排污许可证申请表.docx
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排污许可证申请表
排污单位申请或延续排污许可证需报送以下材料
序号
材料名称
要求
缺漏否
缺漏说明
1
企业出具的申请文件(一个月内有效)
原件
2
排放污染物许可证申请表(两份)
原件
3
主要污染物排放总量指标的批复文件
复印件
4
建设项目环境影响评价批复文件
复印件
5
建设项目竣工环境保护验收批复文件
复印件
6
环评报告书(表)审批稿
原件
7
污染物排放监测报告(近一年内数据,由有相应资质的环境监测部门出具)
原件
8
企业组织机构代码证(主本、副本)
复印件
9
企业工商营业执照(主本、副本)
复印件
10
法人代表、经办人身份证
复印件
11
扩权县环保局给市环保局的备案文件(仅属于扩权县企业提供)
原件
12
竣工验收中要求整改事项的落实情况及相关证明材料
原件
备注:
(一)排污单位需预先登录注册用户,按“办事指南”中相关要求填报资料和进行网上申报;
(二)第2、6、7项需同时提供电子版,第1、3、4、5、8、9、10、11项需提供扫描件(扫描后分别放入word文件中,以相应“序号加材料名称”命名存放;(三)属扩权县辖区的企业需扩权县环保局出具给市环保局的备案文件(备案文件同时抄送省环保厅);(四)在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书(表)。
申请单位申明:
本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。
申请单位(盖章)
年月日
排污单位申请临时排污许可证需报送以下材料
序号
材料名称
要求
缺漏否
缺漏说明
1
企业申请核发文件(一个月内有效)
原件
2
排放污染物许可证申请表(两份)
原件
3
主要污染物排放总量指标的批复文件
复印件
4
建设项目环境影响评价批复文件
复印件
5
建设项目试生产批复文件
复印件
6
环评报告书(表)审批版
原件
7
企业组织机构代码证(主本、副本)
复印件
8
企业工商营业执照(主本、副本)
复印件
9
法人身份证、经办人身份证
复印件
10
扩权县环保局给市环保局的备案文件
原件
备注:
(一)
(一)排污单位需预先登录注册用户,按“办事指南”中相关要求填报资料和进行网上申报;
(二)第2、6项需同时提供电子版,第1、3、4、5、7、8、9、10项需提供扫描件(扫描后分别放入word文件中,以相应“序号加材料名称”命名存放;(三)属扩权县辖区的企业需扩权县环保局出具给市环保局的备案文件(备案文件同时抄送省环保厅);(四)在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书(表)。
申请单位申明:
本单位提交材料客观真实,并承担相应法律责任。
申请单位(盖章)
年月日
山西省排放污染物许可证
申请表
申请单位:
地 址:
联系人:
联系方式:
电子邮件:
山西环境爱惜厅制
一、申请单位大体情形
名称(公章)
行政区划代码
行业类别
行业代码
法人代表
联系电话
邮政编码
通信地址
市县(市、区)镇(街道、乡)路(村)号
生产设施地址
市县(市、区)镇(街道、乡)路(村)号
污染源统计代码
中心位置经度
□□□°□□′□□″
中心位置纬度
□□°□□′□□″
申请类型
1、首次申领□ 2、延续申领□
排污许可证类型
1、排污许可证□ 2、临时排污许可证□
排污种类
1、废水□;2、废气□;
项目类型
1、新建□;2、现有□;3、改扩建□
主要
产品产量
名称
设计产量
单位
上年实际产量
单位
能源消耗
(针对现有项目)
名称
上年实际消耗
单位
硫份(%)
一、申请单位大体情形(续)
原辅材料消耗
名称
上年实际消耗
单位
硫份(%)
用水情况
分类
数量
单位
年新鲜水用量
地下水
地表水
循环水
回用水量
循环使用率
%
年用水总量
生产用水
其他用水
总计
说明:
含硫原料应在备注处标注硫份,多个分厂时可另附页填报
二、要紧生产及排污设施列表
序号
生产线或项目名称
环评批复
投入生产时间
试生产批复
竣工环境保护验收
包含生产及排污设施列表
审批部门
文件号
审批部门
文件号
验收部门
文件号
设施名称
设计生产规模
单位
三、废水处置设施列表
废水处理设施编号
废水处理设施名称
设计处理能力
(吨/日)
实际处理(吨/日)
处理废水来源
(生产线或设施)
处理方法
处理主要污染物①
处理效率(%)
设计
实际
COD
氨氮
COD
氨氮
COD
氨氮
COD
氨氮
COD
氨氮
说明:
表中①列中处置要紧污染物可依照实际情形增删行或修改污染物名称。
四、废气处置设施列表
废气处理设施编号
废气处理设施名称
设计处理能力
(立方米/小时)
实际处理
(立方米/小时)
处理废气来源(生产设施名称)
处理方法
处理主要污染物①
处理效率(%)
设计
实际
说明:
表中①列中处置要紧污染物可依如实际情形增删行和填报污染物名称。
五、水体污染物排放表
水体污染物排放总表
数据来源
废水年排放总量
排放去向(受纳水体名称)
废水排放执行标准名称
排污口数量(个)
主要污染物排放总量(吨/年)
化学需氧量
氨氮
其它水污染物
环评影响评价文件①
原有排污许可证②
监测报告③
申请排放量
水体污染物排放分表
排污口编号
废水来源
污染物名称④
环评影响评价文件①
原有排污许可证②
监测报告③
申请排放量
有无在
线监测
是否联网
浓度
排放量
浓度
排放量
浓度
速率
排放量
1
废水排放量
化学需氧量
氨氮
2
废水排放量
化学需氧量
氨氮
说明:
一、废水排污口数量较多时可续页填报;二、废水排放浓度单位为毫克/升、排放量单位为吨/年、排放速度单位为千克/小时;3、表中①指环评阻碍评判文件中预测排放量和排放浓度(一样在工程分析章节);仅在办理排污许可证延续时填表中②项;表中③指依照监测报告结果计算的排放量;表中④污染物名称可依照实际情形增删污染物名称。
六、大气污染物排放表
大气污染物排放总表
数据来源
排放筒数量
SO2排放总量
NOX排放总量
烟尘排放总量
粉尘排放总量
其他气污染物
执行排放标准
环评影响评价文件①
原有排污许可证②
监测报告③
申请排放量
大气污染物排放分表
编号
生产设施名称
排放筒高度
年运行时间
污染物
名称④
治理工艺
环评影响评价文件①
原有排污许可证②
监测报告③
申请排放量
有无在线监测
是否联网
浓度
排放量
浓度
排放量
浓度
速率
排放量
1
SO2
NOX
烟尘
粉尘
其它
2
说明:
一、排污口数量较多时可续页填报;二、表中①指环评阻碍评判文件中预测排放量和排放浓度(一样在工程分析章节);办理排污许可证延续时填报②;
表中③指依照监测报告结果计算的排放量;3、废气排放浓度单位为毫克/标立方米、排放量单位为吨/年、排放速度单位为千克/小时、年运行时刻单位为小时;4、表中④污染物名称可依照实际情形增删污染物名称。
七、大气污染物排放分表(续)
大气污染物排放分表
编号
生产设施名称
排放筒高度
年运行时间
污染物
名称
治理工艺
环评影响评价文件①
原有排污许可证②
监测报告③
申请排放量
有无在线监测
是否联网
浓度
排放量
浓度
排放量
浓度
速率
排放量
3
SO2
NOX
烟尘
粉尘
其它
4
SO2
NOX
烟尘
5
SO2
NOX
烟尘
6
粉尘
说明:
一、排污口数量较多时可续页填报;二、表中①指环评阻碍评判文件中预测排放量和排放浓度(一样在工程分析章节);办理排污许可证延续时填报②;
表中③指依照监测报告结果计算的排放量。
3、废气排放浓度单位为毫克/标立方米、排放量单位为吨/年、排放速度单位为千克/小时、年运行时刻单位为小时;4、表中④污染物名称可依照实际情形增删污染物名称。
八、生产工艺流程简图及排污节点
简要描述
流
程
简
图
(标明排污节点与排污口或排放筒编号)
(此表可续)
九、废水处置工艺流程简图
简要描述
(要说明对应的污染源)
流
程
简
图
(此表可续,每一个独立排污设施均要填报)
十、废气处置工艺流程简图
简要描述
(要说明对应的污染源)
流
程
简
图
(此表可续,每一个独立排污设施均要填报)
十一、水平稳简图
简要描述
水平衡
简图
(此表可续,每一个独立排污设施均要填报)
十二、物料平稳简图
简要描述
物料平衡
简图
(此表可续,每一个独立排污设施均要填报)
十三、环保部门审核意见(环保部门填报)
县级环保部门意见
主要污染物排放许可量
SO2
NOX
烟尘
工业
粉尘
COD
氨氮
单位
吨/年
环境管理要求
结论
承办人:
(盖章)
年月日
十四、环保部门审核意见(环保部门填报)
市级环保部门意见
主要污染物排放许可量
SO2
NOX
烟尘
粉尘
COD
氨氮
单位
吨/年
环境管理要求
结论
承办人:
(盖章)
年月日