三级三层安全日检周检月检自检表格.docx
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三级三层安全日检周检月检自检表格
附件：
1.企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则
2.“施工安全整治行动”执法工作统计表
3.“施工安全整治行动”停工整改统计表
4.“施工安全整治行动”重大安全隐患统计表
附件1
企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则
为进一步落实企业安全生产主体责任，严厉打击安全生产违法违规行为，消除施工现场安全隐患，在“百日亮剑行动”检查表基础上，对企业自查用表进行修改完善。
现将检查用表具体实施要求如下：
1.施工企业要成立项目部安全检查小组，每天对施工现场进行安全检查。
安全检查小组要制定日常检查工作方案，明确人员分工、组织形式、检查计划、检查要点等内容。
每日安全检查可根据当天安全生产要点突出重点进行检查，但每周要对施工现场存在所有检查项进行全覆盖检查。
2、施工企业要根据现场实际施工阶段对检查用表内容进行筛选，对于当前施工阶段不涉与检查内容进行标识。
3、企业每次安全检查中发现安全隐患要注明部位并留有影像记录。
安全隐患整改应留有整改前后对比影像记录。
4、施工企业项目部周检同监理单位周检合并进行。
监理单位每周对项目安全生产管理情况与周检工作质量进行评价。
5、我局将不定期对企业落实安全自查情况进行执法检查。
对于开展安全自查流于形式、填写内容弄虚作假企业，我局将严厉查处。
表一
项目安全小组日检自查表
项目名称
新洲片区环境综合整治提升工程
施工阶段
检查部位
九街、二街、一街人行道铺装，新洲六街旧人行道砖破除，新洲二街骨架安装，新洲二街围墙刮腻子
检查时间
2018.03.28
序号
检查项目
存在问题（注明部位、描述问题、附照片）
整改措施
整改
责任人
整改
截止日期
整改闭合
1
是否对排查出隐患实施台账化管理，是否做到整改内容、标准、措施、时间进度和责任人“五落实”
无
/
/
/
2
隐患整改台账是否由建设、施工、监理等单位责任人共同签字确认，并留存工地现场备查
无
/
/
/
持证上岗
1
特种作业人员是否持证上岗
无
/
/
/
文明施工
1
泥头车出入场是否有超高装载；是否带泥上路
无此项
/
/
/
2
施工现场防尘措施、排水设施、防污染措施是否落实
无
/
/
/
普通
脚手架
1
悬挑架钢梁设置是否符合方案要求
无
/
/
/
2
立杆基础、立杆底部垫板、扫地杆设置与排水情况是否符合要求
无
/
/
/
3
连墙件是否按方案要求设置
无
/
/
/
4
安全网、脚手板设置与作业层脚手架防护是否符合要求
无
/
/
/
5
是否存在超负荷堆载情况
无此项
/
/
/
附着升降式脚手架
1
附着支座设置和使用是否符合要求
无此项
/
/
/
2
架体防护是否符合要求
无此项
/
/
/
3
架体升降前，是否检查升级条件。
升降过程是否符合要求
无此项
/
/
/
4
安拆单位、安拆人员资质是否符合要求。
安拆、升降时是否设置安全警戒区与专人监护
无此项
/
/
/
吊篮
1
吊篮防坠安全锁标定是否在有效期，上限位装置是否灵敏有效，是否单独设置挂设安全带专用安全绳与安全锁扣
无此项
/
/
/
2
配重块是否有破损，是否锁定
无此项
/
/
/
3
钢丝绳是否存在应报废缺陷，安全钢丝绳是否单独设置，型号规格是否与工作钢丝绳一致，吊篮运行时安全钢丝绳是否处于张紧悬垂状态
无此项
/
/
/
4
吊篮内作业人员是否超过2人，作业人员是否从地面进出吊篮
无此项
/
/
/
5
吊篮平台周边防护栏杆、挡脚板设置是否符合规范要求
无此项
/
/
/
6
吊篮内施工荷载是否分布均匀，荷载是否满足设计要求
无此项
/
/
/
基坑工程
1
是否设置人员上下基坑专用通道，基坑周边是否按规范要求设置防护栏杆，降水井口是否设置防护盖板或围栏
无此项
/
/
/
2
基坑结构、基坑周边地面、道路以与坑内施工坡道是否明显变形、开裂；基坑壁是否漏水严重；基坑内外排水是否通畅，是否积水
无此项
/
/
/
3
基坑土方开挖是否有超挖，或支撑架设是否与时；基坑顶是否超载；施工机械与基坑边距离是否符合要求
无此项
/
/
/
4
是否按设计和施工方案要求分层、分段开挖
无此项
/
/
/
5
土钉、锚索是否与时检测，检测结果是否符合设计要求
无此项
/
/
/
6
是否按设计要求进行监测并与时提交监测报告,监测数据异常是否按规定采取措施；如超标是否按规定组织安全评估、专家评审并处理
无此项
/
/
/
7
基坑内上下垂直作业是否有防护措施；土方机械、施工人员安全距离是否符合要求
无此项
/
/
/
地下暗挖工程
1
暗挖开挖面与支护结构是否按方案实施，是否存在超挖，支护不与时问题。
超前支护或加固效果是否满足开挖安全要求；超前加固前掌子面是否按要求封闭
无此项
/
/
/
2
降、排水措施是否符合设计或施工方案要求；降水效果是否满足安全作业要求
无此项
/
/
/
3
开挖工法、开挖循环进尺与相邻隧道作业面纵间距是否符合设计、方案要求；支护参数是否根据地质变化与时进行调整
无此项
/
/
/
4
暗挖工程是否出现严重渗水，支护结构是否出现开裂情况
无此项
/
/
/
5
爆破器材存储、运输和处置是否符合有关规定；爆破时人员、设备与爆破点距离是否满足爆破安全距离要求
无此项
/
/
/
地下暗挖工程
6
型钢、钢格栅、混凝土、锚杆、网片等支护材料、设置是否符合设计、规范要求；拱架连接节点是否符合设计、施工方案要求；是否与时进行初支背后回填注浆
无此项
/
/
/
7
模板台车是否进行稳定性验算；模板台车与作业架安全防护措施是否符合安全要求
无此项
/
/
/
8
竖井垂直运输材料过程中，井下作业人员是否撤离至安全地带；洞内车辆照明、信号系统是否完善
无此项
/
/
/
9
是否按要求设置通风系统，是否按规定进行氧气、瓦斯、沼气、粉尘检测。
爆破后人员进洞前通风时间是否符合方案规定。
作业人员在粉尘较大场所是否戴防尘口罩
无此项
/
/
/
模板支架
1
支撑体系搭设是否与方案一致（立杆间距、水平杆步距、抱柱措施、水平与竖向剪刀撑连贯性与间距、自由端与顶托伸出长度是否过大等）
无此项
/
/
/
2
模板面是否存在荷载堆放不均匀、荷载超过方案规定情况
无此项
/
/
/
3
模板支架高处作业是否有防护措施；垂直交叉作业是否有上下隔离防护措施
无此项
/
/
/
4
模板支架是否与外脚手架连接
无此项
/
/
/
5
模板支架拆除时是否设置警戒区并专人监护
无此项
/
/
/
高处作业
1
是否按规定佩戴安全帽、安全带等安全防护用品，是否按要求设置、使用安全绳
无此项
/
/
/
2
悬空作业处是否设置防护措施；作业用具是否符合要求；作业人员是否系挂安全带并佩戴工具袋
无此项
/
/
/
安全防护
1
施工现场“四口五临边”安全防护措施是否到位，是否按要求设置安全立网、水平安全兜网、层间硬封闭等安全措施
无
/
/
/
作业平台
1
移动操作平台构造和组装是否符合要求；操作台周边是否按规定设置防护栏杆和登高扶梯；平台台面铺板是否严密
无此项
/
/
/
2
悬挑式物料平台是否经验收后方投入使用；悬挑式卸料平台现状是否与验收时一致；是否分吊运物料类别设定吊运数量限值
无此项
/
/
/
建筑起重机械
1
司机班前是否按规定对建筑起重机械进行例行检查，并填写检查记录
无此项
/
/
/
2
实行多班作业，司机配备数量是否符合多班作业要求，是否按规定填写交接班记录，是否禁止司机携带智能手机作业
无此项
/
/
/
3
吊钩是否有裂纹、补焊或磨损变形是否超过规范要求，吊钩防脱钩装置是否可靠有效
无此项
/
/
/
4
吊索与钢丝绳是否良好，无应报废缺陷
无此项
/
/
/
5
各机构运转是否异常
无此项
/
/
/
6
附墙件是否使用原厂配件，或有厂家出具使用安全技术证明。
附墙件间距与自由端高度是否符合方案要求
无此项
/
/
/
7
现场吊运易散落物件是否使用专用吊篮，吊运区域是否设置警戒并禁止人员进入
无此项
/
/
/
建筑起重机械
8
塔吊多塔作业，防碰撞措施是否到位
无此项
/
/
/
9
楼层搭设通往塔吊塔身登机通道防护是否到位
无此项
/
/
/
10
施工升降机地面出入通道是否搭设双层防护棚，停层平台两侧是否按规范要求设置防护栏杆、挡脚板，平台脚手板是否铺满、铺平
无此项
/
/
/
11
施工升降机吊笼门机电联锁装置、急停开关、楼层信号联络装置等是否灵敏、有效
无此项
/
/
/
12
门（桥）式起重机行程限位装置是否灵敏可靠。
同一轨道上有两台门（桥）式起重机是否有设置防碰撞装置，是否可靠有效
无此项
/
/
/
施工机具
1
振捣器使用时是否使用移动式配电箱，负荷线是否采用耐气候型橡皮护套铜芯软电缆，长度是否不超过30m，振捣器外壳是否作保护接零
无此项
/
/
/
2
氧气瓶和乙炔瓶气瓶安全距离是否不小于5m，与明火安全距离是否不小于10m，乙炔瓶是否安装回火防止器
无此项
/
/
/
3
交流焊机是否设置二次空载降压保护装置，电焊机一次线长度是否不超过5米并穿管保护，二次线是否采用防水橡皮护套铜芯软电缆
无此项
/
/
/
4
I类手持电动工具是否单独设置保护零线，是否安装漏电保护装置，使用时是否按规定穿戴绝缘手套、绝缘鞋
无
/
/
/
5
其他小型施工机具使用、维保是否符合相关规定要求
无
/
/
/
施工用电
1
外电防护设施是否有异常，警示标志是否齐全
无
/
/
/
2
电气设备金属外壳是否与保护零线连接
无
/
/
/
3
用电设备是否有各自专用开关箱
无
/
/
/
4
总箱开关箱漏电保护器参数是否匹配并灵敏可靠
无
/
/
/
5
现场电工是否按要求对电箱进行巡查并进行记录
无
/
/
/
6
防雷设备开关箱PE端是否做好重复接地
无
/
/
/
7
电线电缆架设是否规范
无
/
/
/
现场消防
1
现场办公、生活区和作业区是否按规定分开设置，办公、住宿类临时设施是否符合A级防火性能要求
无
/
/
/
2
现场消防通道是否畅通；消防水源、灭火器材是否符合要求；是否存在场地内随意吸烟现象
无
/
/
/
3
安全网是否经抽样送检（含阻燃性能指标）合格后方投入使用
无
/
/
/
4
在未竣工工程内是否设置员工集体宿舍
无
/
/
/
6
现场动火作业是否经审批、是否配备动火监护人员
无
/
/
/
7
现场材料是否按规定堆放；易燃易爆品是否分类存放并采取防火措施
无
/
/
/
现场存在
其他问题
无
总体评价
合格
检查人员签名
姓名：
职务：
；姓名：
职务：
；姓名：
职务：
；
姓名：
职务：
；姓名：
职务：
；姓名：
职务：
；
姓名：
职务：
；姓名：
职务：
；姓名：
职务：
；
检查日期：
备注：
1.本表为项目安全小组日检自查表。
2.在完成本表内容基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）与相关专业规范做好检查工作。
3.检查中发现隐患，应建立台账，按规定进行整改。
4.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。
5.应在一周内覆盖本表中现场存在所有检查项，表中“整改闭合”、“持证上岗”、“文明施工”“高处作业”、“安全防护”为每天必查项。
6.现场不涉与检查内容，在“存在问题”栏填写“无此项”。
表二
企业周检自查表（项目部/监理）
项目名称
新洲片区环境综合整治提升工程
施工阶段
78%
检查部位
九街、二街、一街人行道铺装，新洲二街树池基础开挖，新洲五街树池铺装石材，新洲新南路店铺安装广告牌
检查时间
2018.03.16
序号
检查项目
存在问题（注明部位、描述问题、附照片）
整改措施
整改
责任人
整改
截止日期
制度体系
1
是否建立项目经理、安全主任（安全员）班组长等全员安全生产责任制，是否按要求落实
无
/
/
/
2
监理单位项目监理部是否建立安全生产岗位责任制，是否按要求落实
无
/
/
/
3
是否实时公示重大风险源清单、存在安全隐患以与安全责任人名单
无
/
/
/
人员履职
1
项目经理、技术负责人、安全主任（安全员）、施工队长、班组长等是否按照相关规定和岗位责任有效履职
无
/
/
/
2
施工单位是否组织每日、每周、每月安全检查，安全检查记录与现场实体安全状况是否相符
无
/
/
/
3
安全员、特种作业人员是否持证上岗
无
/
/
/
4
项目经理本周应在岗履职天数，实际在岗履职天数，是否符合要求
无
/
/
/
5
项目总监本周应在岗履职天数，实际在岗履职天数，是否符合要求
无
/
/
/
6
在节假日、重要会议期间和特殊气候条件下，企业主要负责人、项目经理、项目总监等关键岗位人员是否带班值守和带队检查
无
/
/
/
安全教育
1
新进场工人是否进行“三级安全教育”；是否按规定组织安全技术交底；各班组是否每日组织“班前会”
无
/
/
/
整改闭合
1
是否对排查出隐患实施台账化管理，是否做到整改内容、标准、措施、时间进度和责任人“五落实”
无
/
/
/
2
隐患整改台账是否由建设、施工、监理等单位责任人共同签字确认，并留存工地现场备查
无
/
/
/
其他管理行为
1
危险性较大分部分项工程是否按规定进行方案编审、验收
无
/
/
/
2
是否建立外来车辆进场安全管理制度；汽车吊等设备操作是否符合规定
无
/
/
/
3
分包单位安全机构设置、人员持证上岗是否符合要求
无
/
/
/
4
现场治安保卫制度是否落实
无
/
/
/
5
监理实施细则是否对危险性较大分部分项工程制定相关内容；危险性较大分部分项工程是否按规定进行方案编审、旁站和验收
无
/
/
/
6
是否严格履行监理报告制度，对于重大安全隐患，或施工单位拒不整改、拒不停工等情形是否即时报建设单位和监督机构
无
/
/
/
7
分包单位安全机构设置、人员持证上岗是否符合要求
无
/
/
/
8
施工单位是否按照招投标文件要求和合同约定配备管理人员
无
/
/
/
9
安全文明施工措施费是否落实到位，专款专用
无
/
/
/
10
项目经理是否随意变更
无
/
/
/
11
是否存在随意压缩工期情况
无
/
/
/
文明施工
1
围挡是否沿工地四周连续设置，围挡是否坚固、稳定、整洁、美观
无
/
/
/
2
是否与正规运输企业签订建筑废弃物运输合同
无
/
/
/
3
出入口是否设置车辆冲洗设施和视频监控
无
/
/
/
4
泥头车管理是否建立台账；出入场是否有超高装载；是否带泥上路
无
/
/
/
5
工地主要道路是否按要求做硬化处理
无
/
/
/
6
现场材料堆放是否整齐，标识是否齐全，垃圾清理是否与时
无
/
/
/
脚手架
1
脚手架专项施工方案是否按规定编审；超过一定规模脚手架施工方案是否专家论证通过
无
/
/
/
2
脚手架搭设前是否进行交底并留有文字记录；脚手架是分段验收是否滞后
无
/
/
/
3
脚手架拆除作业是否自上而下逐层进行，分段拆除不应大于两层（连墙杆是否随架体逐层拆除）
无
/
/
/
4
架体搭设是否与方案一致（杆件间距、剪刀撑连续性与连墙杆设置等）
无
/
/
/
5
脚手架搭设前是否进行交底并留有文字记录；脚手架分段验收是否滞后
无
/
/
/
6
附着升降式脚手架架体提升前检查记录、提升后验收记录是否齐全
无
/
/
/
吊篮
1
安装是否编审安全专项施工方案，吊篮采用支架以外非常规方式安装时，安全专项施工方案是否专家论证通过
无此项
/
/
/
2
在用吊篮是否按规定验收合格；吊篮结构设置是否满足规范与方案要求。
无此项
/
/
/
3
防坠安全锁标定是否在有效期
无此项
/
/
/
4
配重块是否有破损，是否锁定
无此项
/
/
/
5
是否单独设置挂设安全带专用安全绳与安全锁扣
无此项
/
/
/
6
安全钢丝绳是否单独设置
无此项
/
/
/
基坑工程
1
基坑工程施工方案是否按规定编审；超过一定规模基坑工程施工方案是否专家论证通过；周边环境或施工条件变化时施工方案是否重新编审通过
无此项
/
/
/
2
是否按设计要求进行监测并与时提交监测报告,监测数据异常是否按规定采取措施；如超标是否按规定组织安全评估、专家评审并处理
无此项
/
/
/
3
土钉、锚索是否与时检测，检测结果是否符合设计要求
无此项
/
/
/
地下暗挖工程
1
编制方案前是否对工程周边环境进行核查；是否按规定编制、审批、专家论证专项施工方案（含降水）或爆破作业方案
无此项
/
/
/
2
超前地质预报是否符合相关规定，是否按设计要求与规范进行超前支护、加固或保护地下管线等工程周边环境
无此项
/
/
/
3
暗挖工程是否出现严重渗水，支护结构是否出现开裂情况
无此项
/
/
/
4
是否按设计要求进行监测并与时提交监测报告,监测数据异常是否按规定采取措施；如超标是否按规定组织安全评估、专家评审并处理
无此项
/
/
/
模板支架
1
模板施工方案是否按要求编审；超过一定规模模板支架是否专家论证通过
无此项
/
/
/
2
架体验收手续是否滞后
无此项
/
/
/
3
支撑体系搭设是否与方案一致（立杆间距、水平杆步距、抱柱措施、水平与竖向剪刀撑连贯性与间距、自由端与顶托伸出长度是否过大等）
无此项
/
/
/
高处作业
1
悬挑式物料平台是否经验收后方投入使用，是否分吊运物料类别设定配载限值
无此项
/
/
/
2
现场安全防护是否满足规范要求
无此项
/
/
/
建筑起重机械
1
在用建筑起重机械是否按程序办理安装告知、使用登记与续期手续
无此项
/
/
/
2
是否签订定期维护保养合同，每月是否按时进行了维保并记录
无此项
/
/
/
3
是否落实《深圳市建筑起重机械防台风安全技术规程》相关规定
无此项
/
/
/
4
施工升降机防坠安全器是否在有效期内
无此项
/
/
/
施工机具
1
平刨、圆盘锯、钢筋机械、电焊机、搅拌机、桩工机械投入使用前是否验收合格
无此项
/
/
/
临时用电
1
临电施工组织设计、外电防护方案是否按规定编审
无
/
/
/
2
临时用电工程是否经验收合格
无
/
/
/
3
总包单位与分包单位是否签订临时用电管理协议，并明确各方相关责任
无
/
/
/
4
宿舍是否存在私拉乱接，使用大功率电器情况
无
/
/
/
5
现场电工是否按要求对电箱进行巡查并进行记录
无
/
/
/
6
有备用发电总箱是否设置四极双头开关
无
/
/
/
现场消防
1
现场办公、生活区和作业区是否按规定分开设置，办公、住宿类临时设施是否符合A级防火性能要求
无
/
/
/
2
消防水源设置是否满足规范要求
无
/
/
/
3
安全网是否经抽样送检（含阻燃性能指标）合格后方投入使用
无
/
/
/
4
在未竣工工程内是否设置员工集体宿舍
无
/
/
/
是否存在日检未发现问题
否
现场存在其他问题
新洲二街、五街、九街施工无防尘措施。
施工单位评价
监理单位评价
检查人员签名
姓名：
职务：
；姓名：
职务：
；姓名：
职务：
；
姓名：
职务：
；姓名：
职务：
；
检查日期：
备注：
1.本表为施工项目部每周自查表。
2.在完成本表内容基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）与相关专业规范做好检查工作。
3.项目部安全周检应对本表内容进行检查，同时应对项目安全小组日检工作质量、隐患整改和现场实体安全状况进行检查。
4.检查中发现隐患，应建立台账，按规定进行整改。
5.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。
6.建设、监理单位负责人应参加施工项目部周检工作。
7.现场不涉与检查内容，在“存在问题”栏填写“无此项”。
表三
施工企业月（季度）检自查表
项目名称
新洲片区环境综合整治提升工程
施工阶段
序号
检查项目
存在问题（注明部位、描述问题、附照片）
整改措施
整改
责任人
整改
截止日期
制度体系
1
企业是否建立以主要负责人为核心全员安全生产管理责任制，是否制定企业主要负责人、安全生产关键岗位人员安全责任清单，是否签订安全生产承诺书。
企业与项目部是否落实安全生产责任清单和安全生产承诺书
无
/
2
是否实时公示重大风险源清单、存在安全隐患以与安全责任人名单
无
/
人员履职
1
企业主要负责人是否按规定带队开展月（季度）检查
无
2
项目是否按规定独自日检、周检，安全检查记录与现场实体安全状况是否相符
无
3
安全主任（安全员）、施工队长、班组长等是否按照相关规定和岗位责任有效履职
无
4
在节假日、重要会议期间和特殊气候条件下，企业主要负责人、项目经理等关键岗位人员是否带班值守和带队检查
无
5
项目经理本月应在岗履职天数，实际在岗履职天数，是否符合要求
无
安全教育
1
新进场工人是否进行“三级安全教育”；是否按规定组织安全技术交底；各班组是否每日组织“班前会”
无
整改闭合
1
是否对排查出隐患实施台账化管理，是否做到整改内容、标准、措施、时间进度和责任人“五落实”
无
2
隐患整改台账是否由建设、施工、监理等单位责任人共同签字确认
无
其他管理行为
1
是否建立外来车辆进场安全管理制度；汽车吊等设备操作是否符合规定
无
升级会员 