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喘病中医诊疗方案

喘病（急、慢性心力衰竭）中医诊疗方案

（2010年修订版）

一、概念

喘病是因久患肺系疾病或他脏病变影响，致肺气上逆，肃降无权，出现气短喘促，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧等症。

多见于阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心肺功能不全等。

本方案适用于因心血管疾病、肺部疾病所致的急、慢性心力衰竭。

二、诊断标准

（一）中医诊断标准

1、临床表现特点：

喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。

2、发病特点：

多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及劳累

而诱发。

（二）西医诊断标准

目前临床上心力衰竭的诊断主要根据患者心血管病病史、患者心力衰竭的临床表现和必要的辅助检查阳性结果来确定。

心力衰竭诊断的标准

主要标准：

阵发性夜间呼吸困难，颈静脉怒张，肺啰音，心脏扩大，急性肺水肿，第三心音奔马律，静脉压增高>16cmH20。

次要标准：

踝部水肿，夜间咳嗽，活动后呼吸困难，肝肿大，胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，心动过速>120次/分。

主要或次要标准包括：

治疗5天以上时间后体重减轻≥4.5kg。

符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断心力衰竭。

（附：

常见急、慢性心衰分论诊断标准）：

1、急性心力衰竭的诊断标准：

症状：

严重呼吸困难，每分钟呼吸可达30—40次，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咯出泡沫痰，严重者咯出大量粉红色痰，伴烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。

体征：

两肺内可闻水泡音和哮鸣音，心界增大，心率增快，心尖部第一心音减弱，舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进，心律失常。

2、慢性心衰诊断标准：

①左心衰诊断标准：

呼吸困难:

左心衰最常见症状。

包括劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，是因肺部淤血、肺活量减低引起。

病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽频繁。

咳嗽、咳痰、咯血，常于夜间发生，坐位时咳嗽可减轻，以咯白色浆液性泡沫状痰为其特点。

若支气管粘膜下扩张的血管破裂，则可引起大咯血。

其它:

可有心脏扩大、疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。

②右心衰诊断标准：

上腹胀满，为右心衰竭早期症状，伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。

颈静脉怒张：

右心衰竭的明显征象。

水肿:

心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重者可波及全身,多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失。

紫绀:

右心衰竭者多有不同程度的紫绀。

神经系统症状:

可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状。

心脏体征:

主要为原有心脏病表现。

③全心衰诊断标准:

是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。

当右心衰出现后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭者,肺淤血征往往不很严重,左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

3、心功能不全的程度判断

（1）NYHA心功能分级:

Ⅰ级,日常活动无心衰症状;Ⅱ级,日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）;Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状;Ⅳ级,在休息时出现心衰症状。

（2）6分钟步行试验:

此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床应用,不但能评定病人的运动耐力,而且可预测患者预后。

根据USCarvedilol研究设定的标准:

6分钟步行距离＜150m为重度心衰;150-450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰,可作为参考。

4、液体潴留及其严重程度判断:

液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。

短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。

每次随诊应记录体重,注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音,肝脏肿大）,检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音以发现腹水。

三、分证论治

（注：

①主症②兼症③舌脉象）

（一）风寒束肺

①喘急胸闷，咳嗽痰多清稀。

②头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴。

③舌苔薄白，脉浮紧。

（二）风热犯肺

①喘促气粗，咳嗽痰黄而粘稠，心胸烦闷。

②口干而渴，发热恶风。

③舌边红，苔薄黄，脉浮数。

（三）痰湿蕴肺

①喘咳胸满闷窒，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。

②脘痞腹胀，口腻。

③舌质淡，苔白腻，脉弦滑。

（四）水气凌心

①气喘息涌，痰多呈泡沫状，胸满不能平卧，肢体浮肿，心悸怔忡，尿少肢冷

③舌苔白滑，脉弦细数。

（五）肺脾两虚

①喘息短促无力，语声低微，自汗心悸，面色白光白，神疲乏力

③舌淡苔少，脉弱。

（六）肺肾两虚

①喘促日久，心悸怔忡，动则喘咳，气不接续，胸闷如窒，不能平卧。

②痰多而粘，或心烦不寐，唇甲紫绀。

③舌质紫或舌红苔少，脉微疾或结、代。

四、鉴别诊断

（一）、与气短鉴别：

喘病与气短同为呼吸异常，但喘病是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。

（二）、与哮病鉴别：

哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病，喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。

一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。

五、治疗方案

（一）、西医急救处理

治疗原则：

迅速有效地纠正缺氧，减轻心脏前、后负荷，增强心肌收缩力，消除诱因。

根据心衰不同类型选择以下急救措施。

1、鼻导管吸氧或面罩给氧。

2、降低心脏前负荷：

减少静脉向心回流从而降低肺毛细血管液体静压，可减少肺内积聚的液体量，应用方法有以下几种：

①体位：

直坐位，两腿下垂于床边。

②盐酸吗啡注射液5—10mg肌注，3—4小时重复给药。

③快作用强力利尿剂：

呋塞米注射液20—40mg静注。

④血管扩张剂：

首选硝酸甘油注射液10mg加入0.9%N.S50ml以每小时3-5ml微量泵入。

注射用硝普钠12.5mg-25mg加入0.9%N.S50ml以每小时3-5ml微量泵入。

甲磺酸酚妥拉明注射液10mg加入0.9%N.S50ml以每小时3-5ml微量泵入。

以上使用时根据血压调泵速。

3、增强心肌收缩力：

①洋地黄：

50％GS20ml＋去乙酰毛花苷0.2—0.4mgiv10－20min推完，必要时2小时后可重复，24小时小于1.2mg。

主要用于心脏负荷减轻后支持心肌，主要适应症是肺水肿由快速型室上性心律失常引起。

②盐酸多巴胺注射液：

0.9%NS50ml＋多巴胺60mg以每小时3-5ml微量泵入，根据血压调速。

特别运用于伴有低血压的心源性肺水肿病人。

③盐酸多巴酚丁胺注射液：

0.9%NS40ml＋多巴酚丁胺40mg以每小时3-5ml微量泵入，根据血压调速。

增加心输出量，但不增加心率和体循环阻力，故在增加心肌收缩力的同时减少心肌耗氧量，经常应用在急性心梗急性期并发肺水肿时。

4、氨茶碱注射液：

0.9%NS150ml＋氨茶碱0.25iv10gtt/min.适合用于心衰时合并慢性肺部疾病，可闻及哮鸣音的患者。

5、降低心肌耗氧量：

酒石酸美托洛尔注射液5ml加入5%G.S500ml或0.9%NS500ml静脉滴注。

（二）中医急救处理

1、风寒束肺、风热犯肺、痰湿蕴肺、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚均伴有心脉瘀阻，可用活血化瘀药物：

丹参川芎嗪注射液10ml（或灯盏细辛注射液20ml、香丹注射液20ml、血塞通注射液500mg）加入5﹪G.S或0.9﹪N.S250ml静滴。

2、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚发展为心阳暴脱可用参附注射液30-60ml加入5%GS或0.9%NS100—250ml静滴。

3、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚偏心气不足可用黄芪注射液30-60ml加入5﹪GS或0.9﹪NS150ml—250ml静滴；偏气阴两虚可用生脉注射液30-60ml加入5﹪GS或0.9﹪NS150ml—250ml静滴。

六、辨证治疗

治疗原则

实喘治肺，治以祛邪利气。

应区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。

虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳，针对脏腑病机，采用补肾、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。

虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。

1.风寒闭肺

治法：

散寒宣肺、降气平喘

方药：

麻黄汤加减

炙甘草10g桂枝20g杏仁（冲）20g炙麻黄10-30g

法半夏20g苏子（冲）20g细辛（后下）10g五味子30g

枳实20g云茯苓30g

2.风热犯肺

治法：

疏风清热，降气平喘

方药：

麻杏石甘汤加味

炙麻黄10-30g杏仁（冲）20g生石膏（先煎）30-60g炒黄芩30g

苏子（冲）20g川贝母（兑服）20g法半夏20g大枣（擘）30g

葶苈子（包煎）20g

3.痰湿蕴肺

治法：

健脾化痰，降气平喘

方药：

①二陈汤合三子养亲汤加减②小青龙汤加减

方①陈皮10g法半夏20g云茯苓30g炙甘草10g

苏子（冲）20g白芥子10g炒白术20g厚朴20g

潞党参30g

方②炙麻黄10-30g细辛（后下）10g白芍药30g桂枝30g

干姜30g五味子30g炙甘草20g法半夏20g

杏仁（冲）20g地龙10g

4.水气凌心

治法：

温阳利水，泻壅平喘

方药：

真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减

黑附子（开水先煎2小时）30-60g云茯苓30g炒白术20g白芍药20g

生姜（切、自备）30g葶苈子（包煎）20g桂枝30g五味子30g细辛（后下）10g

5.肺脾两虚

治法：

培土生金

方药：

金水六君煎加减

熟地黄30g枳实20g陈皮10g法半夏20g

潞党参30g炒白术20g杏仁（冲）20g五味子20g

干姜30g细辛（后下）10g

6．肺肾两虚

治法：

①益肺温肾、涤痰平喘。

②温补脾肾，纳气利水。

方药：

①生脉散合麦味地黄汤加减②苓桂术甘汤加味

方①五味子20g麦门冬30g潞党参30g葶苈子（包煎）30g

云茯苓30g苏　子（冲）20g白芥子10g　　降香（后下）5g

肉桂（开水泡兑服）10g丹参20g

方②黑附片（开水先煎２小时）30－60g　桂枝30g　炒白术30g

云茯苓30g　葶苈子（包煎）30g　五味子20g　　干姜30g　　

猪苓20g泽泻20g白豆蔻（后下）20g　大腹皮20g

丹参20g

七、中医特色治疗

（1）体针：

以手厥阴心包经及足太阳膀胱经背俞穴为主。

可选内关、间使、心俞、膈俞等。

有呼吸困难者加天突、膻中；咳嗽者加列缺、鱼际；食欲不振者加中脘、足三里。

用补法。

（2）耳针：

主穴选心、皮质下、神门、内分泌、交感。

配穴选法：

风湿性心脏病者加肾上腺、风湿线；水肿重者加肾、脾；胸闷、气喘甚者加肺、胸。

每次取3-5穴，中等刺激，留针30-60分钟，每日1次。

两耳交替使用。

10次为1个疗程。

（3）艾灸：

取心俞、内关、神门、巨阙。

按艾卷温和灸法操作。

每日1-2次，每次每穴灸15分钟,10次为1疗程。

（4）推拿调养法：

揉内关，掐合谷，揉曲池及三阴交，按胸骨，捏腋前，按神门，分推额前，捏上臂法，挤推背部，按肩胛，分肋，横摩腰。

八、预防护理

1、凡有喘证病史者，平时应节饮食，少食甜粘肥腻之品，以免助湿生痰。

并应戒烟酒，忌辛热动火刺激类食品。

2、气候变化时尤需慎风寒，以免感受外邪而诱发。

3、若因情志致喘者，更应怡情悦志，避免不良刺激。

4、加强运动锻炼、气功锻炼，以固根本。

活动量根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。

喘证发作时暂停锻炼。

九、疗效评估标准

1.治愈：

喘息及其他症状消失，实验室检查明显好转。

2.好转：

喘息及其他症状好转，实验室检查有改善。

3.未愈：

主症未改善或恶化者。