二级医院评审科室准备资料及档案盒建立.docx

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二级医院评审科室准备资料及档案盒建立

二级医院评审科室准备资料及档案盒建立

临床（医技）科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》

1、科室简介

2、科室运行构架【附件8】

3、科室医疗人员基本情况【附件1】

4、科室获得的荣誉和奖励

5、工作计划（计划的制定:

要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）

6、工作总结（近三年）

7、人才培养计划【附件2】

二、《医疗人员执业档案》

1、执业医师档案登记表【附件7】

2、医疗人员资格证与执业证复印件

3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》

1、法律法规培训记录及考核表

2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表

4、职能部门的监管记录

5、持续改进记录

6、文件及制度

四、《临床病历讨论记录档案》

1、《术前讨论记录档案》

2、术前讨论记录表

3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记

录》

4、疑难危重病讨论记录表

5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记录档案》

7、死亡讨论记录表

8、职能部门的监管记录

9、科室的持续改进记录

10、文件及制度

五、《会诊记录档案》

1、本科医师外出会诊记录登记表

2、院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表B、会诊记录本3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同

时会诊

4、会诊登记表

5、会诊小结

6、职能部门的监管记录

7、科室的持续改进记录

8、文件及制度

六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措

施记录要求:

日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、

检查与评价记录及持续改进记录本”上）。

1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工2、质控小组的工作制度、职责

3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结

4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门的监管记录

6、科室的持续改进记录

7、文件及制度

七、《医疗技术准入管理记录》

1、科室的一、二、三类技术目录

2、职能部门的监管记录

3、科室的持续改进记录

4、二类以上技术准入申请书及批准文件

5、文件及制度

八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]1、上级下发的相关文件

2、各级医师处方授权表

3、各级医师手术授权表

4、职能部门的监管记录

5、科室的持续改进记录

九、《医疗技术及风险管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案

3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室的持续改进记录

十、《交接班管理档案》

1、上级下发的相关文件及制度

2、科室交班记录本

3、职能部门的监管记录

4、科室的持续改进记录

十一、《科研管理记录档案》

上级下发的相关文件及制度

1、可持续性的科研发展

2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队

4、年度有科研和人才培养计划5、各项在研项目中期评估表

6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估

7、科室人才培养记录

8、科室国内外主要学术或社会兼职记录

十二、举办继续医学教育学习班一览表1、近5年各级科研立项登记表

2、近5年获奖科研项目登记表

3、近5年发表医学论文登记表

4、科教科对科室的督察记录

5、科室的持续改进记录

十三、《药品管理记录档案》

1、上级下发的相关文件及制度

2、抗生素的管理记录

3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度

5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、?

类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位8、处方和医嘱点评制度执行表

9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、职能部门的监管记录（医务科）

13、科室的持续改进记录

十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。

1、上级下发的相关文件及制度

2、单病种质量控制实施小组成员及分工表

3、单病种质量控制的相关制度与工作流程

4、单病种相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次）5、职能部门的监管记录

6、科室的持续改进记录

7、上级下发的临床路径相关文件

8、临床路径小组成员及分工表

9、科室实施的临床路径病种及临床路径文本

10、进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

11、变异和退出原因分析记录【附件12】（一季度统计一次）12、临床路径相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次）13、临床路径患者的入组率和入组完成率?

50%

14、临床路径检测指标汇总表

15、职能部门的监管记录（医务科）

16、科室的持续改进记录

十五、《感染管理记录档案》（院感、医疗、护理部分）1、上级下发的相关文件及制度

2、医院院内感染的培训考核记录

3、医院制度手册

4、科室医院感染监控工作手册

5、消毒剂使用登记本

6、消毒物品及紫外线灯使用登记本

7、医院常规消毒登记本

8、医疗废物管理登记本

9、多重耐药菌管理资料

10、手卫生项目推进管理资料

11、围术期预防用药管理资料（手术科室）12、手术部位感染预防控制资料（手术科室）13、三个重点部位导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感

染预防控制管理资料14、《医院感染通讯》每季度一期

15、科室特色管理资料

16、职能部门的监管记录（院感科、医务科）17、科室的持续改进记录

十六、《“危急值”管理记录档案》

1、上级下发的相关文件及制度

2、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录3、科室常见的“危急值”危急值表（医务科）

4、科室“危急值”登记本

5、职能部门的监管记录（医务科）

6、科室的持续改进记录

十七、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1、上级下发的相关文件及制度

2、非计划再次手术患者登记表

3、非计划重返住院患者登记表

4、对每例非计划再次手术患者、非计划重返住院患者填写上报表及时上报医务科

5、科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

6、职能部门的监管记录（医务科）

7、科室的持续改进记录

十八、《医疗安全、不良事件记录档案》

1、上级下发的相关文件及制度

2、科室投诉管理

3、高风险患者分析

15项:

低收入阶层的患者、孤寡老人、在与医务人员接触中已有不满情绪者、预计手术等治疗效果不佳者、本人对治疗期望值过高者、对交代病情重表示难以理解者、有发证征兆或已发证院内感染者、病

情复杂各种信息表明可能产生纠纷者、住院预交金不足者、已产生医疗欠费者?

需要使用贵重自费药品或材料者、由于交通事故有可能推诿责任者、特殊身份的患者、高风险手术患者、有医疗纠纷倾向的患者

4、手术安全核查及风险评估三方核查（看现场）

5、职能部门的监管记录（医务科）

6、科室的持续改进记录

十九、《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（医务科）1、事件登记表:

名称、损害程度、处理结果、报告人2、事件记录:

A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施

二十、《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》3、事件登记表名称、损害程度、处理结果、报告人4、事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施

5、职能部门的监管记录（医务科）

6、科室的持续改进记录

二十一、《会议记录档案》

1、院周会记录本

2、科务会记录本

3、科室重大事件讨论记录本

4、职能部门的监管记录

5、科室的持续改进记录

二十二、《临床诊疗指南及操作规范档案》本土化指南和操作规范（医务科）

二十三、其他资料准备

1、职责、制度、核心制度（医务人员知晓情况）

2、病历准备:

20份归档病历、20份运行病历、包括（死亡、危重、输血、一类切口、超过30天、医疗纠纷、大额病历准备）3、告知义务（病人知情权）:

手术方案的告知、病情告知、诊疗计划告知、大夫、主任、主刀医生姓名的告知

样板科室:

神经内科、普外科1、评审准备过程中起模范带头作用

2、准备查房，病例讨论

基本要求

1、材料一式两份:

科室一份，医院一份，两者一样。

2、所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。

3、对所有新补的纸质材料统一使用A4纸,4号仿宋字体。

4、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处。

5、对照不同指标材料分别建档案盒，盒脊背打印对应指标的标题。

下面是赠送的团队管理名言学习,

不需要的朋友可以编辑删除!

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谢谢!

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1、沟通是管理的浓缩。

2、管理被人们称之为是一门综合艺术--“综合”是因为管理涉及基本原理、自我认知、智慧和领导力;“艺术”是因为管理是实践和应用。

3、管理得好的工厂,总是单调乏味,没有仸何激劢人心的事件发生。

4、管理工作中最重要的是:

人正确的事,而不是正确的做事。

5、管理就是沟通、沟通再沟通。

6、管理就是界定企业的使命,幵激励和组织人力资源去实现这个使命。

界定使命是企业家的仸务,而激励不组织人力资源是领导力的范畴,二者的结合就是管理。

7、管理是一种实践,其本质不在于“知”而在于“行”;其验证不在于逻辑,而在于成果;其唯一权威就是成就。

8、管理者的最基本能力:

有效沟通。

9、合作是一切团队繁荣的根本。

10、将合适的人请上车,不合适的人请下车。

11、领导不是某个人坐在马上指挥他的部队,而是通过别人的成功来获得自己的成功。

12、企业的成功靠团队,而不是靠个人。

13、企业管理过去是沟通,现在是沟通,未来还是沟通。

14、赏善而不罚恶,则乱。

罚恶而不赏善,亦乱。

15、赏识导致成功,抱怨导致失败。

16、世界上没有两个人是完全相同的,但是我们期待每个人工作时,都拥有许多相同的特质。

17、首先是管好自己,对自己言行的管理,对自己形象的管理,然后再去影响别人,用言行带劢别人。

18、首先要说的是,CEO要承担责仸,而不是“权力”。

你不能用工作所具有的权力来界

定工作,而只能用你对这项工作所产生的结果来界定。

CEO要对组织的使命和行劢以及价值观和结果负责。

19、团队精神是从生活和教育中不断地培养规范出来的。

研究发现,从小没有培养好团队精神,长大以后即使天天培训,效果幵不是很理想。

因为人的思想是从小造就的,小时候如果没有注意到,长大以后再重新培养团队精神其实是很困难的。

20、团队精神要从经理人自身做起,经理人更要带头遵守企业规定,让技术及素质较高的指导较差的,以团队的荣誉就是个人的骄傲启能启智,互利共生,互