉前，查看手术部位若无标识，将有权拒绝为患者进行麻醉直至医生标识清楚
（5）若患者意识不清且吴家叔在场的情况下，需有至少2名手术医师共同确认标识
3、严格执行手术安全核查：
（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。
手术医师是指术者，特殊情况下科由第一助手代替
（2）住院手术患者均佩戴“腕带”以便核查
（3）实施手术安全核查的流程：
麻醉实施前:
由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对记录
手术开始前:
由手术医师宣布“暂停”并主持，三方共同核查并记录
患者离开手术室前:
由手术护士主持三方共同核查记录。
（4）经三方核查人确认，手术结束后分别签名
（5）手术安全核查必须严格按照步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（6）术中用药、输血的核查:
由麻醉医师或手术医师根据情况需要下下达医嘱并做相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查
（7）住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
（8）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
（9）医院医务部、护理部、质管科等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
目标四:
执行手卫生规X，落实医院感染控制的基本要求（全员知晓）
1、手卫生定义?
答:
手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称
2、手卫生的指征：
（1）当直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时
（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后
（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
（5）接触患者周围环境与物品后
（6）处理药物或配餐前。
3、手消毒指征:
（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前。
（2）出入隔离病房、重症监护病房、新生儿病房、感染科病房、骨髓移植病房等医院感染重点部门前后。
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以与被传染性致病微生物污染的物品后。
（4）双手直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后应洗手，然后进行手卫生消毒
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时
4、手卫生合格标准:
卫生手消毒，监测的细菌菌落数总数应≤locfu/cm2
外科手消毒，监测的细菌菌落数总数应≤5cfu/cm2
5、戴手套应注意:
（1）一副手套只用于一个患者的一个部位的操作，接触下一个患者之前必须更换手套。
（2）操作完成，脱去手套后必须洗手。
换上新手套操作前也要按规定洗手
（3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应与时脱掉手套并洗手，以免发生
交叉感染
（4）戴手套操作中如有发现手套被刺破或破损，应与时更换
6、洗手法:
（如下图）
升级会员 