ICU常用评分表课件doc.docx

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ICU常用评分表课件doc

重症监护疼痛观察工具法（CPOT）

指标描述评分

未观察到肌肉紧张自然、放松0

面部表情

表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1

以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2

不动（并不表示不存在疼痛）无体动0

缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运

体动动寻求关注保护性体动1

拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不

遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安2

肌肉紧张:

通过

对被动的运动不作抵抗放松0

被动的弯曲和

伸展上肢来评

对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张1

估对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬2

无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0对呼吸机的顺

应（气管插管患

警报自动停止咳嗽但是耐受1者）

不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机2

或发声（拔管后

的患者）

用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0

叹息，呻吟叹息，呻吟1

喊叫，吸泣喊叫，吸泣2

总分0-8分

洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：

1级（优）5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳

2级（良）5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳

3级（中）大于5秒将30ml水1次饮下，但有呛咳

4级（可）大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽

皮肤评分表（Braden）

评分标准

感知：

对压力1分（完全受限：

由于意2分（非常受限：

对疼3分（轻微受限：

对4分（无损害：

对

所致不舒适识水平下降或用镇静药痛有反应，但只能用呻指令性语言有反应，指令性语言有反

状况的反应后或体表大部分痛觉能吟或烦躁不安表示，不但不能总用语言表应，无感受受损）

能力力受限所致对疼痛刺激能用语言表达不适或达不舒适或有1-2个

无反应）痛觉能力受损）1/2体

肢体感受疼痛或不

表面积舒适的能力受损）

潮湿：

皮肤暴1分（持续潮湿：

每次移2分（非常潮湿：

皮肤3分（偶尔潮湿：

皮4分（罕见潮湿：

露于潮湿中动或翻动病人时几乎总频繁受潮，床单至少每肤偶尔潮湿，要求额皮肤通常是干

的程度是看到皮肤被分泌物尿班更换一次）外更换床单大约每的，床单按常规

液等浸湿）日一次）时间更换）

活动能力：

身1分（卧床：

被限制在床2分（坐椅子：

步行活3分（偶尔步行：

白4分（经常步行：

体活动的程上）动严重受限，或不能步天偶尔步行但距离室外步行至少每

度行活动，不能耐受自身非常段，需借助辅助日2次，室内步行

的体重和/或必须借助至少每2h一次，

设施或独立行走。

大

椅子或轮椅活动）部分时间在床上或（在白天清醒期

椅子里）间））

移动能力：

改1分（完全不能移动：

在2分（非常受限：

偶尔3分（轻微受限：

尽4分（不受限：

可

变和控制体没有人帮助的情况下，能轻微改变身体或四管只是轻微改变身独立进行主要的

位的能力病人完全不能改变身体肢的位置，但不能经常体或四肢位置，但可体位改变，且经

或四肢的位置）改变或独立的改变体经常移动且独立进常随意改变）

位）行）

营养：

通过摄1分（非常差：

1从未吃2分（可能不足：

1罕见3分（充足：

大多数4分（良好：

1每

取食物的方过完整一餐，2罕见每餐吃完一餐，2一般仅吃时间所吃食物〉1/2

餐均能吃完或基

式所吃食物〉1/3所供食所供食物的1/2,3蛋白所供食物，2每日所本吃完，2从不少

物，3每天吃2餐或蛋白质摄入仅包括每日3人吃蛋白质共达4人吃一餐，3每天通

质很少的食物，4摄取水份肉类或日常量，4偶份，3偶尔少吃一餐，常吃〉或=4人份

分较少或未将汤类列入尔吃加餐或接受较少但常常会加餐，4在肉类，4不要求加

食谱作为日常补充，5鼻饲或TPN期间能满餐）

量的流质饮食或管饲

禁食和/或一直和清流

饮食）足大部分营养需求）

质或静脉补液5天）

摩擦和剪切1分（存在问题：

1需要2分（潜在问题：

1很费3分（不存在问题：

1

力协助才能移动病人，2

力的移动病人会增加在床上或椅子里能

移动病人时皮肤予床单摩擦，2移动病人期间，够独立移动，2移动

表面没有完全托起会产皮肤有可能有某种程期间有足够的肌力

生摩擦力，3病人坐在床

度上的滑动去抵抗床完全抬举身体及肢

上或椅子时经常出现向单、椅子、约束带或其体，3在床上和椅子

下滑动，3肌肉痉挛、收

它装置所产生的阻力，里的所有时间内都

缩或躁动不安时会产生3在床上或椅子中大部

能保持良好的体位）

持续存在的摩擦力）分时间能保持良好的

体位，但偶尔有向下滑

动）

备注：

13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。

住院患者意外脱管评分表

导管分类导管名称分值

Ⅰ类导管气管插管气管切开套管3

脑室引流管3

动脉置管3

胸腔引流管3

T型管3

Ⅱ类导管深静脉置管（CVC）2

引流管接负压引流（VSD）2

造瘘管2

腹腔引流管2

伤口引流管2

盆腔引流管2

宫腔引流管2

Ⅲ类导管导尿管1

胃管胃肠减压管1

意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷3

意识障碍伴躁动4

精神状态焦虑、恐惧、抑郁2

烦躁3

年龄7岁以下2

70岁以上2

疼痛重度或剧烈疼痛（≥7分）2

沟通语言沟通障碍/不配合2

其它项目既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病2

说明：

1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。

1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。

危险因素有变

动者及时评估。

2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。

3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。

住院患者跌倒/坠床危险因子评估表

评估内容危险因子分数

最近1年内有不明原因的跌倒/坠床史1跌倒/坠床史

有癫痫史1

意识正常或深昏迷0

意识/精神状态

偶尔或持续意识障碍1

主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感1

视力障碍单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等1

活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力0活动能力

有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助1

行为正常或卧床无法自行活动者0行为

活动障碍

行为异常1

可自行处理或卧床完全由他人处理0排泄

如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁1

75周岁＞N≥65周岁1年龄

N≥75周岁2

体位性低血压有1

特殊治疗有：

手术、有创检查治疗1

特殊用药：

镇静催眠、

未使用此类药物或卧床无法自行活动者0抗精神病、抗癫痫、抗

过敏、降血压、降血糖、

阿片类止痛药、抗帕金

森等

24小时内使用任何一种及以上特殊药物1

家人或其他人陪伴无1

患者有此类疾病但卧床无法获得者0

癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、

特殊疾病

预激综合征、阿-斯综合症、重度贫血等可引起一过性2

晕厥症状的疾病

压疮评分标准

完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分

感觉

持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分

潮湿

卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分

活动

完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分

移动

非常差1分可能不足2分适当3分良好4分

营养

摩擦和剪切力已有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分

评分标准：

最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。

13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。

痰液粘稠度分级

项目分度Ⅰ度（稀薄）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）

痰液性质稀痰较Ⅰ度粘稠明显粘稠

颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色粘稠黄色伴血丝痰、血痰

能否咳出易咳出用力咳出不易咳出

吸痰后玻璃管内壁

滞留情况

无易被冲洗

大量滞留，不易冲净，吸痰

管常因负压过大而塌陷

补加湿化液的时间

及量

2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h

心电监护导联

负极（红）：

右锁骨中点下缘；

3导：

正极（黄）：

左腋前线第4肋间；

接地电极（黑）：

剑突下偏右。

右上（RA）：

胸骨右缘锁骨中线第1肋间；

左上（LA）：

胸骨左缘锁骨中线第1肋间；

5导：

右下（RL）：

右锁骨中线剑突水平；

左下（LL）：

左锁骨中线剑突水平；

胸导（C）:

胸骨左缘第4肋间。

RASS镇静程度评估表

+4有攻击性有暴力行为

+3非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴

+2躁动焦虑身体激烈运动，无法配合呼吸机

+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动

0清醒平静清醒自然状态

-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过10秒

-2轻度镇静无法维持清醒超过10秒

-3中度镇静对声音有反应

-4重度镇静对身体刺激有反应

-5昏迷对声音及身体刺激都无反应

GCS评分

运动评分（M）6分语言反应（V）5分睁眼反应（E）4分

6主动运动

5刺痛定位5正确回答

4刺痛躲避4不正确回答4自动睁眼

3刺痛肢体屈展3答非所问3呼唤睁眼

2刺痛肢体伸展2只能发音2刺痛睁眼

1不能运动1不能言语1不睁眼

GCS评分=M+V+E

瞳孔的观察：

在自然光线下：

瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm。

病理情况下：

瞳孔直径＜2mm为瞳孔缩小，＜1mm为针尖样瞳孔。

瞳孔缩小见于虹

膜炎症或有机磷中毒、吗啡中毒，瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。

见于阿托品药物

反应、颅内压增高及濒死状态

失禁皮炎分级

分级描述

Ⅰ级肛周皮肤潮湿发红有瘙痒

Ⅱ级肛周皮肤有破溃渗液

Ⅲ级肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃蔓延至骶尾部、会阴及腹股沟原有压疮

加重。

自理能力评分

日常活动项目独立部分帮助需极大帮助完全依赖

进食10500

洗澡5000

修饰5000

穿衣10500

控制大便105（偶尔失禁）0（失禁）0

控制小便105（偶尔失禁）0（失禁）0

用厕10500

床椅转移151050

平地行走45米15105（需轮椅）0

上下楼梯10500

自理能力等级等级划分标准需要照顾程度

重度依赖总分≤40分全部需他人照护

中度依赖总分41~60分大部分需他人照护

轻度依赖总分61~99分少部分需他照护

无需依赖总分100分无需他人照护

静脉炎分级标准

美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版

级别临床分级标准

0没有症状

1输液部位发红，伴有或不伴有疼痛

2输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿

3输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物，可触及条索状静脉

输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状

4静脉，长度＞2.5cm，有脓液流出

机体活动能力分度

分度临床表现

0完全能独立，可自由活动

1需要使用设备或仪器（如拐杖、轮椅）

2需要他人的帮助、监护和教育

3既需要有人帮助，也需要设备和器械

4完全不能独立，不能参加活动

如何判断肌力

通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级

0级完全瘫痪，肌力完全丧失

1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动

2级可移动位置，但不能抬起

3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力

4级能做抵抗阻力运动，但肌力减弱

5级正常肌力

水肿分度

分度临床表现

轻度水肿仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，

体重增加约5%。

中度水肿全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复缓慢，体重增

加10%以上。

重度水肿全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸

水、腹水、浆膜腔积液。

患肢肿胀分度

分度表现

0度无肿胀

Ⅰ度较正常皮肤肿胀，但皮纹存在

Ⅱ度皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱

Ⅲ度出现张力性水疱

描述性评估方法（DPIS）

适用于老年和低教育患者。

脸谱法（Faces）

适用于不同文化背景的患者。

特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。

数字评估法（NRS）

适用于不同年龄、不同文化背景的患者。

012345678910

无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛

易致跌倒药品目录

药物分类序号药品名称易跌倒原因

1奥氮平片产生锥体外反应、迟发型运动障

一、抗精神病药碍、抗胆碱作用、认知障碍、直立

2氟哌啶醇注射液

性低血压和镇静等不良反应。

3丙戊酸钠片

具有镇静，引起嗜睡、眩晕等作用，

4拉莫三嗪片

二、抗癫痫药且癫痫病本身就具有很高的跌倒

风险。

5卡马西平

6苯巴比妥钠注射液

7地西泮片

三、镇静催眠药

8地西泮注射液

9阿普唑仑片

嗜睡、晕眩、精神混乱、认知受损、

运动失调及反应时间延缓。

10咪达唑仑注射液

11马来酸氯苯那敏影响患者的情绪、反应速度、注意

四、抗过敏药力、警觉性、活动力，且引起嗜睡，

12盐酸异丙嗪注射液

老年人还可能会发生认知障碍。

13盐酸布桂嗪针

14盐酸哌替定注射液

五、阿片类止痛药

15盐酸吗啡注射液

降低警觉心、影响认知功能、镇静

作用、肌肉松弛、眩晕。

16盐酸曲马多缓释片

17芬太尼

六、骨骼肌松弛药

18维库溴铵

19苯磺顺阿曲库铵

呼吸抑制、低血压、肌无力。

20盐酸苯海索

七、抗帕金森药

21甲磺酸溴隐亭片

22多巴丝肼

姿势性低血压头昏、嗜睡、幻觉、

运动障碍等。

23盐酸普拉克索片

24二甲双胍

25阿卡波糖

26格列吡嗪

27格列齐特

八、降血糖药低血糖症状、眩晕

28胰岛素（普通）

29甘精胰岛素注射液

九、降血压药30贝那普利低血压、姿势性低血压、减少脑部

31苯磺酸氨氯地平血流灌注、肌肉无力、眩晕。

32厄贝沙坦

33富马酸比索洛尔片

34美托洛尔

35卡托普利

36硝苯地平

37硝普钠

38缬沙坦

39盐酸乌拉地尔

40阿替洛尔

41盐酸普萘洛尔

42盐酸艾司洛尔注射液

43硫酸阿托品片低血压、姿势性低血压、散瞳、镇

十、抗胆碱药静、嗜睡、神志不清、精神混乱、

44硫酸阿托品

幻觉。

45654-Ⅱ

儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表

项目分值

年龄<1岁2

年龄1--4岁4

年龄>4岁2

活动障碍、肢体偏瘫4

头晕、眩晕、体位性低血压4

意识障碍4

视力障碍4

特殊药物:

24h内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降压剂、麻醉止痛

剂等中任何一种药物

4

备注：

1、14周岁以下患者使用该表

2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者

深静脉血栓危险因素评估:

年龄相关（周岁）评分

10-300

31-401

41-502

51-603

61-704

>705

2

体重指数（BMI）体重（kg）/身高（m）

体型评分

体重不足＜18.50

体重适中18.5～22.91

超重23.0～24.92

肥胖25.0～29.93

过度肥胖>304

运动能力评分特殊风险种类

能走动0

口服避孕药：

评分

运动受限（需要辅助工具）120-35岁1

运动严重受限（需他人协助）2>35岁2

轮椅3激素替代治疗2

完全卧床4怀孕及产褥期3

易栓症4

创伤风险种类评分

外科干预：

仅对一项合适的外科干预评分

小手术<30分钟1评分项目（仅限术前）

择期大型手术2

头部创伤1

急诊大手术3

胸部创伤1

胸部手术3

脊柱损伤2

妇科手术3

盆腔损伤3

泌尿外科手术3

下肢损伤4

神经外科手术3

骨科手术（腰部以下）4

现有的高风险疾病评分

评估结果判断

溃疡性肠炎1

评分风险分类红血球增多症2

静脉曲张3

慢性心脏疾病3

≤10低危

急性心肌梗塞4

11-14中危

恶性肿瘤（活性）5

≥15高危脑血管意外6

DVT病史7