《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》要点.docx

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《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》要点

《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》要点

卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）是指发生于卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，是卒中后常见且可治疗的并发症之一，如未及时发现和治疗，将影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力。

大量研究发现，PSD与卒中的不良预后密切相关，不仅可以导致住院时间延长，神经功能恢复障碍，独立生活能力更加丧失，甚至可以导致死亡率升高。

早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义。

在我国，卒中患者的首诊以及后期治疗主要在神经内科，因此大多数PSD患者的诊断和治疗也是在神经内科完成的。

然而，目前多数神经科医生尚不能及时、正确识别和处理PSD，影响了卒中患者的神经功能恢复，使这部分患者的致残

率、病死率、复发率居高不下，甚至导致认知损害以及精神行为异常，严重降低患者的生活质量，造成病情迁延。

1卒中后抑郁的定义

PSD是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。

根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准。

中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神障碍”。

2卒中后抑郁的临床表现和特点

PSD的临床表现多种多样，一般分为核心症状和非核心症状。

PSD的核心症状：

①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦。

②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。

③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。

PSD的非核心症状：

①生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；③其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意力下降。

此外，PSD还具有如下临床特点：

①患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验，而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；②有些表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈；③由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；④PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状。

此外，由于不少PSD患者存在症状不典型或交流障碍，故诊疗过程中的“察言观色”尤为重要。

3卒中后抑郁的影像学改变及可能机制

3.1影像学改变

卒中后脑损害的病灶大小和数量与PSD的发生率和严重性相关。

丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累及相对单个病灶来说是更为重要的PSD预测因子。

3.2可能机制或学说

PSD发生机制尚不清楚，目前研究的可能机制和学说主要包括如下几种：

①遗传机制。

②生物学机制。

③社会心理学说。

④其他因素。

4卒中后抑郁对卒中预后的影响

卒中后患者回归社会的能力不仅与脑损害后神经功能缺陷、肢体残疾程度相关，也与患者抑郁状态和程度密切相关。

5卒中后抑郁的筛查、评估和临床诊断

应对所有卒中患者进行多时间点筛查PSD，除询问卒中的病史外，着重询问患者的心境、愉快感、自卑和自责、轻生观念、迟滞、激越、注意、记忆、睡眠、食欲、体重、乏力等内容。

5.1PSD的筛查

PSD可以发生在卒中急性期及康复期的任何阶段，常见于卒中后1年内，所有卒中后患者均应该考虑发生PSD的可能性。

在筛查过程中，还应对PSD的风险因素进行评估，包括卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等，若有2个及以上的风险因素则容易发生PSD。

由于目前国内卒中人群数量非常庞大，故对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者，如采用“90秒四问题提问法”（表1）或者患者健康问卷-9项（PHQ-9）量表。

若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性，或PHQ-9量表的前两项（①做什么事都没兴趣，没意思；②感到心情低落，抑郁，没希望）回答为阳性，则需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。

在实际临床工作中，临床医护人员也根据患者的具体情况和医生的经验，针对性地采用“90秒四问题提问法”进行询问。

5.2PSD量表评估

对于经以上筛查后阳性的卒中患者，需进一步进行抑郁量表的评估，以判断抑郁症状的严重程度，指导临床诊断和治疗。

抑郁症状评估量表分他评和自评，他评量表包括汉密尔顿抑郁评分量表（HDRS）、蒙哥马利抑郁评定量表（MADRS）等。

自评量表包括Zung抑郁自评量表（SDS）、Beck抑郁自评量表（BDI）等。

5.2.1专家推荐量表

5.2.1.1患者健康问卷-9项

5.2.1.2汉密尔顿抑郁评分量表

5.2.1.3Zung抑郁自评量表

5.2.2其他推荐量表

5.2.2.1蒙哥马利抑郁评定量表

5.2.2.2流行病学中心研究-抑郁量表（CES-D）

5.2.2.3Beck抑郁自评量表

5.2.2.4医院焦虑抑郁量表（HADS-D）

5.3PSD诊断

经典抑郁症的诊断必须以结构化的精神病学诊断工具（例如DMS-V或者ICD-10）作为诊断标准，但是针对PSD，目前尚无统一的特异性诊断标准。

推荐PSD诊断标准：

同时满足以下条件的患者，我们诊断为PSD：

A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上。

①经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）；

②对日常活动丧失兴趣，无愉快感；

③精力明显减退，无原因的持续疲乏感；

④精神运动性迟滞或激越；

⑤自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；

⑥缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降；

⑦反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为；

⑧失眠，或早醒，或睡眠过多；

⑨食欲不振，或体重明显减轻；

B.症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。

C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内。

D.排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）或其他躯体疾病引起的精神障碍（例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）。

E.排除其他重大生活事件引起精神障碍（例如离丧）。

备注：

如果A项中，患者出现了5个以上的症状，且持续时间超过2周，我们可考虑为重度PSD。

6卒中后抑郁的治疗

6.1PSD治疗总则

应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段，以期达到最佳的治疗效果。

在参照循证医学证据的同时，充分遵循个体化治疗的原则并考虑风险因素及患者（家属）意愿等，选择治疗手段及治疗药物。

应注意监控和评估治疗的依从性、疗效、不良反应及症状复发的可能性。

PSD患者如出现以下情况之一，建议请精神科医师会诊或转诊精神科治疗：

①重度PSD；②伴有自杀风险[自杀想法和（或）自杀行为]；③治疗效果不明显如复发性抑郁、难治性抑郁或抑郁症状迁延难治等；④伴有精神病性症状。

6.2PSD心理治疗

所有卒中患者都应获得个体化的心理支持、健康教育等。

6.3药物治疗原则

药物治疗以缓解症状、提高生活质量和预防复发为目标。

在个体化基础上，综合考虑风险因素（如癫痫、跌倒和谵妄）及药物的不良反应选择抗抑郁药物。

治疗过程中，应监控和评估药物治疗的依从性、疗效、不良反应、症状的变化等。

治疗剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4～1/2，缓慢增减；药物治疗要足量足疗程，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4～6个月以上，以预防复发。

药物正规治疗后4～6周抑郁症状无明显改善，考虑请精神科医师会诊。

6.4PSD药物治疗

6.4.1选择性5-羟色胺再吸收抑制剂为目前一线抗抑郁药，临床代表性的药物包括舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀。

6.4.25-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）代表药物有文拉法辛和度洛西汀。

6.4.3NE及特异性5-HT能抗抑郁剂代表药物为米氮平。

6.4.4三环类抗抑郁剂（TCAs）TCA药物以阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多塞平为代表药物。

6.4.5其他可用于PSD的药物黛力新是氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂。

6.4.6中药制剂抗抑郁的中药制剂代表药物有乌灵胶囊和舒肝解郁胶囊。

7卒中后抑郁伴发其他精神疾病的治疗

伴有严重焦虑的PSD患者，通常可联用NaSSA类抗抑郁药（如米氮平）或抗焦虑药物（如坦度螺酮）；伴有睡眠障碍的PSD患者，可适当增加镇静安眠药（如苯二氮类或佐匹克隆等非苯二氮类镇静安眠药）治疗；伴有严重精神病性症状的患者，可联用非典型抗精神病药物（如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平等）；伴有躯体化症状的患者，可酌情考虑对症治疗。

但临床医师应注意药物与药物间的相互作用。